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Bienvenidos

Introducción “que linda es la vida, caminando libremente, vamos conociendo otra gente, con manera diferente de pensar” bienvenidos: http://castroruben.com *temo_a_un_ser_sin_rival*

Estoy en este sitio para TODOS Un cordial saludo de bienvenida, en pocas palabras: Soy amante de la Paz en el mundo, quiero hacer un llamado a todos los gobiernos, para que traten de acabar con la miseria en que viven millones de seres humanos en todo el planeta tierra. Gracias por su visita, les deseo todo lo mejor.

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1_.PACIENCIA

LA PACIENCIA

Paciencia es una Virtud
Merriam Webster define la paciencia como mantener la constancia a pesar de la oposición, dificultad, o adversidad. Un atleta que es paciente vera un desafío desde el principio al final, a pesar de las dificultades encontradas en su viaje. La paciencia es más que una virtud, es un arma poderosa.
El famoso novelista Leo Tolstoy (quizás mas conocido por Guerra y Paz) resumió la importancia de la paciencia con la siguiente frase:
“Las dos armas mas poderosas son la paciencia y el tiempo.”
Y aunque sus palabras no fueron dirigidas al ejercicio, usted difícilmente hallará un mejor consejo. Sin paciencia y tiempo, no espere conseguir nada. Hasta un atleta que trabaja duro pero es impaciente fallará en alcanzar sus metas a largo plazo. Trabajar duro en cada sesión diaria no es suficiente si estas sesiones no se acumulan en un contexto global, significativo. He visto muchos atletas buenos vencidos por la impaciencia. Entrenan duro todos los días, pero no son lo suficientemente pacientes para ver metas a largo plazo. Su falta de paciencia les niega su trabajo duro y sus planes muy bien diseñados. Hasta el programa mas sofisticado no sirve de nada si el atleta no es paciente para progresar de a un paso por vez.
Plantar una Semilla
Alguna vez cosechó manzanas? Imagínese usted mismo recogiendo fruta fresca de un gran árbol. Usted ve la fruta, la toma, y la come. Nunca vio la semilla que generó el árbol. Solamente ve el resultado.
Si planta una semilla de manzano hoy, no espere comer manzanas frescas la semana siguiente. Debe ser paciente si quiere producir resultados que valgan la pena. Este concepto simple también se aplica al mundo del fitness y el deporte. No espere lograr nada significante en pocos días o semanas. Prepárese para un largo camino lleno de baches, obstáculos y dificultades.
Muchos grandes atletas se creen, falsamente, que son dotados genéticamente. Usted ve el resultado final y no puede imaginarse como el atleta progresó hasta un nivel tan impresionante. Lo que pocos logran darse cuenta, es que ese atleta no es nada más que paciente y diligente.
Por desgracia, la paciencia no vende bien, entonces es raro que usted oiga mencionarla. Mucho de la industria del fitness se enfoca solamente en ingresos. Si la verdad no vende, la verdad no se menciona. La gente quiere resultados rápidos en nuestro mundo actual de gratificación instantánea. Lo rápido se vende bien. Lo lento y constante no. La industria del fitness sabe lo que quiere el consumidor (resultados rápidos), y esta dispuesta a satisfacer estos requerimientos. Si algo lleva tiempo para lograrlo, puede estar seguro que no aparecerá en un comercial televisivo. La gente quiere resultados ayer, no mañana.
Puedo entender la obsesión con la gratificación instantánea. Si podemos hacer algo rápido, por que no hacerlo? En teoría, la idea tiene su merito, pero en la realidad simplemente no es verdad. La tecnología puede automatizarse, pero no el cuerpo humano. Los cambios positivos llevan tiempo.
La impaciencia es quizás la razón numero uno de por qué los atletas fallan en lograr su potencial. El atleta pone metas, trabaja en ello algunas semanas, no ve el progreso que esperaba, entonces abandona la idea y se mueve a otra meta. Este ciclo continúa una y otra vez. Luego de varios meses de idas y vueltas, atleta no es mejor que cuando empezó. No ha hecho nada sino saltar de un desafío a otro sin ningún resultado.
Otro escenario común ocurre cuando el atleta que se pone varias metas a la vez. Quizás sea diligente, pero no es suficientemente paciente para aplicar una estrategia lenta y constante. Quiere todo ahora y no esta interesado en esperar. Si alguna vez entró a foros de discusión en Internet habrá visto el siguiente mensaje:
“Quiero hacer dominadas con un brazo, jugar al básquet, hacer despegue con tres veces mi peso corporal, corre una milla en 5 minutos, caminar con las manos hacienda al vertical, y hacer 100 abdominales seguidos sin parar.”
Luego el atleta se pone a crear un plan simple de entrenamiento que le permita lograr todas esas metas. Luego de varios meses, el resultado es siempre el mismo. Ninguno.
Ha ido rápido a ninguna parte, con poco o nada de progreso en algunas de sus metas.
Quizás el mejor consejo para alguien que ha caminado en esos zapatos venga de Samuel Smiles:
“El camino mas corto para hacer varias cosas es hacer solo una por vez.”
No puedo hacer más que recalcar la importancia de esta simple afirmación. Si usted desea lograr varios objetivos, comience a trabajar de a uno por vez. Si decide hacer todo de golpe, no logrará nada. Puede servir como suplemento para su plan principal de entrenamiento.
Por ejemplo, suponga que usted desea lograr un rollout parado con la rueda abdominal.
Comience trabajando con la progresión requerida como adición a su programa regular de zona media (o fuerza). Trabajar hacia esta meta es una simple adición. No hay necesidad de cambiar todo su plan para acomodar una simple meta. Con un esfuerzo consistente, eventualmente conquistará el ejercicio. Marque el objetivo en su lista y prepárese para un nuevo desafío. Se sorprenderá de cuanto puede lograr con este enfoque lento y constante del entrenamiento.
Lesiones y Resultados Retardados
Lesiones y resultados retardados son dos parientes cercanos de la impaciencia. Una atleta impaciente busca atajos que no existen. A menudo muerde más de lo que puede masticar. Las dominadas a un brazo son un ejemplo perfecto. Si usted se apura con este ejercicio, puede garantizarse un dolor de codo. La adaptación lleva tiempo, particularmente cuando lidiamos con tendones y ligamentos. Este ejercicio no es para manejarlo en una o dos semanas solamente. Como mínimo espere varios meses, y no se sorprenda si le lleva más de un año. Sin paciencia, nunca logrará dominarlo. Quizás se distraiga debido al bajo ritmo de mejora, o se apura en el proceso y se ve forzado a abandonar debido al dolor. La única forma de lograr el desafío (cualquier desafío) es con una dosis igual de trabajo duro y paciencia.
Los resultados retrasados también se relacionan con la impaciencia. Este problema a menudo retrasa a atletas altamente motivados. Son muy ambiciosos y no creen en la calidad en vez de la cantidad. Mas trabajo es su solución para los problemas de objetivos. Por desgracia, la impaciencia sobrepasa a la ambición. A menudo los atletas de fuerza a menudo sufren de este problema. Los días de descanso y recuperación los consideran días perdidos. En la mente del impaciente, por que perder tiempo con descanso cuando podrían estar levantando en vez de eso? El impaciente no tiene tiempo para la recuperación y restauración. No es duro, entonces no puede hacer bien, no? Malll!!!
Si usted levanta pesas hoy, no espere mayores ganancias de fuerza cuando se despierte mañana. El tiempo y la paciencia son críticos para la reparación de tejidos y crecimiento. Los medios activos de recuperación y restauración no deben pasarse por alto. Nadie niega la importancia del trabajo duro, pero el trabajo duro solamente no es suficiente. Piense en usted levantando pesos máximos. Si intenta varias series sin descanso, no va a levantar nada cercano a su máximo! Se necesita un descanso adecuado entre series cuando se trabaja con cargas cercanas al máximo. Si usted es impaciente y se apura, su entrenamiento de fuerza sufrirá. La importancia del descanso también se aplica al plan de entrenamiento general. Si no se obtiene el descanso adecuado entre entrenamientos de fuerza máxima, puede garantizar la aparición de resultados retrasados…
No deber sorprender que el descanso sea una parte integral de la secuencia conjugada de un sistema de entrenamiento. El descanso permite al cuerpo supercompensar del entrenamiento pasado. Aprovechar el efecto retardado de la carga es la base del sistema.
Si nunca se invierte tiempo en restaurar el cuerpo, la supercompensacion nunca ocurrirá.
Por desgracia, los atletas impacientes a menudo subestiman la importancia de la restauración del cuerpo y la periodizacion cíclica de las cargas. (aumentos y disminuciones). Estos atletas a menudo hacen ganancias tempranas, luego se estancan, y son incapaces de trabajar constantemente durante todo el plan.
Su problema no se refiera a la ética de trabajo. Su impaciencia socava su intensidad.
La virtud de la paciencia mitiga en buena parte la tristeza generada, del mismo modo que la impaciencia añade sufrimiento al propio sufrimiento.

Dada la dimensión temporal del ser humano, es importante aprender a esperar pacientemente con confianza en el mañana. Una de las características de la desesperación es que aquel que la padece tiene una visión muy negativa de su futuro, sin embargo, el hombre paciente aprender a sobrellevar las dificultades del día a día porque tiene fe en su destino.

La paciencia se muestra en la acción, en la voz y en el corazón de aquel que aprender a aceptar la realidad tal y como es, sin oponerse a ella como hace el impaciente, que se genera a sí mismo gran cantidad de sufrimiento con su actitud.

En definitiva, el ser humano a través de la actitud interior que adopta ante las circunstancias externas puede alcanzar la felicidad más allá de las adversidades que sufre puesto que tanto el dolor como la alegría son ingredientes inevitables del camino vital.

La paciencia se muestra en la acción, en la voz y en el corazón de aquel que aprender a aceptar la realidad tal y como es, sin oponerse a ella como hace el impaciente, que se genera a sí mismo gran cantidad de sufrimiento con su actitud. En definitiva, el ser humano a través de la actitud interior que adopta ante las circunstancias externas puede alcanzar la felicidad más allá de las adversidades que sufre puesto que tanto el dolor como la alegría son ingredientes inevitables del camino vital.
Tal vez hayan oído este pequeño rezo: “¡Señor, dame paciencia, pero apresúrate por favor!” ¿Qué es la paciencia? Es una virtud que nos ayuda a soportar tranquilamente nuestras tribulaciones y preservar la serenidad en medio de los sufrimientos de la vida, todo por amor a Dios. La paciencia suaviza las penas y evita el enojo y las quejas excesivas. La paciencia es guardiana de todas las virtudes, pues hay obstáculos en cualquier obra buena, y solo pueden vencerse por la paciencia.
Los escritores espirituales no son los únicos que dan fe de la importancia de la paciencia. En una ocasión, un inglés preguntó a Guillermo Pitt qué cualidad era la más esencial par ser primer ministro. Uno había dicho, la elocuencia, otro el conocimiento, y aún otro el trabajo duro. “No — dijo Pitt — es la paciencia o el dominio de sí mismo” (In Pursuit of Perfection, Charles Hugo Doyle, p. 133).
No hay mayor prueba de la paciencia o el autocontrol que en nuestros sufrimientos diarios. El sufrimiento es común a todos, pero solo es meritorio si se acepta con las disposiciones correctas. El P. Baltazar Álvarez enumera las cinco causas del sufrimiento que ponen a prueba nuestra paciencia:
1) El asalto del tiempo: el frío extremo, el calor excesivo, las tormentas violentas, la sequía, la alta humedad, las inundaciones, los terremotos, etc. Tales pruebas muy a menudo fortalecen la fe al recordarnos del soberano dominio de Dios.
2) Las necesidades de nuestra débil naturaleza humana, como la fatiga, la enfermedad, el hambre, la sed, etc. Dios permite estas cosas para que hagamos penitencia por nuestros pecados e incrementemos nuestras virtudes. El mayor de estos sufrimientos es la pena causada por la muerte de un ser querido, dolor que puede durar toda la vida.
3) El dolor, la irritación y la frustración debidos a los conflictos personales con otros. Dios utiliza la debilidad de otros para poner a prueba y fortalecer nuestras virtudes.
4) Los insultos, el desdén, la oposición, las falsas acusaciones y los malentendidos, que frecuentemente causan angustia mental.
5) Los sufrimientos que uno encuentra en el servicio de Dios, como la aridez espiritual, los escrúpulos, las distracciones, las tentaciones y las persecucions del diablo.
En todos estos casos, el sabio valientemente acepta y carga su cruz porque lo lleva a la salvación eterna. No sólo eso, incluso puede producir una felicidad sobrenatural en esta vida: “Considérenlo una alegría, hermanos míos, cuando seáis probados, porque la prueba de su fe engendra la paciencia.” Los santos sí supieron cómo sufrir con paciencia. Valiente y alegremente cargaron sus cruces porque se dieron cuenta de que la cruz es el mejor don de Dios. Los santos supieron que la paciencia en las tribulaciones es el camino principal para la salvación.
Dios no escogió a un ángel para mediar entre los pecadores y Él. Sino que el Padre envió al Hijo a sufrir y morir para redimir a la humanidad. A diferencia de un ángel, quien podría tener compasión pero no empatía por nuestra condición, Jesucristo asumió nuestra naturaleza humana para compartir nuestras heridas y dolores. Nunca más podrá decirse que Dios no conoce lo que es el sufrimiento por experiencia personal. Santa Juana Francisca de Chantal explica cómo este ejemplo enfático de Nuestro Señor puede inspirarnos. Hablando de los que nos han ofendido, escribe ella: “¿Con quiénes conversó Jesús? Con un traidor, que lo vendió barato; con un ladrón, que lo insultó en sus últimos momentos; con pecadores y fariseos orgullosos. Y nosotros ¿mostraremos cuán poca caridad y paciencia tenemos a cada sombra de afrenta o contradicción?”
En ocasiones tomamos la salida fácil y nos rendimos. Pero es entonces cuando necesitamos abrir los ojos. Cuando una oveja se extravía del rebaño, el pastor manda su perro, no para devorarla, sino para traerla de vuelta. Así nuestro Padre Celestial, si alguna de sus ovejas se extravía y se va por la senda equivocada, manda sus perros de aflicción para darnos a entender cuáles son nuestros deberes para con Él. Sus perros son la pobreza, la enfermedad, la muerte, la guerra y la pérdida de los bienes materiales o de los amigos.
La paciencia se ejercita cuando resignamos nuestra voluntad a la de Dios y aceptamos nuestras cruces como venidas de la mano de Dios para nuestro bienestar. Nuestras cargas individuales, cualesquiera que sean, son dones de Dios y nos traerán bendiciones, esto es, si las aceptamos con fe y amor. Cuando pedimos ayuda de Dios, es probable que no nos quite la carga de nuestros hombros, más bien nos fortalece para soportar esa carga. La paciencia no excluye forzosamente el deseo de alivio del sufrimiento, pero sí excluye el murmurar de él. Necesitamos orar y ejercitar nuestra paciencia y coraje para soportarlo.
Es fácil pensar que nuestros problemas son mayores que los de otros. Con todo, una visita al hospital más cercano pronto disipará tal ilusión. A menos que seamos muy egocéntricos y ciegos espiritualmente, saldremos del hospital contando nuestras bendiciones y agradeciendo a Dios. En efecto, ninguno de nosotros tienen un monopolio de los problemas. Hay suficiente para todos. Siempre ha habido.
La visión mundana del sufrimiento es engañosa y peligrosa; es irracional e impía. El mundo da al sufrimiento la consideración que debería realmente darse al pecado, pues para él es el mal supremo, y debe combatirse a toda costa como gran enemigo de la humanidad y como algo en que no hay partícula de bien o alguna circunstancia mitigante. Esta visión lleva a enérgicos esfuerzos por abolir el sufrimiento, haciendo a la gente por ello menos capaz de soportarlo y frecuentemente causando que sus esfuerzos se desperdicien y se dirijan erradamente.
El mundo valora y busca la comodidad, el placer y el estatus. ¿Qué lugar tienen el dolor y la pobreza en un plan de vida como este? ¿Qué necesidad hay, para los fines del mundo, de las virtudes como la paciencia, la resignación, la humildad, la satisfacción, la fe? El mundo no quiere saber acerca del sufrimiento ni hacer previsiones para él.
La verdadera paciencia es una virtud difícil de practicar por causa de nuestro egoísmo y el miedo a la cruz. Es difícil preservar la paz de alma en tiempos de enfermedad, infortunio y estrés. La presión de tantos y onerosos deberes de nuestro estado de vida causan a menudo que seamos impacientes junto con la fatiga de la batalla.
La práctica continua de la paciencia producirá mayor amor por Cristo y por nuestro prójimo. Nos haremos más tolerantes de las faltas de los demás, más clementes y más prestos a ayudar a otros. Este comportamiento será meritorio de manera sobrenatural, pero, obviamente, solo si estamos unidos a Cristo y sacamos nuestras fuerzas de Él. Debemos hacer nuestras buenas obras para su honra y gloria, de lo contrario, todo esto es meramente natural y rápidamente se desvanecerá en lugar de fortalecerse.
Como sucede con cualquier virtud, la paciencia y la semejanza con Cristo se logra por grados. Primero, debemos tener un deseo genuino y serio de adquirir la paciencia, y este deseo debe activarse a través de la oración diaria. Segundo, debemos resolver no permitir que las pequeñas cruces y contradicciones destruyan nuestra paz de alma. Santa Teresa dijo: “Si soportamos las cosas ligeras pacientemente, adquiriremos valor y fuerza para soportar las cosas más pesadas.” Tercero, la meditación en la Pasión de Cristo incrementará nuestro amor a Dios y producirá en nosotros un deseo sincero de imitación: “Cristo ha sufrido por ti, dejándote un ejemplo, para que siguieras en sus pasos.” San Pablo nos dice que pensemos en Cristo “quien soportó tal oposición de pecadores para que no te canses ni pierdas valor.”
El gozo de servir a Dios mana de nuestros corazones y nos capacita, no importa cuán débiles y tímidos parezcamos ser, para cargar la cruz alegremente y hasta triunfalmente. Un excelente ejemplo de esto sucedió en París durante la Revolución francesa:
“Condenada a la guillotina, una comunidad de monjas fue forazada a pasar por las abominables calles barridas por la tormenta, donde reinaba el terror, para llegar al lugar de su condena.
“Las religiosas levantaron su voces serenas y cantaron el sublime himno Veni Creator Spiritus. Nunca antes — pensaron sus oyentes — se había cantado esa antífona de alabanza majestuosa tan divinamente: era como si el mismo canto del cielo hubiese descendido y mezcládose con la melodía. El canto celestial no terminó cuando subieron las escaleras del patíbulo y hubo comenzado la carnicería. Voz tras voz tuvo que abandonar el coro a medida que cada monja caía bajo la hoja de la guillotina; al final solo se oyó una voz sosteniendo la santa melodía, sin titubeo ni cadencia, aun cuando las sangrienta navaja cayera y sellara el testimonio del último mártir. La marcha de de los seguidores de Nuestro Señor continúa por patíbulos y sangre, acosados por sufrimientos penosos y agudas torturas; pero, desde el principio mismo, seremos sostenidos por las raciones de su dicha, y esperaremos felizmente su regalo prometido cuando llegue la noche y dejemos caer nuestras armas en el reino celestial.”
El Poder de la Paciencia
Como entrenador, a menudo enfatizo la importancia de un diseño inteligente de programa de entrenamiento.
Variables como la selección de ejercicios, intensidad, frecuencia y volumen deben monitorearse cuidadosamente. Sin embargo, reconocer la necesidad de repasar estas variables no es suficiente. Nosotros, como entrenadores siempre estamos buscando encontrar mejores maneras. Buscamos en todos los journals mensuales en busca de nuevo material para pasarles a nuestros atletas. No es raro pasarse varias horas cada semana leyendo nuevas investigaciones y releyendo las investigaciones. Esta sed de conocimiento debe extenderse, porque el conocimiento es un arma poderosa. Nunca critico a nadie que esta ansioso de aprender y mejorar. Aun así, cuando buscamos nuevos y mejores métodos para nuestros atletas, a menudo olvidamos compartir consejos que parecen obvios con ellos.
“Las cosas mas importantes para decir son aquellas que a menudo pienso que noson necesario decirlas – porque son demasiado obvias.”
Guiados por estas palabras, es imperativo comunicarles la importancia de la paciencia.
Todos oímos alguna vez que la paciencia es una virtud, pero en realidad muy pocos viven esas palabras. Entrenadores y mentores regularmente predican la importancia del trabajo duro, pero pocos comparten esa pasión cuando recalcan la importancia de la paciencia. Quizás la paciencia es un prerrequisito asumido, pero todos sabemos de las faltas de asumir conductas.

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2_.TOLERANCIA

LA TOLERANCIA
Respeto a las opiniones, ideas o actitudes de los demás, aunque no coincidan con las propias: la tolerancia es indispensable para la convivencia.

Capacidad que tiene un organismo para resistir y aceptar el aporte de determinadas sustancias.

Diferencia máxima entre el valor nominal y el valor real de la cualidad o la cantidad de una sustancia o de un material.

Disposición a admitir en los demás una manera de ser, obrar o pensar distinta de la propia,

Diferencia que se consiente en la calidad o cantidad de las cosas contratadas o convenidas.

Máximo error que se permite en las dimensiones de una pieza respecto de las establecidas.

Capacidad de un organismo para aceptar ciertas sustancias sin sufrir daño.

Qué Es La Tolerancia: Tolerar es permitir un mal que se puede evitar, con el fin de obtener un bien. (La palabra permitir a veces significa aprobar, pero aquí se utiliza en el sentido de no impedir).
Cualidades De La Tolerancia: La tolerancia requiere distinción entre el bien y el mal, entre verdad y error. El bien y la verdad no se toleran, sino que se aplauden. Sólo el mal y el error puede a veces tolerarse.
La tolerancia se aplica en la práctica; no en la teoría. En la teoría el mal no se aprueba. Sólo se permite en la práctica sin llamarlo bien. Aquí se puede incluir la conocida idea de caridad con las personas y firmeza ante el error.
Sólo hay tolerancia cuando el mal se puede evitar. Si el mal fuera ineludible, no se trataría de tolerancia sino de paciencia o capacidad de aguante. Es distinto soportar que tolerar.
La tolerancia forma parte de la prudencia. Se toma la decisión de permitir el mal con vistas a obtener un bien.

Diferencias De Tolerancias: La tolerancia es una actitud correcta que no se debe confundir con otros planteamientos.

Para el relativismo no hay verdades, y no se distingue entre el bien y el mal. La tolerancia es diferente pues el mal sigue siendo mal, y no bien, aunque se permita.
La comodidad a veces es motivo de permitir males. Pero aquí el mal se produce por debilidad o egoísmo. En cambio, en la tolerancia no se permite el mal por estos motivos sino buscando un bien real.
No es correcto hacer un mal para obtener un bien. Esto es diferente de la tolerancia donde el mal no lo hace uno mismo, sino que se permite que otros lo hagan.
La cooperación al mal de otros es diferente a la tolerancia. En la cooperación se contribuye al mal por hacer u omitir algo. En la tolerancia se contribuye al bien que en ese caso exige permitir un mal.
Excesos Y Defectos De Tolerancia: En cualquier virtud, y también en la tolerancia hay errores por exceso o por defecto. En el primer caso estaríamos en la blandura o permisivismo donde todo se admite. En el extremo opuesto se sitúa el rigorismo donde nada se permite.
Ejemplos De Tolerancia: La tolerancia entra en el campo de las decisiones prudenciales, de modo que los ejemplos pueden ser válidos o no según las circunstancias. A veces lo prudente es ejercitar la tolerancia, pero en el mismo caso con otra situación puede ser mejor atajar el mal. Veamos unos ejemplos.
En la familia a veces hay que tolerar errores y fallos de los hijos, pero en otras ocasiones hay que corregirlos. En ambos casos se busca el bien de los hijos que unas veces necesitan de fortaleza y otras de amabilidad. Ni el excesivo rigor, ni la excesiva blandura son buenas.
Otro ejemplo familiar: Una madre puede dejar a su hijo que tome unas cajas vacías sabiendo que se le caerán encima. No le dice nada para que vaya aprendiendo. En cambio, intervendrá inmediatamente si se trata de cajas pesadas o con objetos delicados. En un caso hay tolerancia, en el otro se ataja el mal.
En el ámbito deportivo se permite a unos aficionados que insulten al árbitro o al equipo rival. Pero no se tolera que les apedreen.
En el campo de la autoridad civil, suele haber tolerancia con algunos comportamientos juveniles (diversión, ruido, ligeros desperfectos, abandono de desperdicios…). Pero otras actitudes se deben atajar. Por ejemplo, las drogas o las locuras conduciendo vehículos.
Sin embargo, esas mismas acciones que se toleran en la calle probablemente no se deban permitir en casa ni en el colegio, donde precisamente se intenta educar a los jóvenes. Incluso el mismo hecho se puede corregir un día y tolerarlo otro si acaso el chico está más abatido o alterado. El mal sigue siendo mal, pero a veces la caridad reclama permitirlo. La tolerancia es prudencial.

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3_.NEUROLOGIA

NEUROLOGIA

LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)
Concepto
Síntomas de la Esclerosis múltiple
Enfermedades de la mielina
Formas de evolución de la Esclerosis múltiple
¿Cómo se diagnostica la Esclerosis múltiple?
Causas de la esclerosis múltiple
¿Sabía Ud. que…?
¿Cuáles son los síntomas más frecuentes?
Consejos para los afectados
Links

Concepto
Bajo el nombre de esclerosis múltiple, esclerosis en placas o poliesclerosis se conoce una enfermedad degenerativa del sistema nervioso caracterizada por la destrucción de la sustancia blanca que recubre los nervios, llamada mielina, la cual es sustituida por placas de tejido conjuntivo, de tipo cicatricial para entendernos.
Síntomas de la Esclerosis múltiple
Los síntomas de la EM son muy diversos, pues dependen de la zona de sistema nervioso donde la mielina se destruye y se sustituye por las inservibles placas. La mielina no es solamente un recubrimiento inactivo, sino que por ella transcurre la corriente nerviosa. Su destrucción da lugar a síntomas dependientes del “corte” de corriente provocado.
Enfermedades de la mielina
Las lesiones por destrucción de mielina se llaman, en general, desmielinizantes. La EM es la enfermedad desmielinizante por excelencia. Otro trastorno que cursa con desmielinización es el infarto cerebral, debido a embolias, a trastornos circulatorios en general. En personas hipertensas, sin el adecuado tratamiento, se pueden producir infartos múltiples de pequeño tamaño, siendo este un hallazgo frecuente en personas de más de 65 años con hipertensión no tratada. La EM, en cambio, es una enfermedad que suele iniciarse en las primeras décadas de la vida. Su frecuencia varía con la latitud. Así, por ejemplo, en Sudáfrica aparece en 3-10 personas de cada 100.000, mientras que en los países del norte de Europa llega hasta 50 casos por cada 100.000 personas.
Formas de evolución de la Esclerosis múltiple
La enfermedad evoluciona de cuatro formas distintas:
a. Brote – remisión: aparece un brote de la enfermedad (trastornos visuales, parálisis, incoordinación, vértigos…) seguidos de una remisión y de un periodo en que la enfermedad parece silenciosa. Aproximadamente el 35 % de los casos.
b. Progresiva: tras el primer brote, la enfermedad sigue un curso progresivo. Desarrollan esta forma un 20 % de los casos.
c. Brote – progresión: el curso progresivo se complica con la aparición de nuevos brotes. La sufren el 45% de los pacientes.
d. Benigna: brotes mínimos, con remisión casi total y sin progresión.
¿Cómo se diagnostica la Esclerosis Múltiple?
El diagnóstico debe ser hecho por el neurólogo. La forma de aparecer la enfermedad acostumbra a ser muy engañosa. Hay modos de inicio muy típicos: una neuritis óptica retrobulbar por ejemplo (cuadro clínico consistente en la pérdida de función del nervio óptico, con ceguera de instauración rápida y fondo de ojo completamente normal en la mitad de los casos). Pero otras formas de la enfermedad (unos vértigos, por ejemplo) resultan muy poco evidentes y requieren la presencia de un profesional muy acostumbrado a ver problemas de ese tipo. No es infrecuente que el diagnóstico se realice en el segundo brote o en los siguientes, cuando alguien se percata de la aparición de síntomas neurológicos correspondientes a diversos puntos del sistema nervioso central y que van apareciendo y remitiendo con el paso del tiempo.
La prueba diagnóstica más importante es la resonancia magnética (RM), un tipo especial de imagen diagnóstica obtenida con el paso de ondas magnéticas a través del cuerpo. De todas formas, ella sola no sirve para el diagnóstico de certeza, pues las imágenes de los infartos cerebrales que antes mencionábamos, u otras debidas a edema o inflamación pueden confundirse con las imágenes de desmielinización propias de la EM. De ahí la importancia del neurólogo experimentado para interpretar los signos clínicos y las imágenes de la RM.
También es determinante, para el diagnóstico de la esclerosis múltiple, la prueba de Potenciales Evocados Visuales (PEV) en aquellos casos que cursan con trastornos de la visión.
Causas de la Esclerosis múltiple
Las causas de la esclerosis múltiple no son claras. Factores genéticos, la presencia de antígenos concretos, ataque por virus, fallos de inmunodeficiencia ligada a los linfocitos T, y ataques de tipo autoinmunitario (el propio sistema inmunitario del paciente atacaría su mielina) han sido citados. Todas las opciones parecen tener visos de realidad, pero aún no sabemos el papel concreto de cada una de ellas. El tratamiento consiste en la combinación de diversos fármacos, cada uno de los cuales puede ayudar en un momento de la enfermedad. Así, los corticoides ayudan en la remisión del brote agudo, aunque no modifican el curso de la enfermedad. Los fármacos inmunosupresores conllevan amplios riesgos, tantos o más que las ventajas. En cambio el Interferon-beta parece la opción más relevante para los casos que evolucionan en forma brote-remisión y formas progresivas. Actualmente hay, en estudio, polipéptidos sintéticos o proteinas básicas de la mielina de extracción bovina, los cuales pueden ser también interesantes en el tratamiento de la enfermedad.
¿Sabía Ud que…?
• Las personas con mayor riesgo de presentar EM son personas entre 20 y 45 años, descendientes de europeos nórdicos, que han pasado su infancia en latitudes templadas y que tienen algún pariente de primer grado que ha padecido esclerosis múltiple.
• El factor genético de la enfermedad se explicaría por el riesgo de padecerla hasta el 3% de los familiares cercanos (frente al 50 por 100.000 en los países con mayor incidencia). En gemélos idénticos la concordancia llega al 26 %.
• No queda clara la presencia de virus como factores causales de la enfermedad. Podría tratarse de virus similares al del SIDA, pero también se ha citado al virus del Herpes Simple. Una moderna hipótesis sugiere la presencia de priones, partículas más pequeñas que los virus y que, por ejemplo, provocan el “mal de las vacas locas” o enfermedad de Jakob-Creutzfeld.
• Las mujeres con EM pueden sufrir rebrotes el periodo post-parto, si bien, a largo plazo, estos rebrotes no empeoran el pronóstico de la enfermedad al compararlo con el de mujeres que no han tenido hijos.
Los síntomas más frecuentes:
• Síntomas neurológicos que afectan a la sensibilidad, al movimiento, a la coordinación o a los órganos de los sentidos, presentados en forma repetida, con tendencia a remitir espontáneamente y a cursar con gravedad aumentada a cada nueva aparición.
• Neuritis óptica o retrobulbar: ceguera total o parcial en uno o dos ojos, de varias horas de rápida evolución. Un 25% de casos se inician de esta forma..
• Dificultades para andar, visión doble, vértigo, dificultades para orinar, son los síntomas que siguen en frecuencia a la neuritis óptica como forma de inicio de una EM.
• Manifestaciones neurológicas claras: hemiplejía, parálisis, ataques tipo epilepsia, son formas menos frecuentes de presentación inicial.
Consejos para los afectados
• Pocos pacientes requieren tanto apoyo y consejos como los de EM. Es imprescindible una acción social solidaria (por ejemplo la campaña “Mójate por la esclerosis”) que aporte los medios necesarios para el tratamiento paliativo.
• El paciente debe evitar el sobrepeso, el tabaco y el alcohol.
• Debe prevenirse el calor: están descritos empeoramientos agudos, por ejemplo de la visión, tras una exposición a temperaturas elevadas.
• La terapia ocupacional parece estar mucho más indicada que la física.
• Es importante el consejo genético, para lo cual deben hacerse exámenes especiales que descarten una forma familiar de la EM.
• Las personas con EM tienden a sufrir depresiones, las cuales requieren el pertinente abordaje psiquiátrico. El empleo de según que medicamentos en la EM (por ejemplo, el metotrexate) incrementa el riesgo de suicidio. El interferon, por su parte, aún siendo el tratamiento más exitoso en el momento actual, también puede acentuar el riesgo de depresión en quien lo toma.

PARKINSON

CUANDO LAS MANOS TIEMBLAN
El cuadro clínico constituido por lentitud de movimientos (bradicinesia), junto con temblor de reposo y aumento del tono muscular (rigidez) fue descrito por vez primera en 1817 por un médico británico, Sir James Parkinson. El nombre de Enfermedad de Parkinson (EP) se usa para definir el síndrome descrito, cuando no se detectan para el mismo unas causas concretas. El nombre de Síndrome Parkinsoniano se emplea para describir el conjunto de signos y síntomas (esto es lo que significa síndrome) caracterizados por rigidez, temblor y torpeza motriz, cuando éste se debe a otras causas neurológicas.
Así por ejemplo hablaremos de Síndrome Parkinsoniano en una persona que tiene el temblor y la rigidez a causa de una Enfermedad de Azheimer, o en otra persona, la cual ha tomado medicamentos que producen estos síntomas como efectos secundarios. Reservaremos el nombre de Enfermedad de Parkinson para aquellos casos en que, en ausencia de otra enfermedad o causa, aparecen los síntomas referidos sobre movimiento, temblor y rigidez.
La importancia de diagnosticar uno u otro proceso recae en el distinto pronóstico. Lógicamente, el Síndrome Parkinsoniano ligado a otras enfermedades neurológicas tendrá el pronóstico correspondiente a la dolencia causal.
La Enfermedad de Parkinson genuina responde positivamente al tratamiento con un medicamento, llamado L-DOPA, el cual es el precursor de un neurotransmisor cerebral, la dopamina. Dicho neurotransmisor se encuentra alterado en la Enfermedad de Parkinzon. Pero otros cuadros de síndrome Parkinsoniano, por ejemplo el debido a la llamada Parálisis Supranuclear progresiva, no responden al tratamiento con L-DOPA. Otro ejemplo de Síndrome Parkinsoniano sería el debido a enfermedad vascular cerebral, el cual debe ser tratado, de forma prioritaria, como cualquier enfermedad vascular, previniendo las microembolias que dan lugar a los síntomas propios de los infartos cerebrales repetidos.
Las características propias de la Enfermedad de Parkinson son las siguientes:
a. Pobreza de movimientos, torpeza, lentitud. Los primeros síntomas suelen ser de este tipo: disminución de los movimientos faciales con poca expresividad, reducción del parpadeo espontáneo y del braceo durante la marcha, enlentecimiento al vestirse o asearse, pérdida de habilidad y destreza, trastornos de la escritura que se hace lenta y de trazos pequeños, dificultad para la masticación y la deglución. Disminución del tono de voz. Pérdida de la entonación al hablar. La marcha se hace más lenta con dificultades para los giros. En algunos casos, aceleración irrefrenable al andar, con dificultad para pararse.
b. Temblor, que al principio se interpreta como de nerviosismo. Suele ser temblor de reposo que, en las primeras fases, disminuye cuando se inicia un movimiento. Afecta a los brazos, y más tarde a las piernas.
c. Rigidez, aumento del tono muscular. Normalmente el paciente no lo valora, pero el médico lo descubre con facilidad cuando intenta mover pasivamente sus extremidades.
d. Otros síntomas: depresión, llanto, insomnio, pérdida de apetito, desorientación, trastornos de la memoria y de la concentración, aumento de la secreción sebácea de la piel de la frente y de la cara, trastornos de la micción, dificultad para tragar.
El tratamiento de la Enfermedad de Parkinson tiene una base extremadamente racional. La degeneración de un grupo de neuronas situadas en una zona del cerebro llamada “sustancia negra” da lugar a la enfermedad. La degeneración se aprecia por la reducción, en más de un 80 %, del neurotransmisor que dichas neuronas emplean para comunicarse: la dopamina. El tratamiento consiste en aumentar la producción de dopamina, y para ello se administran al paciente tres tipos de sustancias: 1) La L-dopa, precursor de la dopamina, 2) Los inhibidores de la decarboxilasa, el enzima que aceleraría excesivamente el proceso, y 3) Los favorecedores de la transmisión de la dopamina: bromocriptina, lisuride y pergolide.
Otros fármacos que se aconsejan como complementarios son la selegilina y los agentes antioxidantes, como la vitamina C y la vitamina E. Todos ellos parecen actuar retrasando el curso de la enfermedad.
La L-dopa es el fármaco más importante en el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson, pero no está exenta de complicaciones. Aproximadamente la mitad de los usuarios, a los 3 – 5 años de tomar L-dopa, presentan fluctuaciones en la movilidad, pérdida progresiva de respuesta al fármaco, movimientos anormales y trastornos del psiquismo. Las fluctuaciones de la movilidad ocasionan los llamados periodos on-off, de buena y mala movilidad en forma alternante. A veces el “off” se produce al cabo de 2-3 horas de la toma, lo que incita a menudear las administraciones. Ello es una mala técnica: lo adecuado no es aumentar la frecuencia de las tomas (pues cada toma provoca un nuevo periodo “off”) sino manejar formas de absorción retardada y combinar los fármacos favorecedores antes comentados (lisuride, pergolide, bromocriptina).

¿Sabía Ud que…?
• Parkinson describió la enfermedad que lleva su nombre como “Parálisis Agitante”, indicando los síntomas más relevantes: disminución del movimiento (parálisis) y “agitación” (temblor).
• La Enfermedad de Parkinson aparece entre los 40 y los 70 años de edad, con una mayor incidencia en la década de los 60 años.
• Alrededor el 1 % de personas mayores de 50 años presentan síntomas de la enfermedad.
• Existe un “Temblor Familiar Benigno”, de evolución muy lenta y presentación frecuente en miembros de una misma familia. No es estrictamente un temblor de reposo, sino de actitud. Algunos autores creen que es una forma benigna de la Enfermedad de Parkinson, pero el tratamiento es radicalmente distinto. Si no es muy molesto, lo mejor es dejarlo sin tratamiento. Un rasgo conocido de ese temblor es su desaparición con pequeñas dosis de alcohol (lo cual es peligroso). Los fármacos bloqueadores de la adrenalina, que también se emplean en el tratamiento de la hipertensión y de la angina de pecho, son la mejor alternativa.

Síntomas iniciales de la enfermedad
• Torpeza motora en extremidades superiores: enhebrar una aguja, abrochar botones, escribir…
• Temblor de reposo, con la mano sobre el regazo por ejemplo, que aumenta con el nerviosismo.
• Lentitud de movimientos, pérdida de agilidad.
• Disminución de la mímica facial y del braceo al andar.
• Rigidez muscular.

Tipos de temblor
• Temblor fisiológico: leve oscilación de las extremidades a un ritmo de 8-12 ciclos por segundo. Probablemente debido al pulso cardiaco y a la cantidad de adrenalina presente en la sangre. Aumenta con el estrés. Se exacerba por algunas sustancias: cafeína, teofilina, etc.
• Temblor benigno familiar, anteriormente comentado.
• Temblor de reposo: típico de la Enfermedad de Parkinson y del Síndrome Parkinsoniano.
• Temblor rúbrico. Su nombre deriva del llamado “núcleo rojo” (rubrum, en latín) cerebral, cuya destrucción por infarto o degeneración por esclerosis múltiple da lugar a un temblor típico, de 4 ciclos por segundo y que se acentúa con el movimiento.
• Temblor cerebeloso. Debido a alteraciones del cerebelo (esclerosis múltiple, tumores, etc.) Es un temblor de movimiento, que se acentúa en la terminación de la actividad.
• Temblor ortostático: Aparece en tronco y piernas mientras el sujeto está de pie. Es una variante del temblor benigno familiar, que mejora más con clonazepan que con bloqueadores de la adrenalina.

Tratamientos alternativos a los fármacos
• Neurocirugía: consiste en seccionar el “núcleo pálido” cerebral, una estructura que está hiperactiva en la enfermedad de Parkinson. Sus principales valedores son Delong y Bakey, de Atlanta. Al parecer solamente se producen efectos indeseables en un 1 % de casos. De todas formas solamente está indicada en adultos de menos de 65 años, con importantes fluctuaciones en la enfermedad y que no responden a ningún fármaco.
• Trasplantes. Tuvieron su momento de gloria cuando fueron aplicados en algunos personajes famosos (Cassius Clay / Mohamed Alí, por ejemplo). Desgraciadamente la implantación de células productoras de dopamina en el cerebro humano plantea abundantes complicaciones inmunológicas y éticas: las únicas células válidas deberían conseguirse de fetos humanos.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)

Introducción
Concepto de ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Primeros síntomas de ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Exploraciones complementarias en ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Frecuencia de la ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Genética de la ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Nuevos medicamentos y tratamientos en la ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Diagnóstico diferencial de la ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Pronóstico de la ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Teorías para la ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Tratamientos para la ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
Links recomendados

Introducción a la ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
De vez en cuando se producen campañas cívicas llamando la atención acerca de algún problema sanitario con especiales connotaciones sociales: parálisis cerebral, lepra, SIDA, donaciones de ojos, donaciones de sangre, etc. Algunas de estas campañas inciden sobre problemas sanitarios menos conocidos, como en el caso de “Mójate por la Esclerosis” acerca de la esclerosis múltiple. En 1997 se realizó una Maratón en TV3, como campaña de sensibilización común para tres enfermedades degenerativas: la enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Múltiple y la Esclerosis Lateral Amiotrófica.
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad bastante desconocida, a pesar de que la imagen de un ilustre enfermo, Stephen Hawking, ha dado la vuelta al mundo y ha estado en los primeros planos de la actualidad desde que, en 1973, desarrollara su teoría acerca de los agujeros negros del espacio. Hawking, en su silla de ruedas, con sus dramáticas contorsiones en cara y extremidades (fruto de la esclerosis lateral amiotrófica) es un caso notable de una potente voluntad de vivir y de trabajar a pesar de las limitaciones impuestas por la dolencia.

Concepto de ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica)
La ELA es una enfermedad neuromuscular, de origen desconocido, en la que falla una parte concreta del sistema nervioso: las neuronas que dan la información a los músculos para que estos se muevan. El defecto concreto aparece en la neurona motora, y a nivel del asta anterior de la médula espinal.
Primeros síntomas de la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Los primeros síntomas de la ELA suelen ser los siguientes:
• pérdida progresiva de fuerza en extremidades superiores, que se aprecia en actividades normales, como levantar un peso o abrir y cerrar un grifo.
• disminución de tamaño de la masa muscular en brazos y manos,
• trastornos del habla: voz gangosa, dificultades para mover la lengua) son debidos a la pérdida de fuerza en los músculos de la laringe y la lengua.

Exploraciones complementarias en la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
La primera exploración que debe hacerse es el electromiograma (EMG). Es una prueba que permite medir la conducción de la corriente nerviosa y que ofrece unos resultados extremadamente típicos en la ELA, distintos de cualquier otra enfermedad neuromuscular. Es muy frecuente que, al efectuar el EMG, hallemos lesiones en nervios aparentemente sanos, correspondientes a músculos que parecen normales pero que, en realidad, ya están empezando a ser afectados.
Frecuencia de la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
La frecuencia de la enfermedad está en 3-6 personas por cada 100.000 habitantes. Afecta a personas adultas. La edad media de comienzo es hacia los 50 años, si bien hay casos de afectación juvenil (Stephen Hawking sería uno de ellos). El curso de la enfermedad suele ser desfavorable, aunque un 10-20 % de los casos evolucionan lentamente, de forma “benigna”. Para entender el alcance de este concepto, recurramos nuevamente al ejemplo de Hawking: padece una forma “benigna” de la enfermedad.
Genética de la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Aproximadamente el 10 % de los casos de ELA son de presentación familiar. De ahí la importancia de ciertos estudios genéticos y bioquímicos que permiten demostrar la existencia de este factor hereditario y ayudar en el consejo genético.
Nuevos medicamentos y tratamientos en la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
En estos momentos se encuentran en fase de ensayo algunos tratamientos con factores neurotróficos, sustancias que ayudan a rescatar las neuronas a punto de sucumbir. El factor trófico ciliar y, sobre todo, el factor nervioso derivado del cerebro (BDNF) plantean buenas expectativas de cara a un futuro no lejano. Un dato curioso que nos habla de la creatividad de los investigadores es el desarrollo de animales transgénicos, es decir, con mutaciones genéticas controladas. En ellos se ha implantado un gen humano presente en las formas familiares de la ELA. Los nuevos animales que nacen a partir de ellos son ratones de laboratorio con una especial estructura neuroquímica que permite estudiar las alteraciones tóxicas sobre las neuronas. Se experimenta sobre el “envenenamiento” de las neuronas por acción de unos enzimas alterados, cuya orden de producción está dictada por los genes. Ello permitirá el estudio precoz y detallado de los procesos bioquímicos perturbados en la ELA. Un dato: los animales enferman a los 4 meses de vida y en un mes más desarrollan todos los síntomas de la enfermedad. De esta forma es posible efectuar los estudios en plazo de 4-6 meses, en lugar de esperar a reunir pacientes voluntarios que deberían ser tratados con los productos nuevos durante 2 ó 3 años. En este sentido, los animales transgénicos son un avance comparable a lo que fue el estudio in vitro de los poliovirus para el descubrimiento de la vacuna antipoliomielítica.
Diagnóstico diferencial de la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
(otras enfermedades con síntomas parecidos)
• Una artosis cervical grave, que afecte a la médula espinal, puede dar síntomas confusos que pueden hacer pensar en una ELA: pérdida de fuerza y rigidez en extremidades inferiores junto a atrofia muscular en manos. El electromiograma (EMG), así como la Tomografía computerizada cervical (con frecuencia denominada “scaner”) aclaran el diagnóstico.
• Las polineuropatías, en diabetes y alcoholismo, pueden dar síntomas similares. El EMG y el estudio del líquido céfalorraquideo permiten diagnosticar con certeza la causa de los síntomas.
• Ciertas intoxicaciones, por plomo, aluminio, mercurio o manganeso, entre otros, pueden dar lugar a síntomas semejantes. Deben estudiarse en los casos poco claros.
• Existe una polineuropatía, y solamente una, en que aparecen síntomas propios de la ELA, a saber: fallos de neuronas motoras, atrofias y fasciculaciones. El EMG permite el diagnóstico. Un detalle: esta neuropatía es de tipo autoinmune y reversible con un bloqueador inmunitario: la ciclofosfamida.
• Hay una zona del Pacífico, en la isla de Guam y la región de Kii en Japón, donde la ELA es una enfermedad común, con tendencia a asociarse a la enfermedad de Parkinson y a la enfermedad de Alzheimer, lo que indicaría una causa o concausa común para los tres procesos degenerativos.
PRONÓSTICO de la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
• El pronóstico es peor en las formas que cursan rápidamente con problemas de la respiración y/o de la deglución, también es peor en las formas familiares y en las que empiezan en edades avanzadas.
• El sexo no influye en el pronóstico.
• Las formas de aparición precoz tienen una mayor esperanza de vida.
Teorías para la la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
• Un 10-20 % de casos están ligados a factores genéticos: un gen que parece ligado al cromosoma 21, y que contendría información errónea acerca de la acción del enzima Superóxido-dismutasa. Se han probado preparaciones de este enzima para tratar los casos de ELA, pero aún no existen suficientes evidencias para permitir su uso en seres humanos.
• Algunos autores creen que los casos de ELA no familiar (80 – 90 %) son de origen autoinmune. Se han hallado anticuerpos específicos para receptores neuronales, así como linfocitos T activados en la mayoría de enfermos de ELA. No existen evidencias suficientes que permitan dilucidar si estos hallazgos poseen importancia causal, o son coexistencias dependientes de algún proceso previo.
• La excesiva entrada de calcio en las neuronas es la vía final de la muerte neuronal. Un neurotransmisor, el glutamato, parece acelerar esta vía de destrucción. De ahí los ensayos con inhibidores de la entrada del calcio (nimodipino, nicardipina), o con antagonistas del receptor del glutamato (riluzol).
Tratamientos
No existen tratamientos exitosos para la ELA. Es una enfermedad muy angustiante, tanto para el enfermo como para su familia. Todos ellos van a necesitar consejo y apoyo. Es frecuente la incidencia de trastornos depresivos, los cuales deben ser tratados. Es factible el empleo de medicamentos paliativos, los cuales disminuyen la rigidez y los calambres musculares. En las fases de la enfermedad en que se ven afectados los músculos de la respiración, hay que plantear la posibilidad de emplear aparatos para la asistencia respiratoria (el llamado pulmón de acero). Si aparecen problemas para deglutir alimentos, es menester emplear alimentos triturados, o incluso sustentar a través de una sonda.
• Un tratamiento habitual consiste en administrar sustancias desintoxicantes o antivíricas: amantadina, penicilamina, etc. No han demostrado una eficacia generalizada.
• En fase de estudio están los antagonistas del receptor de glutamato (riluzol), así como los protectores de un enzima, la superóxido-dismutasa, la cual destoxifica algunos radicales libres tóxicos fruto del metabolismo normal. Las personas que no tuvieran capacidad para destoxificar estos radicales libres (superóxidos) recibirían en sus neuronas el ataque oxidante que provocaría la destrucción celular.
• Una vía en estudio, que todavía parece de ciencia ficción, consistiría en modificar el gen con información errónea acarca del papel del enzima superóxido-dismutasa. No es irracional pensar que tales vías de trabajo darán frutos prácticos en unos veinte años.
• Los tratamientos sintomáticos van encaminados a paliar los sufrimientos de los enfermos, aunque no modifiquen el curso de la enfermedad. Por ejemplo: los fármacos que reducen la rigidez (espasticidad) de los músculos, como el baclofeno. En pacientes con espasticidad muscular crónica se pueden implantar en el cuerpo bombas de baclofeno, las cuales introducen el fármaco en la sangre de forma regular. Es algo que se hace, con frecuencia, en pacientes tetrapléjicos (por accidente de sección medular, por ejemplo).

ASFIXIA
Llamamos asfixia a cualquier situación en que el aire no entra en los pulmones. Como consecuencia, la sangre se queda sin oxígeno. Esta situación da lugar a la muerte si se mantiene más de cuatro minutos, en la mayor parte de las personas. Algunos deportistas muy entrenados, submarinistas por ejemplo, pueden aguantar tiempos mayores sin respirar.
Las causas de la asfixia son variadas. Entre ellas se encuentran el ahogamiento en agua, la aspiración de gases tóxicos, las sobredosis de drogas, accidentes por electrocución, obstrucción de las vías respiratorias por cuerpos extraños, y los casos de homicidio por sofocación (con un cojín, por ejemplo) o por estrangulamiento.
La consecuencia más inmediata, y más temible, de la asfixia, es el daño cerebral que se produce cuando no llega oxígeno al cerebro. Cuando nos hallamos ante una persona que ha sufrido cualquier tipo de asfixia, es importante reanimarla lo antes posible, con alguna técnica de respiración artificial.
La manera más ventajosa de realizar la respiración artificial, es la del boca a boca. En ella, se sopla aire directamente en la boca de la víctima, para llenarle los pulmones. El cuello debe estar flexionado hacia atrás, para evitar que la lengua tape la entrada de la laringe. Para soplar el aire en la boca, deben taparse las fosas nasales de la víctima. En niños puede insuflarse el aire al mismo tiempo en nariz y boca. Se debe llenar el tórax de la víctima, retirando después la boca y comprobando que el aire se expulsa. La frecuencia del proceso debe ir de unas 12 a 20 veces por minuto. Una vez iniciada, la respiración artificial no debe suspenderse hasta que el enfermo empiece a respirar por sí solo, o bien si un médico atiende al paciente. Cuando empieza a respirar no debemos descuidarnos, pues la respiración puede alterarse de nuevo
En el caso de que el aire no entre en el tórax de la víctima, se debe comprobar que las vías respiratorias no estén obturadas. A veces, la inclinación de la cabeza no es suficiente. También puede ser que los bronquios estén obstruidos, lo que se puede corregir colocando a la víctima de lado y golpeando entre los omoplatos.
También es posible que haya una obstrucción por algún cuerpo extraño. Las obstrucciones más frecuentes se producen al tragar un pedazo grande de La respiración artificial no debe suspenderse hasta que el paciente respire por sí solo. Cuando esto se logra, debe seguirse comprobando que sigue respirando bien hasta que se le puede llevar ante un médico.
comida, que “va por mal sitio”. El atragantamiento con trozos de carne puede provocar asfixias graves. En estos casos es menester efectuar la llamada “maniobra de Heimlich, o “abrazo del oso”. Fue inventada por el médico estadounidense Henry Jay Heimlich, y consiste en la aplicación súbita de una presión sobre el abdomen de la víctima. El aumento de presión abdominal comprime el músculo diafragma y éste a los pulmones. Es como si apretáramos un globo para deshincharlo más rápido. Los pulmones expulsan aire a alta velocidad y, al mismo tiempo, el cuerpo extraño.
La maniobra se realiza situándose tras el paciente, rodeando su cintura con los brazos y situando las manos entre el ombligo y el borde inferior de las costillas, y presionando de forma fuerte hacia atrás y arriba.

Importancia de la asfixia
Si el oxígeno falta en el cerebro más de 4-6 minutos, es un tiempo suficiente para producir lesiones irreversibles; si la falta de oxígeno persiste durante más tiempo, se produce, por lo general, la muerte.
Algunas personas que han permanecido sumergidas en agua muy fría durante tiempos más largos, de 15 a 30 minutos, han podido ser reanimadas. Ello es debido al llamado “reflejo de buceo” que provoca una reducción de la necesidad orgánica de oxígeno, así como un cierre de las vías respiratorias que impide la entrada de agua a los pulmones.
La respiración artificial debe iniciarse lo antes posible, pues son importantes las lesiones que produce la falta de oxígeno, aún en poco tiempo. El método de respiración boca a es mejor que cualquier otra técnica. Es el método recomendado por la Cruz Roja y otras organizaciones de primeros auxilios.
El masaje cardíaco
La reanimación cardiopulmonar el masaje cardíaco requiere un entrenamiento previo. Se realiza a pacientes que, además de la parada respiratoria tienen parada cardiaca. Se trata de reanimar la función respiratoria realizando la respiración artificial, y la función cardiaca realizando un masaje cardiaco en la zona torácica. Debe ser efectuada por personas con algún curso de rehabilitación, y mejor entre dos de ellas: una para la respiración artificial, otra para el masaje cardíaco.

Respiradores
Existen aparatos mecánicos que permiten mantener la respiración de forma artificial. Algunos son portátiles, como los que utiliza la policía o el cuerpo de bomberos. Los aparatos denominados respiradores artificiales se utilizan para mantener la oxigenación de la sangre en las intervenciones a corazón abierto. Los pacientes con trastornos respiratorios graves pueden necesitar un ventilador mecánico: introduce el aire con cierta presión en los pulmones a través de un tubo que comunica la vía aérea con la nariz, la boca o incluso una abertura en la tráquea. Los pacientes en coma cuya respiración es dependiente del respirador durante más de 30 días pueden no recobrar la respiración espontánea. En el conocido y debatido caso de Karen Anne Quinlan, en 1976, el tribunal supremo de Nueva Jersey, en Estados Unidos falló que se pudiera desconectar el respirador mecánico bajo ciertas circunstancias de modo que el paciente en coma pueda morir con dignidad. La paciente recobró la respiración y vivió; sin embargo se estableció un precedente para la desconexión de aparatos de soporte respiratorio cuando no se registre ninguna actividad eléctrica en la corteza cerebral.

MAL DE ALTURA

El mal de las montañas
Cuando una persona asciende a una gran altura de forma rápida, le es difícil adaptarse al descenso de la presión de oxígeno que se produce. A cinco mil metros de altura, la presión del oxígeno en la atmósfera es la mitad que a nivel del mar. No es frecuente que las personas corrientes asciendan hasta cinco mil metros, a menos que sea en avión, que mantiene en la cabina presiones correspondientes a mil metros de altura, en las que no hay problema.
¿A qué altitud empiezan los problemas? Más o menos a los 2000 metros, algunas personas ya pueden empezar a sentir molestias. Dolor de cabeza, debilidad general, náuseas, respiración agitada y aumento de las pulsaciones, son los más frecuentes.
El “mal de montaña” o “mal de las grandes alturas” acontece más fácilmente cuando personas poco habituadas a las altitudes efectúan ascensiones relativamente rápidas, bien a pie, bien en vehículo (coche, teleférico). El esfuerzo de subir a pie facilita la aparición de los trastornos. Si se da tiempo para la adaptación y el descanso, suele curar espontáneamente. En excursiones, por ejemplo, es fácil desandar lo andado, y volver a territorios más bajos, con lo que el problema cesa de forma rápida. En estos casos de excursiones a pie, un riesgo suplementario sería el efecto de la deshidratación y del calor.
También pueden aparecer trastornos cuando alguien se desplaza, para un viaje de varios días, a zonas de gran altitud. En estos casos, si la persona tiene problemas para adaptarse a los cambios de presión de oxígeno, los síntomas que hemos comentado pueden durar más tiempo y requerir tratamiento. Lo más frecuente, de todas formas, es que en dos o tres días, la persona se adapte y vuelva a la normalidad.
Los mayores riesgos se producen cuando personas poco habituadas realizan ascensos rápidos por encima de los 3000 metros. Se trata de alturas inusuales, al menos en nuestro país. En estos casos puede llegar a desarrollarse una inflamación (edema) pulmonar, con síntomas de fuerte tos, esputos rosados o sanguinolentos, fiebre, dificultad para respirar con intensa sensación de ahogo. Requiere el descenso inmediato y atención médica.
Además del pulmón, también el cerebro puede sufrir, y si aparecen síntomas de inflamación (edema) cerebral, tales como dolor intenso de cabeza, incoordinación, visión doble y desvaríos, el descenso inmediato es obligado, así como el traslado del paciente al hospital.
La mejor prevención es la prudencia. Incluso las personas entrenadas pueden tener mal de las alturas si ascienden rápidamente. Por encima de los 2500 metros es mejor ascender lentamente (no más de 300 metros cada día), y disponer días de reposo cuando se sube más allá de los 5000 metros.
¿Tiene el “mal de las alturas” relación con el llamado “vértigo de las alturas”? La respuesta es no. Lo que llamamos “vértigo de las alturas” no es sino un malestar psicológico intenso provocado por el miedo a caer cuando alguien está en un sitio muy elevado. El nombre técnico es “acrofobia”, de unas palabras griegas que significan “miedo a los puntos extremos”. Este temor se manifiesta por sensación de inseguridad, sensación de que fallan las extremidades inferiores, malestar general, ansiedad y, en muchos casos, temor a perder la conciencia o el control con el subsiguiente riesgo de caída.
Este tipo de trastorno es psicológico, aunque la ansiedad provoca amplias manifestaciones corporales: tensión muscular, mareos, taquicardia, respiración agitada, etc. Su tratamiento requiere la actuación del especialista (psicólogo, psiquiatra…) En según qué casos el procedimiento curativo consiste en “reaprender” el afrontamiento de las alturas, en lo que pueden ser usados muchos métodos psicológicos distintos: terapia de conducta, técnicas de relajación, hipnosos, etc. En algunas personas, la fobia a las alturas estará enmascarando un proceso de tipo depresivo. En tales circunstancias debe ser el psiquiatra quien decida el camino a seguir, probablemente una combinación de las técnicas psicológicas anteriormente citadas con el empleo de alguna medicación antidepresiva bajo estricto control.

INMERSION SUBACUATICA

Problemas Bajo El Agua
Nadar por deporte, o simplemente por placer, es satisfactorio. Pero si alguien, por cualquier causa, queda con la cabeza dentro del agua, y no la puede sacar en el tiempo adecuado, puede sufrir un accidente por asfixia, que, en casos graves, comporta la muerte.
¿Cuál es el tiempo adecuado para sacar la cabeza del agua? Es muy variable. En los mamíferos, como el ser humano, la inmersión en agua (especialmente si es fría) provoca el llamado reflejo de buceo que hace ir más despacio al corazón, al tiempo que cierra las arterias de la piel, con lo que la sangre se impulsa al cerebro y al corazón. Ello permite supervivencias aún en inmersiones prolongadas, más allá de 15 minutos. La necesidad de oxígeno disminuye por el frío, lo que alarga el posible tiempo de supervivencia. En agua templada, o caliente, el tiempo de supervivencia puede ser mucho más corto, de pocos minutos.
Un riesgo, cuando una persona se está ahogando, es que se le cierre bruscamente la laringe para evitar el paso de agua al pulmón, con el escollo que esto supondría en caso de sacar la cabeza del agua y no poder respirar a causa del espasmo de la laringe.
Otro riesgo, de signo contrario, es que el cerebro desesperado dé la orden de respirar aún cuando todavía estamos bajo el agua. La entrada de agua en los pulmones también sería una catástrofe.
El reflejo de buceo puede quedar interferido si la persona lleva un traje isotérmico. De hecho, estos trajes deberían llevarse únicamente por profesionales o por aficionados muy conocedores de lo que son los peligros del agua. A finales del pasado mayo falleció una persona en el río Noguera Pallaresa al volcar la barca en que practicaba “rafting”. El traje isotérmico, en estos casos, es un arma de dos filos. Por una parte favorece la flotación y protege del frío. Pero, si la persona sufre un golpe en la cabeza con una roca del río y queda inconsciente, la falta de frío bloquea el reflejo de buceo y favorece el ahogamiento si la cabeza queda debajo del agua.
Si la persona traga grandes cantidades de agua, los peligros también son graves. Especialmente si se trata de agua dulce la cual se absorbe por el intestino y es eliminada rápidamente por el riñón pero causando graves desequilibrios. El agua de mar, al contener sodio, causa menos problemas en este sentido. Muchas personas que mueren en el agua no lo hacen por ahogamiento, sino por desequilibrio del riñón y brusco fallo cardiaco tras haber ingerido un exceso de líquido.
El tratamiento de cualquier víctima de ahogamiento debe ir encaminado, en el primer momento, a provocar la reanimación con boca-a-boca, empezando, si conviene, dentro del agua. Si el agua es dulce, no hay que perder el tiempo intentando eliminar la del pulmón, pues se reabsorberá sola. Si el agua es salada, colocar al ahogado boca abajo ayudará a drenar el líquido. Es importante contar rápidamente con personal de auxilio y con material para la respiración asistida. Entretanto, se debe realizar en forma continua la respiración boca a boca y el masaje cardíaco.
La prevención de todos estos casos es el sentido común. No nadar en el mar si las condiciones son inadecuadas. No agotarse yendo mar adentro. Nadar en grupos, y que al menos una de las personas sea experta en natación y en socorrismo. Evitar comer antes de nadar; el corte de digestión no es excesivamente peligroso, pero a nadie le resulta grato marearse y vomitar mientras está nadando. Por otra parte, comer antes de nadar favorecería el síncope (pérdida de conciencia) debido al esfuerzo, porque la sangre corporal, y por tanto el oxígeno, deberían repartirse entre el cerebro y el sistema digestivo. Los niños deberían ir siempre con alguna protección tipo chaleco salvavidas, y estar siempre dentro del campo visual de los adultos. En los ríos hay que extremar las precauciones, especialmente si hay aguas bravas o remolinos. En deportes de aventura, tipo rafting, no hay que meterse a menos que uno conozca muy bien qué es un río y qué bromas gasta. Y si alguien, no versado en estas cosas, aún así, quiere pasar la agradable emoción, hágalo en verano, cuando las aguas están más mansas que en mayo. En verano, el rafting es más fácil, pero cuando uno se mete en el río ha de tenerle un inmenso respeto: la garantía total no existe. Un factor de prevención adicional, en estos casos, es el seguro de vida que uno contrata automáticamente al inscribirse en un deporte de aventura, tras firmar un papel en que admite saber que pone en riesgo su vida y que exculpa a los monitores por cualquier accidente que se produzca.

Sabía usted qué…
• Hay que comer y beber poco antes de nadar.
• Los niños deben ser sometidos a vigilancia, en cualquier situación. Pensemos que una bañera con 20 cm de agua puede ser mortal para un niño de menos de 1 año.
• Es prudente nadar solamente en lugares donde hay personal de vigilancia.
• Nunca se debe nadar solo en el mar. Al menos una de las personas debe ser un nadador experto y conocer las técnicas de salvamento.
• Los no nadadores y los niños pequeños deben ir con chaleco salvavidas cuando están cerca del agua.
• Los niños deben aprender a nadar lo antes posible.
• Los adultos deben ser instruidos en técnicas básicas de reanimación.

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4_.PSIQUIATRIA

DEPRESION

Descripcion – Trastorno depresivo mayor (TDM)
Depresión es una palabra que tiene dos sentidos. En el lenguaje de la calle decimos “tengo depresión” si estamos tristes, apenados, agotados o desinteresados. En medicina, DEPRESION o TRASTORNO DEPRESIVO es el nombre de una enfermedad que afecta, por una parte, al estado de ánimo y, por otra parte, a una serie de funciones vitales (concentración, regulación del sueño, fatiga, etc.)
Los síntomas más importantes de las depresiones (TDM) son:
1) El bajo estado de ánimo: desmoralización, falta de ilusiones, falta de ganas de hacer cosas, sentirse bajo de tono… y
2) La dificultad para hallar distracciones: no se disfruta igual que antes; lo que antes hacía gozar, ahora es más indiferente, si algo distrae es de forma momentánea, la persona se siente como apagada…
Otros síntomas, de los que puede haber uno o varios, son: a) Trastornos del sueño (insomnio, despertar antes de hora, exceso de sueño durante el día…). b) Trastornos del apetito (ya sea perdida, ya sea ganancia de apetito). c) Pensamientos repetitivos sobre temas que despiertan ansiedad, en otras palabras, cuando se coge un tema de preocupación es difícil sacárselo de la cabeza. d) Ideas negras, pensamientos negativos, mala imagen acerca de sí mismo, sentimientos de culpa o de inferioridad. e) Falta de concentración, sensación de perdida de concentración o de memoria. f) Fatiga física, generalmente más acusada por la mañana: sensación de estar más cansado por la mañana. g) Alteraciones matinales en general (más fatiga, más ansiedad, “estar más espeso” por la mañana que por la noche). h) Dolores en diversas partes del cuerpo. i) Perdida del interés sexual. j) En algunos casos graves, ideas de muerte.
Uno de los dos síntomas “mayores” (bajo estado de ánimo, dificultad para disfrutar) casi siempre está presente. Los demás síntomas aparecen en grados diversos: uno o dos de ellos, varios, todos…
Criterios diagnósticos de la depresión (trastorno depresivo mayor)
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR – TDM – DEPRESION

Para diagnosticar un trastorno depresivo mayor deben estar presentes:
A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo ó pérdida de interés o de la capacidad para el placer. (Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.)
• Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
• Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
• Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del aumentos de peso esperables
• Insomnio o hipersomnia casi cada día
• Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
• Fatiga o pérdida de energía casi cada día
• Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
• Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Distimia depresiva – trastorno distímico
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto y observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los
niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración deber ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido de dos (o más) de los siguientes síntomas:
• • Pérdida o aumento de apetito
• • insomnio o hipersomnia
• • falta de energía o fatiga
• • baja autoestima
• • dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
• • sentimientos de desesperanza
C. Durante un período de dos años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los 2 primeros años de la alteración.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico,
como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej: una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (Ver depresión asociada a otras enfermedades).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Comorbilidades frecuentes de la depresión (trastorno depresivo)
Las formas más comunes de presentarse la depresión son:
• DEPRESION MAYOR: Es cuando los síntomas son intensos. Normalmente una depresión mayor es una enfermedad muy evidente. El paciente se halla triste, desanimado, cansado, etc.
• DEPRESIONES ENMASCARADAS. Son trastornos en que predominan los síntomas físicos: cansancio, dolores diversos, vértigos, vómitos, etc., sobre los psicológicos. Es lo que, a veces, se llama “nervios” en el estómago, en el corazón…
• DEPRESIONES CON OBSESIONES: las obsesiones, pensamientos repetitivos o acciones repetitivas sobre algún tema, pueden ser el único síntoma evidente en este tipo de depresiones.
• DEPRESIONES MITIGADAS O DISTIMIAS DEPRESIVAS. Distimia quiere decir “humor perturbado”. En este trastorno la persona suele estar con cambios de humor, irritabilidad, problemas de concentración y, de vez en cuando, altibajos depresivos. Las distimias son muy engañosas, pues pueden durar años y no diagnosticarse como un trastorno depresivo. Lo típico es que duren mucho tiempo, y que el paciente no pase más de dos meses libre de trastornos. Es frecuente la incidencia de desavenencias familiares, personales, laborales, etc., a causa de los cambios del humor.
• DEPRESIONES CON CRISIS DE ANSIEDAD. Las crisis de ansiedad, también llamadas crisis de pánico, consisten en un intenso estado de ansiedad, agitación, ahogo, palpitaciones, temblor, sudación, escalofríos, taquicardia y sensación de que a uno le va a dar algo o que se va a morir. Las crisis de ansiedad se producen en el curso de algunas depresiones. Después de las crisis de ansiedad el paciente suele presentar agorafobia, que se define como el miedo de estar en lugares de donde sea difícil o embarazoso escapar en el caso de que apareciera una crisis de ansiedad.
Bases genéticas y biológicas de la depresión (Trastorno depresivo)
Las depresiones acontecen en personas con predisposición. Esta propensión es de naturaleza genética y depende del modo de funcionar que tienen unas partes concretas del cerebro. Hay personas que, les pase lo que les pase, nunca sufren una depresión. Otras, entran en trastornos de ese tipo con poca causa o, quizá, sin causa. Es frecuente desarrollar alguna forma de depresión tras alguna situación traumática. La muerte del cónyuge o la perdida de un trabajo son causas que aparecen como muy evidentes. Pero un cambio de piso (incluso a mejor), o de colegio, puede también significar una “perdida” (de ambiente, de amigos, etc.) que dispare un proceso depresivo.
Exponemos el trabajo de los Dres. Rot M, Mathew SJ, Charney DS. Canadian Medical Association J 2009;180:305-313. que es uno de los más actuales sobre este tema.
Alrededor de una de cada 5 personas tendrá un episodio depresivo mayor en algún momento de sus vidas. El trastorno de depresión mayor (TDM) puede ser causado por la acumulación de factores como la genética, la adversidad psicosocial en la infancia y un estrés psicosocial reciente.
Un TDM se caracteriza por un bajo estado de ánimo o incapacidad de experimentar placer, o ambos durante más de dos semanas, combinado con varios síntomas cognitivos y vegetativos que se presenta en varias oportunidades. Suele estar asociado con otras afecciones como diabetes, enfermedad cardiaca, trastornos autoinmunes y dolor y estas asociaciones se potencian mutuamente.
Hipótesis de la monoamina
Los estudios experimentales en pacientes cuya depresión está en remisión pueden ayudar a clarificar la participación de la serotonina en el TDM. La disminución de serotonina o de su precursor, el triptófano, produce depresión.
Sin embargo, las personas sin antecedentes personales o familiares de TDM no presentan cambios del estado de ánimo luego de la depleción de triptófano a pesar de que ésta molécula altera la actividad de regiones del cerebro que modulan el estado de ánimo como la amígdala. Por lo tanto, la reducción de los valores de serotonina no induce depresión en cualquier persona.
Indudablemente, existen varios factores posibles que contribuyen a la vulnerabilidad de la persona sobre el estado de ánimo ante valores alterados de serotonina.
Genes que influencian el metabolismo de la serotonina y moderan el impacto del estrés

Hasta ahora no existen genes que produzcan depresión, pero sí variaciones o polimorfismos en los genes que pueden aumentar el riesgo de depresión. Los genes pueden predisponer a las personas a un TDM de diversas formas a saber:
• Ayudan al control del metabolismo de los neurotransmisores y sus receptores.

• Influyen sobre tipos particulares de neuronas y sus conexiones.

• Influyen sobre la transmisión de señales intracelulares y la velocidad en que pueden actuar en respuesta a estresores ambientales.
El más estudiado es el gen transportador de serotonina. Este gen es de interés porque contiene un polimorfismo que da lugar a dos diferentes alelos (largo y corto). Las personas generalmente tienen 2 copias de cada gen en sus ADN; pudiendo ser homozigotas para el alelo largo, para el corto o heterozigotas (ambos alelos). El alelo corto disminuye la síntesis del transportador de serotonina. Se supone que esto reduce la velocidad conque las neuronas de serotonina se pueden adaptar a cambios en su estimulación.
La persona sana con el alelo corto tiene una activación exagerada de la amígdala cerebral cuando es expuesta a la evocación de un estímulo estresante y su estado de ánimo puede empeorar con la depleción de triptófano. El estrés interactúa con la constitución genética del individuo e influencia en la aparición. Esto no es una condición absoluta a tal punto que se considera pequeña la influencia de los genes en el riesgo de un TDM. El terreno de la genética en los trastornos del estado de ánimo es un territorio que empieza a ser explorado.
Factor neurotrófico derivado del cerebro (TNDC; DBNF en inglés)
Un polimorfismo que puede moderar el efecto interactivo del transportador de serotonina está localizado en un gen que codifica al factor neurotrófico derivado del cerebro. Este factor de crecimiento participa en forma importante en el nacimiento, la supervivencia y la maduración de las neuronas durante su desarrollo y es importante para la formación de las sinapsis a lo largo de la vida. El factor neurotrófico derivado del cerebro contribuye a estos procesos activando los factores que se unen al ADN y estimulan la transcripción de genes, entre ellos al transportador de serotonina y la enzima que la sintetiza, que es la triptófano hidrolasa. Por lo tanto, contribuye a la supervivencia y sinapsis de las neuronas que utilizan la serotonina. La capacidad del sistema de serotonina para adaptarse y cambiar en respuesta a los estímulos está influenciada por el factor neurotrófico derivado del cerebro a todo lo largo de la vida.
Un polimorfismo del gen que codifica al factor neurotrófico derivado del cerebro produce los alelos “Val” y “Met.” Las personas con el alelo Met desarrollan poca actividad en el hipocampo y junto con el alelo corto del transportador de serotonina generan una mayor vulnerabilidad a la depresión que si sólo tuvieran el alelo corto.
En las personas sanas, los valores séricos del factor neurotrópico derivado del cerebro se correlacionan negativamente con la sensibilidad al estrés.

Adversidad psicosocial en la infancia y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

Los episodios estresantes no ocurren al azar y esto es particularmente cierto en los niños. En los estudios del impacto de la adversidad psicosocial durante la infancia sobre el riesgo de la depresión en el adulto, a menudo es difícil separar los efectos de los genes de los efectos del medio ambiente.
Se ha observado que las respuestas al estrés están asociadas con alteraciones en la actividad de la serotonina y del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Los cambios en la expresión del receptor de glucocorticoide en el hipocampo aumentan la reactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Este proceso epigenético puede ocurrir incluso en el útero y se considera que es de larga duración. Los pacientes con TDM a menudo muestran alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
Participación del factor liberador de corticotrofina
El estrés puede activar al hipotálamo y a través de la estimulación del factor liberador de corticotrofina puede activar al eje hipotálamo- hipófisis-suprarenal. Este eje también puede ser activado por el estrés en forma indirecta mediante la liberación del factor liberador de corticotrofina por neuronas de otras regiones del cerebro, incluyendo la amígdala. Estas neuronas contribuyen a la activación de los sistemas de serotonina y de noradrenalina. Se supone que la activación de este sistema aumenta la vigilancia y el miedo.
Los pacientes con TDM a menudo tienen valores aumentados del factor liberador de corticotrofina y de niveles de norepinefrina en el plasma y en el líquido cefalorraquídeo.
La adversidad durante la infancia también puede contribuir a la alteración de estos sistemas
Cambios en el estrés inducidos por el sistema de dopamina
Los cambios persistentes ante la respuesta del estrés durante la infancia aumentarían las respuestas a lo largo de la vida ante episodios negativos aún de los de baja intensidad.
Esta sensibilidad ante los episodios negativos explica porqué los episodios depresivos recurrentes, a diferencia del primer episodio, tienden a presentarse independientemente de un estrés.
También la dopamina tendría una importante participación en la fisiopatología del TDM. Las amenazas ambientales percibidas por la amígdala aumentan los valores de dopamina en la corteza prefrontal y el estriado ventral. Mecanismos autorreguladores de inhibición aseguran el retorno a la homeostasis. Sin embargo un estrés muy intenso puede alterar estos mecanismos de autorregulación.
Recientemente se encontró que un polimorfismo del gen receptor tipo 2 de dopamina influencia sobre los efectos de episodios pasados estresantes sobre el estado de ánimo actual.
Cambios estructurales en el cerebro del individuo con TDM
Si bien los episodios de TDM pueden ser seguidos por períodos de estado de ánimo normal, en el cerebro siguen persistiendo las alteraciones neurobiológicas que pueden empeorar con el tiempo y transformar el proceso en crónico.
Estudios por imágenes mostraron que los pacientes con episodios recurrentes de depresión tienen un hipocampo pequeño aún durante los períodos de remisión clínica. A este reducido tamaño del hipocampo contribuye la ausencia de tratamiento antidepresivo. También se detectaron alteraciones volumétricas en la amígdala, el estriado ventral y en regiones corticales.
Las señales normales de glutamato incluyen la activación de múltiples tipos de receptores. El estrés agudo aumenta en forma moderada la transmisión sináptica de glutamato en sectores como la amígdala y el hipocampo, aumentando los niveles del factor neurotrópico derivado del cerebro y estimulando la neuroplasticidad.
Sin embargo, el exceso de glutamato conduce a la activación de los receptores del ácido N-metil-D-aspártico fuera de la sinapsis. La hiperactivación de estos receptores aumenta el calcio intracelular a un nivel que disminuye en lugar de aumentar al factor neurotrópico derivado del cerebro produciendo atrofia y muerte celular. La degeneración de las células gliales que evitan el exceso de glutamato, puede acelerar este proceso. O sea que la toxicidad del glutamato participa en la fisiopatología del TDM.
Sistemas anormales de activación pueden explicar la vulnerabilidad del estado de ánimo

Los estudios por imágenes indican que los episodios de TDM se caracterizan por múltiples alteraciones en las interconexiones de varias regiones subcorticales, especialmente límbicas con la corteza cerebral. Una falta relativa de regulación cortical del sistema límbico ante una adversidad psicosocial podría explicar la sensibilidad al estrés incluyendo las tendencias suicidas observadas en estas personas. La remisión clínica no elimina estas alteraciones de interconexión donde participan diferentes vías y distintos neurotransmisores.
Estrategias terapéuticas
Antidepresivos. Debido a la multiplicad de neurotransmisores y vías que intervienen en los cambios de estado de ánimo, el tratamiento con un antidepresivo que actúa solamente en una vía o un neurotransmisor, no siempre resuelve el TDM. Sin embargo los antidepresivos al actuar sobre la neuroplasticidad pueden revertir y prevenir alteraciones estructurales en el cerebro.
Entre estos agentes se encuentran los que actúan sobre la hormona liberadora de corticotrofina y los sistemas de dopamina y glutamato. Se están investigando nuevos agentes como memantina y riluzola, mientras que otros están en desarrollo como los que actúan otros neurotransmisores como el del ácido gama-aminobutírico, la melatonina y la sustancia P. Otra vía terapéutica que se está investigando es la farmacogenética para actuar sobre los polimorfismos de los genes implicados en el TDM.
Recientemente en Canadá se desarrolló un kit o equipo para investigar en que forma una persona con TDM procesará un determinado agente basado sobre su estructura genética y de esta manera actuar en forma más precisa sobre la enfermedad. Este equipo aún no está comercialmente disponible.
Enfoques no farmacológicos
El más tradicional es la psicoterapia que es especialmente útil cuando hay antecedentes de adversidad durante la infancia o hubo un estrés reciente. El electroshock es un tratamiento que por sus riesgos está muy limitado.
Otras técnicas son la estimulación eléctrica del neumogástrico, la estimulación magnética transcraneal de la corteza prefrontal y del estriado ventral.
Direcciones futuras
El TDM parece ser el resultado de la interrelación de estructuras complejas, de múltiples factores genéticos heredados y de la exposición a una amplia gama de variables del medio ambiente a lo largo de la vida. El valor exacto de la monoamina y de otros sistemas de neurotransmisión no está totalmente aclarado.
Es importante el impacto de los episodios durante la infancia por la producción de efectos duraderos especialmente si existen cambios epigenéticos. El especialista debe indagar exhaustivamente la existencia de episodios infantiles adversos.
¿Sabía Ud que…?
• Un 30 % de la población general padece algún tipo de depresión.
• Solamente un pequeño porcentaje de depresiones, que posiblemente no llegue al 4%, están correctamente tratadas.
• Las personas con somatizaciones de la depresión (dolores de cabeza, vértigos, trastornos gástricos, crisis de pánico, dolores precordiales, etc.) suelen ser sometidas a innecesarias exploraciones médicas y pasan unos tres años, por término medio, antes de que les sea diagnosticada y tratada la depresión subyacente.
• Las depresiones, en los niños, suelen provocar síntomas distintos: trastornos de conducta, irritabilidad, fallos de rendimiento escolar, apatía, negativismo, aislamiento social y aumento de la conflictividad.
Síntomas habituales de depresión (trastorno depresivo)
• El bajo estado de ánimo: desmoralización, falta de ilusiones, falta de ganas de hacer cosas, sentirse bajo de tono…
• La dificultad para hallar distracciones: no se disfruta igual que antes; lo que antes hacía gozar, ahora es más indiferente, si algo distrae es de forma momentánea, la persona se siente como apagada…
• Trastornos del sueño (insomnio, despertar antes de hora, exceso de sueño durante el día…)
• Trastornos del apetito (ya sea perdida, ya sea ganancia de apetito).
• Pensamientos repetitivos sobre temas que despiertan ansiedad; cuando se coge un tema de preocupación es difícil sacárselo de la cabeza.
• Ideas negras, pensamientos negativos, mala imagen acerca de sí mismo, sentimientos de culpa o de inferioridad.
• Falta de concentración, sensación de perdida de concentración o de memoria.
• Fatiga física, generalmente más acusada por la mañana: sensación de estar más cansado por la mañana.
• Alteraciones matinales en general (más fatiga, más ansiedad, “estar más espeso”.
• Dolores en diversas partes del cuerpo
• Perdida del interés sexual.
• En algunos casos graves, ideas de muerte.
Tratamientos para la depresión (trastorno depresivo)
• Los medicamentos antidepresivos ayudan a que no se destruyan los neurotransmisores que fabrica el propio cerebro.
• La psicoterapia ayuda a la persona a comprender su modo de afrontar la realidad, y a mejorar sus recursos de cara a desarrollar pensamientos positivos.
• El ejercicio físico, especialmente aeróbico (aerobic, footing, jogging, natación…) puede ser de gran ayuda en el tratamiento de las depresiones.
• La exposición a la luz intensa tiene un efecto antidepresivo. En nuestro país abunda el sol. En países nórdicos emplean cámaras de luz artificial donde colocar a los pacientes en sesiones de 30 a 120 minutos.
• Las depresiones, aún las leves, dejadas a su aire tienden a empeorar. Algún tipo de tratamiento es mejor que ninguno.
¿Cuánto debe durar el tratamiento de la depresión (trastorno depresivo)?
• Las recomendaciones actuales de la OMS insisten en tratamientos bastante largos, de 6 a 18 meses para un primer episodio, y más en el caso de depresiones repetidas.
• En casos con muchas recaídas debe plantearse la posibilidad de tratamiento a largo plazo. Cuando una persona tiene un déficit crónico de neurotransmisores debe recibir tratamiento durante el tiempo que sea necesario. Es un problema similar al del diabético que debe recibir insulina durante toda su vida.
Enfermedades asociadas a las depresiones (trastornos depresivos)
• Anorexia, bulimia, fobias, obsesiones, crisis de pánico, agorafobia, déficit para el control de los impulsos (ludopatía, compra compulsiva…).
• Enfermedad de Parkinson.
• Somatizaciones: cefaleas, vértigos, neurodermitis, caída del cabello, trastornos digestivos, dolores precordiales, disnea, artralgias.

Ansiedad
Los trastornos por ansiedad constituyen, con los trastornos depresivos, los más frecuentes en el ámbito de la psiquiatría. La ansiedad, sinónimo de angustia, es la sensación de que algo va a pasar, sin saber qué. Es una reacción generalizada del cuerpo ante estímulos que requieren acción, o que son potencialmente peligrosos, desconocidos o inesperados.

Las explicaciones que se dan sobre estos trastornos siguen las normas de la American Psychiatryc Assotiation (APA) y del National Institute of Mental Health de USA (Instituto Nacional de la Salud mental de Estados Unidos).

Concepto de ansiedad
Todas las personas saben lo que es sentir ansiedad: los hormigueos en el estómago antes de la primera cita, la tensión que usted siente cuando su jefe está enojado, la forma en que su corazón late si usted está en peligro. La ansiedad lo incita a actuar.
Trastorno por ansiedad generalizada
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es mucho más de lo que una persona normal con ansiedad experimenta en su vida diaria. Son preocupación y tensión crónicas aún cuando nada parece provocarlas. El padecer de este trastorno significa anticipar siempre un desastre, frecuentemente preocupándose excesivamente por la salud, el dinero, la familia o el trabajo.
Crisis de pánico
Quienes padecen de trastornos de pánico experimentan sensaciones de terror que les llegan repentina y repetidamente sin previo aviso. No pueden anticipar cuando les va a ocurrir un ataque y muchas personas pueden manifestar ansiedad intensa entre cada uno al preocuparse de cuando y donde les llegará el siguiente.
Fobias concretas
Las fobias suceden en distintas formas. Una fobia específica significa un miedo a algún objeto o situación determinada.
Fobia social
La fobia social es un miedo intenso de llegar a sentirse humillado en situaciones sociales, especialmente de actuar de tal modo que se coloque uno en una situación vergonzosa frente a las demás personas.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno caracterizado por presentar pensamientos o rituales de ansiedad que usted siente que no puede controlar.
Trastorno por estrés postraumático (TEP)
El trastorno por estrés postraumático(TEP) es una respuesta debilitante que sigue a un acontecimiento de terror. Frecuentemente, las personas que sufren de TEP tienen, de forma persistente, recuerdos y pensamientos espantosos de su experiencia y se sienten emocionalmente paralizadas. El TEP, conocido antes como sobresalto por proyectil o fatiga de batalla, fue traída a la atención pública por los veteranos de guerra.

DISTIMIA

Distimia depresiva: el mal del siglo. Trastorno Distímico.
Actualizado: 8.09.08
Concepto de distimia depresiva (trastorno distímico)
Síntomas de distimia
Causas de la distimia
Duración de la distimia (trastorno distímico)
Malestar personal o familiar creado por la distimia
Tratamiento de la distimia (trastorno distímico)

Concepto de distimia depresiva (trastorno distímico)
Distimia, de unas palabras griegas que significan “humor perturbado”, es uno de los trastornos más abundantes en nuestros tiempos. Se emplea el nombre de distimia para calificar una alteración del estado de ánimo que también se denomina con otros nombres:
• Depresión menor. Es un nombre engañoso, pues, aunque los síntomas sean en menor cantidad o intensidad que en una depresión mayor, su permanencia en el tiempo suelen causar malestar significativo a las personas.
• Depresión neurótica. Nombre hoy en desuso. Se refiere a una antigua clasificación en la que los “trastornos neuróticos” eran definidos como “de origen psicológico”.
• Depresión crónica. Es una definición que carga el acento en la duración del proceso. Pero también el trastorno depresivo mayor puede ser crónico, y es muy distinto de la distimia.
Se considera que los trastornos relacionados con el déficit de serotonina pueden afectar al 30 % de las personas. La distimia sería el más frecuente de ellos.
Síntomas de la distimia (trastorno depresivo distímico)
Los síntomas más importantes son:
• Altibajos del estado de ánimo
• Tendencia al estado de ánimo irritable o deprimido. La persona distímica suele ser enojadiza, y con tendencia a estar triste o deprimida.
• Dificultad para disfrutar de las cosas positivas de la vida. La persona distímica tiene atolladeros para llegar a considerarse plenamente feliz.
• Trastornos del sueño: el sueño no acaba de ser reparador. La persona distímica se despierta varias veces, y suele hallarse cansada por la mañana.
• Problemas de concentración. La persona distímica acostumbra a percibir problemas de memoria y de concentración, aún para actividades lúdicas (ver una película, por ejemplo).
• Tendencia a las somatizaciones. Cefaleas y vértigos son las más frecuentes, junto a los estados de fatiga crónica.
Causas de la distimia depresiva (trastorno distímico)
La distimia, también llamada distimia depresiva, no es sino un estado casi depresivo, probablemente de naturaleza orgánica (genética) aunque activado por una situación de estrés continuado. Acontece con frecuencia en personas sometidas a tensiones constantes, o en personas extremadamente autoexigentes, para las cuales cualquier situación se convierte en estresante.
Duración de la distimia (trastorno distímico)
Puede durar semanas, meses o años. Hay personas que han estado así prácticamente toda su vida. Algunos autores hablan de “personalidad depresiva” en estos casos. Muchas personas con distimia llegan a creer que “ellas son así”, y no identifican la distimia como una condición patológica, sino como un estado normal de su forma de ser.
Malestar personal o familiar creado por la distimia
La distimia es causa frecuente de malestar personal, y de malestar familiar. Las personas con distimia suelen estar irritadas, agresivas, con facilidad para entrar en discusiones, y con una baja tolerancia a las frustraciones. Con frecuencia se las califica de “amargadas”.
Tratamiento de la distimia (trastorno distímico)
Las personas con trastorno distímico pueden ser tratadas mediante varias técnicas:
• Psicoterapia.
• Antidepresivos modernos. La distimia se debe a un fallo en los mecanismos de regulación del estado de ánimo, debido a un mal aprovechamiento de uno de los neurotransmisores cerebrales, la serotonina, en la zona cerebral que se cuida de moderar los cambios de humor.
• El déficit de serotonina es común a una serie de trastornos, que pueden ser: anorexia, depresión, fobias, obsesiones, bulimias, crisis de pánico, y otros. La distimia es uno de ellos, un trastorno menos grave que los otros, pero su característica de perpetuarse en el tiempo la convierte en muy molesta. Por otra parte, casi siempre, a la larga, acaba derivando en un fenómeno más grave: depresión mayor, o crisis de pánico, por ejemplo
El empleo de medicamentos antidepresivos específicos para la conservación de la serotonina, que son los que se usan de forma prioritaria en los últimos 10 años, ha servido para corregir un trastorno que, sin ser grave, provoca una amplia disfunción en cuanto a la calidad de vida de gran cantidad de personas. Tales fármacos, combinados con una psicoterapia encaminada a potenciar el pensamiento positivo, permiten que las personas distímicas corrijan su propensión al desánimo y a la fatiga, y puedan sentirse plenamente satisfechos en cuanto a su calidad de vida.

LITIO

¿Qué es el litio?

El litio es un metal de la familia de los alcalinos, ampliamente distribuido en la naturaleza. En el ser humano se pueden detectar infinitésimas cantidades de litio que, probablemente, se ingieren con los alimentos. No se conoce la función del litio en el cuerpo humano, al contrario que la función de sus compañeros de grupo, el sodio y el potasio.

En principio, el litio no le falta a nadie. Las pequeñísimas cantidades de litio que se pueden medir en el plasma humano no tienen ninguna función conocida. Pero la administración de suplementos de litio tiene ya antecedentes, tanto en Grecia como en Roma, utilizado en termas de aguas minerales alcalinas para diversos padecimientos, tanto físicos como psíquicos.

Historia del litio

El litio, como elemento químico, fue descubierto en 1817. En 1840 ya se utilizaba uno de sus compuestos, el urato de litio, para el padecimiento de la gota.

Las aguas alcalínas litínicas tuvieron gran predicamento como diuréticas. Recordemos las “sales lithinées”, sales litínicas o, vulgarmente, “litines”, que hacia los años 50 perdieron su calidad de “medicinales” para pasar a ser una manera de mejorar el sabor del agua del grifo.

En 1949 un psiquiatra australiano, John F. Cade, descubrió el efecto de las sales de litio en casos de depresiones bipolares. En 1965 aparecieron los trabajos de M. Schou determinando la manera correcta de emplear las sales de litio, así como la cantidad de litio que era necesaria y la manera de controlarlo en cada caso concreto.

¿Puede faltar el litio?

Si alguien pregunta “¿Me falta litio?” la respuesta es “No”.

En según qué casos de depresiones bipolares, la administración de litio es una terapéutica excelente.

No se conoce por completo el mecanismo del litio en el cerebro humano. Son muchas las acciones que realiza: aumento de excreción del agua, del sodio, del potasio, cambia respuestas bioeléctricas neuronales, interviene en mecanismos oxidativos de las neuronas, aumenta el intercambio de neurotransmisores como noradrenalina, pero disminuye la liberación de otros, como la serotonina…

Como medicamento: resulta el más eficaz tratamiento de las fases maníacas de las depresiones bipolares. En tal tipo de trastornos, las fases de depresión (polo bajo) son seguidas de fases de euforia patológica y comportamiento desmesurado sin control (polo alto, o fase de manía).

Manía, en griego, significa “locura”, y a eso se refiere la palabra en las depresiones bipolares. El paciente bipolar, en fase maníaca, se siente prepotente, superior, capaz de hacer de todo y de gastar sin mesura lo que tiene o lo que no tiene.

La segunda utilidad del litio es mejorar el efecto de los antidepresivos, por lo que se asocia a estos en casos de depresiones resistentes.
Las sales de litio se emplean en tabletas de unos 400 mg por vía oral. El efecto terapéutico del litio se produce cuando el ion litio alcanza de 0.5 a 1.4 mEq/l (miliequivalentes por litro) de plasma.

Es necesario hacer análisis de sangre con frecuencia mensual al principio, trimestral después, y cada vez que se cambia la dosis de litio por vía oral.
Los riesgos de intoxicación solamente existen si no se controlan los niveles en plasma.

El litio “avisa”. Cuando el nivel plasmático es mayor del indicado (1.4 mEq/l) suelen aparecer efectos molestos: sequedad de boca, temblor en manos, náuseas, sed, diarreas, gastritis, aumento de la cantidad de orina.

Niveles plasmáticos adecuados

Los niveles plasmáticos adecuados son de 0.6 a 1.2 mEq/l en casos de depresión bipolar, y de 0.4 a 0.6 mEq/l en depresiones resistentes.

¿Es tóxico el litio?

Los niveles son tóxicos por encima de los 2 mEq/l. Ello puede provocar alteraciones del ritmo cardiaco, afectaciones neurológicas (descoordinación por afectación del cerebelo, convulsiones, desorientación, etcétera.) y afectaciones renales. Cualquier análisis de litio que dé cifras por encima de 2 mEq/l obliga al ingreso hospitalario, para la eliminación del exceso de litio (lavado de estómago, diuresis forzada con riñón artificial).

¿Es peligroso el litio?

Empleado bajo el control de profesionales que dominen la farmacología del litio, y que sepan advertir al paciente de las ventajas y desventajas, el litio no es en absoluto peligroso. El control de los niveles plasmáticos es totalmente obligado, así como los chequeos periódicos en pacientes que deban tomar las sales de litio a largo plazo.
• En las depresiones bipolares los episodios maníacos consisten en un estado de ánimo anormal, expansivo o irritable, con autoestima exagerada, disminución de la necesidad de dormir, ganas inmoderadas de hablar pasando incansablemente de un tema a otro, agitación psicomotriz y realización desmedida de actividades placenteras que tienen amplio potencial para producir consecuencias graves (compras irrefrenables, inversiones alocadas, indiscreciones sexuales…)
• Los tratamientos con litio tienen un coste económico muy bajo, por lo que no es raro que los administradores del gasto sanitario se sientan muy inclinados a recomendarlo.
• A pesar de su aparente inocuidad, fruto de su fama de “natural”, el litio es un metal con alto potencial para la intoxicación, como también sucede con el plomo, el mercurio, el aluminio o el arsénico.

Interacciones del litio con otros medicamentos

• Es importante que quien deba tratarse con llitio conozca las posibles interacciones de éste con otros medicamentos, y que consulte a su médico acerca de ello.
o Teofilina y sustancias parecidas, que se administran a enfermos asmáticos.
o Algunos antibióticos (tetraciclina, espectinomicina, metronidazol).
o Anticonvulsivantes. Hay que tener mucho cuidado con la carbamazepina (Tegretol®) que es un excelente medicamento antimaníaco, como el litio, pero que no debe ser administrado conjuntamente con él.
o Antidepresivos. Cuando se administran conjuntamente, lo que es perfectamente correcto, hay que extremar los controles plasmáticos y preferir niveles alrededor de 0.4 mEq/l.
o Antihipertensivos. Los riesgos se han descrito con metildopa, prazosin , propanolol, clonidina, e inhibidores de la ECA .
o Antiinflamatorios, antirreumáticos, analgésicos.
o Medicamentos para el hipertiroidismo.
o Tranquilizantes tipo benzodiacepinas.
o Vasodilatadores de la familia de los bloqueadores de los canales del calcio.
o Digoxina (un protector del corazón).
o Disulfiramo (un aversivo contra el alcohol).
o Diuréticos, que se dan en casos de hipertensión, insuficiencia cardíaca, etcétera.
o Alcohol.
o L-Dopa (un antiparkinsoniano).
o Marihuana y derivados del cannabis, en general.
o Metamucil (un laxante).

Precauciones y contraindicaciones

• El litio puede provocar trastornos en el feto si lo toman madres gestantes. El embarazo es una contraindicación absoluta para el litio.
• El litio es neurotóxico, especialmente en personas con enfermedades degenerativas del cerebro (Alzheimer, demencia senil, etcétera.). También empeora una enfermedad muscular, la miastenia grave.
• El litio aumenta la cantidad de glóbulos blancos en algunas ocasiones, lo que no es grave. Está contraindicado en personas con leucemia.
• Los enfermos de riñón ven aumentados sus problemas, pues la eliminación renal del litio es difícil. si deben tomar litio, debe ser bajo el control de su nefrólogo.
• El litio puede reducir la función del tiroides, y llega a provocar bocios en un 2-4 % de pacientes.
• Un 20-30 % de pacientes tratados con litio aumentan su peso de 5 a 10 kg.
• El litio pasa a la leche materna, por lo que no es conveniente que lo tomen mujeres que están amamantando a sus hijos.

¿Dónde hay litio?

• Medicamentos concretos para su empleo en depresiones bipolares. En España únicamente existe uno, con tabletas de 400 mg de carbonato de litio (Plenur®). Se expende con receta médica, y solamente debe ser usado bajo control de un médico, y con análisis de sangre frecuentes para vigilar el nivel en plasma. Su prospecto explica las contraindicaciones, las incompatibilidades y las precauciones para su uso.
• Productos “dietéticos” o “suplementos dietéticos” que se venden en tiendas de dietética, herboristerías y tiendas de “productos naturales”. No pasan control de la Dirección de Farmacia. No quedan claras las dosis. No explican de forma rigurosa las contraindicaciones absolutas (especialmente el embarazo).
• Sales litínicas para mezclar con el agua. Se venden en supermercados y colmados. Son los sobres genéricamente llamados “litines”. Llevan dosis poco importantes de litio, pero siguen estando contraindicados en mujeres gestantes. A veces se venden bajo el nombre de “soda”, pero los que contienen litio lo reflejan en la fórmula escrita en el envase.
• En aguas minerales alcalinas (por ejemplo las de Caldas de Malavella, Vichy Catalán, etc.) se encuentra Litio, aunque en dosis tan bajas que parecen excluir su contraindicación. También hallaremos litio en todos los elementos vegetales y animales que vayamos a usar en nuestra alimentación.

FAMILIA DEPRESIVA

Informaciones para los familiares
¿Por que se dan medicamentos en la depresión trastorno depresivo)?
Efecto de los antidepresivos en la depresión (trastorno depresivo)
¿Cuanto tiempo dura un tratamiento antidepresivo en una depresión (trastorno depresivo)?
¿Cómo debe retirarse la medicación antidepresiva?
¿Puede hacer vida normal alguien que tiene depresión?
¿Hay que hacer psicoterapia en la depresión (trastorno depresivo)?
¿Crea dependencia la medicación antidepresiva cuando se administra en una depresión (trastorno depresivo)?
¿Son medicamentos peligrosos los que se emplean en la depresión (trastorno depresivo)?
En los niños, ¿tampoco son peligrosos?
¿Que debemos hacer en una depresión (trastorno depresivo) si no hay mejoría con la medicación?
¿Cuáles son los efectos secundarios de la medicación antidepresiva (la que se una en la depresión)?
¿Que debemos hacer si los efectos secundarios son muy molestos?
¿Debemos esforzarnos para salir de la depresión (trastorno depresivo)?
¿CÓMO PUEDE AYUDAR LA FAMILIA en una depresión (trastorno depresivo)?
¿Existe la personalidad depresiva, o es un tipo de depresión (trastorno depresivo)?

¿Por que se dan medicamentos en la depresión (trastorno depresivo)?
Porque la depresión responde a un trastorno bioquímico cerebral muy bien conocido. Unas sustancias llamadas “neurotransmisores”, las cuales trasladan información entre las células del cerebro, se hallan disminuidas en algunas zonas del cerebro cuando hay una depresión. En según que casos, especialmente en depresiones muy graves o muy resistentes al tratamiento, pueden hacerse análisis de sangre muy concretos para evaluar el estado de los neurotransmisores, y, a través de ellos, es posible detectar la gravedad de la depresión.
Los medicamentos antidepresivos favorecen la utilización de los neurotransmisores que fabrica el cerebro, e impiden su destrucción.
Efecto de los antidepresivos en la depresión (trastorno depresivo)

Los antidepresivos son medicamentos muy eficaces. Hay que tener en cuenta algunas de sus características. Los plazos normales de actuación de un antidepresivo son los siguientes:
• La mejoría se inicia en un plazo que va de 5 a 20 días, o incluso más (hasta 6 semanas).
• Lo normal es que entre los 15 y los 45 días de tratamiento se llegue a una mejoría inestable, con altibajos.
• En unos 3 meses la mejoría va haciéndose estable y se va manteniendo.
• Durante los tres primeros meses, es normal hacer recaídas de uno a tres días, que se recuperan espontáneamente.
• Hacia los 3 meses la mejoría se estabiliza por completo. En el caso de no ser así, es necesario evaluar la necesidad de cambiar la medicación por otra. En según que casos se asocian varias medicaciones para conseguir un mayor efecto.
• Los antidepresivos pueden dar efectos secundarios, que desaparecen a la semana o a las dos semanas de tomarlos. Los efectos secundarios más frecuentes son: náuseas esporádicas, sudoración, dolor de cabeza los primeros días y lentitud en la respuesta sexual. Son efectos más o menos molestos, pero no peligrosos. Si son muy incómodos, se puede cambiar la medicación por otra. Hay varios tipos de antidepresivos, parecidos en eficacia y la respuesta es muy individual. A unas personas les van mejor antidepresivos distintos que a otras.
• En los prospectos de los medicamentos puede advertir de gran cantidad de efectos secundarios, pero ahí están incluidos incluso aquellos que solamente acontecen en un caso de cada mil. Ante cualquier duda, el paciente no debe dudar en consultara su médico con toda tranquilidad. El paciente debe estar constantemente informado y tener confianza en su medico.
¿Cuanto tiempo dura un tratamiento antidepresivo en una persona con depresión (trastorno depresivo)?
Hoy en día se tiende a mantener durante bastan¬te tiempo la medicación, pues es el mejor remedio para evitar recaídas. Un tratamiento correcto viene a durar entre 6 y 18 meses. En caso de depresio¬nes antiguas o con muchas recaídas, conviene hacer la medicación mayor plazo de tiempo. Entre tres y seis años. En casos de depresiones con muchas recaídas podemos plantear el tratamiento de por vida, tal como haríamos en la diabetes o en la hipertensión arterial.
Cuando el paciente ha mejorado por completo, la medicación antidepresiva tiene un efecto preventivo. Mientras se toma la medicación es más difícil recaer en la depresión, y, de producirse, las recaídas son más suaves.
¿Cómo debe retirarse la medicación antidepresiva en un paciente con depresión (trastorno depresivo)?
Normalmente se retira la medicación de forma escalonada, y evitando hacerlo en épocas de ries¬go (primavera, otoño, una fase de estrés, etc.)
Quitar la medicación suele durar uno o dos meses. En el caso de producirse recaídas durante este proceso, es pertinente reinstaurar el tratamiento, al menos durante 6 meses más. Top
¿Puede hacer vida normal alguien que tiene depresión (trastorno depresivo)?
Normal del todo, es difícil sin tratamiento. La depresión siempre afecta, en mayor o menor medida una serie de capacidades de la persona. Dificultad para conectar con los demás, fatiga, apatía y trastornos de concentración son síntomas que, si son intensos, perturban en sobremanera la vida normal. No es extraño, y está del todo justificado, que en depresiones intensas el paciente tenga que coger la baja laboral.
¿Hay que hacer psicoterapia en la depresión (trastorno depresivo)?
La primera fase del tratamiento consiste en el empleo de medicamentos. Es importante que el paciente y sus familiares entiendan que la depresión es una enfermedad orgánica. El enfermo y quienes le rodean lo pasan mal. En las depresiones, sean del tipo que sean, hay problemas para relacionarse con los demás en forma positiva.
En esta primera fase, las psicoterapias acostum¬bran a ser muy suaves, pues la misma depresión impide al paciente afrontar con objetividad su situación. Más adelante, cuando -pasados uno o dos meses- mejora el estado de ánimo, es el momento de hablar acerca de la conveniencia o no de una psicoterapia.
La depresión es una enfermedad. Si alguien es normal, y en un momento de su vida padece una depresión, después de curada la depresión vuelve a ser normal. Si alguien es inmaduro o neurótico, al padecer una depresión empeora. En según que casos, al salir de la depresión, es conveniente la psicoterapia.
¿Crea dependencia la medicación antidepresiva en los pacientes con depresión (trastorno depresivo)?
No. En absoluto. No confunda los antidepresivos con algunos tranquilizantes que sí pueden crear dependencia. Un detalle: la medicación antidepre¬siva se expende en las farmacias simplemente mostrando la receta (no es obligatorio que se la queden). Los antidepresivos solamente sirven para curar la depresión. Si alguien, que no tuviera depresión, los tomase “para animarse”, lo más probable es que los dejara muy rápido. Los antidepresivos, si no hay depresión, sientan mal. Contrasta eso con el efecto relajante que producen en el caso de haber una depresión.
¿Son medicamentos peligrosos los que se usan en la depresión (trastorno depresivo)?
A las dosis habituales son medicamentos bien tolerados. Cualquier tratamiento debe ser controlado por el especialista, el cual orientará el seguimiento y el control de los efectos.
Puede haber reacciones alérgicas, como con cualquier otro medicamento, aunque son muy raras; son mucho más “alergizantes” los antibióticos, pongamos por caso.
En los niños, ¿tampoco son peligrosos?
Es válido cuanto decíamos para adultos. Son medicamentos muy poco peligrosos a las dosis habituales. Los niños, además, tienen un hígado sano y poco sometido a “castigos” (alcohol por ejemplo), y toleran extraordinariamente bien este tipo de medicamentos.
¿Que debemos hacer si no hay mejoría con la medicación que se da en la depresión (trastorno depresivo)?
Recuerde que son medicamentos lentos en cuanto a hacer su efecto. A veces tardan 6 sema¬nas en notarse los efectos.
El medico valorará la evolución tras las primeras semanas de tratamiento, y decidirá si es nece¬sario aumentar la medicación, cambiarla o añadir otros antidepresivos.
Si persiste la falta de mejoría en 1 ó 2 meses, lo más adecuado es hacer unos análisis especiales de sangre para comprobar si el enfermo absorbe o no la medicación.
Las depresiones resistentes son aquellas que mejoran poco con el tratamiento, sea cual sea. Gracias a Dios son poco frecuentes. En estos casos hay que probar diversos antidepresivos o medicamentos especiales como las sales de Litio. Algunos de estos tratamientos se administran por vía inyectable intramuscular o endovenosa.
¿Cuáles son los efectos secundarios?
Dependen de cada antidepresivo y de cada persona. Habrá quien no tendrá ninguno, o solamente uno o dos de ellos. Otras personas los tendrán casi todos.
Casi nunca obligan a variar la medicación, aunque puede hacerse en todos los casos.
Los efectos secundarios más frecuentes de los antidepresivos clásicos son:
Sequedad de boca. Estreñimiento. Sudoración. Temblor.
Con los antidepresivos modernos los efectos secundarios suelen ser muy leves. Los más frecuentes son: Náuseas. Cefalea. Disminución de la libido.
¿Que debemos hacer si los efectos secundarios son muy molestos?
Díganlo con toda tranquilidad a su médico, lo antes posible. Casi siempre es factible cambiar el medicamento por otro que tenga efectos secundarios distintos. Lo más probable es que los efectos secundarios duren entre 2 y 6 días. Si son más duraderos, avise a su doctor.
¿Debemos esforzarnos para salir de la depresión (trastorno depresivo)?
No demasiado. Frases como “Tienes que distraerte” o “Eres tú quien ha de poner el esfuerzo para mejorar” o “Tu te lo tienes que curar” son de una refinada crueldad en el caso de personas con depresión.
Si alguien estuviera con una pierna rota y enyesada, a nadie se le ocurriría decirle: “Tienes que esforzarte por correr” o “Eso se cura subiendo cada día una montaña”. Pues bien, los “consejos” para que los depresivos “se animen” son tan contraproducentes como los de atletismo para los lisiados.
La depresión es precisamente una enfermedad del humor, del estado de ánimo y de la capacidad para disfrutar.
Sí que es verdad que, en alguna ocasión, puede ser positivo animar a un depresivo. Pero la mayor parte de las veces le estaremos forzando, haciéndole sentir más incapaz y culpable.
El paciente depresivo es difícil de contentar. Si le hacemos caso se quejará de que lo atosigamos, y si no le hacemos caso, se quejará de que le re¬chazamos.
Cuando uno tiene una depresión, si está aquí le parece que estaría mejor allí, pero cuando va a allí, cree que estaba mejor aquí. Hay que tener paciencia con el.
La depresión es un estado de malestar total, que puede ser terrorífica. Solamente los que han tenido una depresión entienden lo que pasa por la cabeza de un depresivo.
No debemos confundir la depresión con un estado de tristeza normal. Todos habremos estado tristes alguna vez, pero ello no es nada compara¬do con la profunda agonía que sufre un depresivo grave, ni siguiera con la tristeza o la inquietud de las depresiones llamadas “menores”.
La depresión es algo terrible. La frase que más me ha impresionado, dicha por un paciente depresivo, ha sido la siguiente: “Doctor, si cuando muero voy al Infierno, no me vendrá de nuevo. Ya estoy en el infierno”.
¿CÓMO PUEDE AYUDAR LA FAMILIA en una depresión (trastorno depresivo)?
El único tratamiento que la familia puede suministrar es el una combinación de cariño y de comprensión. El paciente depresivo puede estar irritable y antipático, pero no es por culpa suya. Bastante pena tiene, y, a pesar de que intentase esforzarse, las más de las veces no conseguiría sobreponerse.
Es importante saber que, cuando el paciente lo está pasando mal, no podemos hacer casi nada para mejorarle. No podremos animarle ni consolarle. Lo mejor es dejarle tranquilo, aún a sabien¬das de que, a lo mejor, se enfadará “porque no le hacemos caso”. De la misma manera que “si le hacemos caso” se enfadará “porque le atosigamos”. Es realmente difícil contentar a quien está padeciendo un trastorno depresivo, y la mejor opción es cargarnos de paciencia, y esperar que el tratamiento surta su efecto.
¿Existe la PERSONALIDAD DEPRESIVA o es una forma de depresión (trastorno depresivo)?
¿Hay quien nace con depresión? ¿Puede tenerse depresión desde muy joven, aún desde niño? Compruebe los síntomas de lo que se llama:
DISTIMIA DEPRESIVA
Distimia quiere decir “humor perturbado”. En este trastorno la persona suele estar con cambios de humor, irritabilidad, problemas de concentración y, de vez en cuando, altibajos depresivos. Las distimias son muy engañosas, pues pueden durar años y no diagnosticarse como un trastorno depresivo. Lo típico es que duren mucho tiempo, y que el paciente no pase más de dos meses libre de trastornos. Es frecuente la incidencia de desavenencias familiares, personales, laborales, etc., a causa de los cambios del humor.

ALCOHOLISMO

Consumo de alcohol. Alcoholismo.
En nuestra sociedad el abuso y la dependencia del alcohol son, de largo, los más frecuentes trastornos relacionados con el mal uso de sustancias potencialmente tóxicas. En el estado Español, aproximadamente tres millones y medio de personas consumen más del límite razonable de 80 gramos de alcohol al día. Extrapolando los datos económicos de estados Unidos (150 mil millones de dólares anuales), podríamos pensar en cifras aproximadas de 300.000 millones de pesetas, como costes sociales directos e indirectos generados por las enfermedades relacionadas con el alcohol. Tales gastos incluyen las horas de trabajo perdidas, los daños sociales, los gastos sanitarios generados por las múltiples complicaciones causadas por el alcohol, los subsidios derivados de tales enfermedades, etcétera.
El número de muertes debidas a la heroína, como ejemplo de droga inicua, no son sino una mínima cifra si la comparamos con las muertes debidas al alcohol, alrededor de 30.000 fallecimientos anuales sumando el suicidio, el cáncer, las enfermedades cardíacas, las hepáticas y los accidentes de circulación. Alrededor de la mitad de accidentes de tráfico se consideran debidos al alcohol, cifra que se incrementa si consideramos los sufridos en altas horas de la madrugada los fines de semana.
Son muchas las causas involucradas en los trastornos relativos con el alcohol. En cada caso individual unas pueden ser más importantes que otras. Las más importantes son:

Factores genéticos.
Parece bastante seguro que algunos tipos de alcoholismo son debidos a una predisposición genética. Uno de los receptores (D2) del neurotransmisor cerebral dopamina existe en menor cantidad en personas con tendencia al alcoholismo y a conductas adictivas en general. El receptor D2 se relaciona con sensaciones de placer y gratificación. La tendencia a las adicciones químicas (drogas) y la tendencia a los comportamientos de compensación (ludopatía, compras compulsivas, adicción al sexo, etcétera) significarían una especie de resarcimiento. La cantidad de receptores D2 presentes en el cerebro depende de un gen concreto, una de cuyas formas determina pocos receptores D2 y mayor proclividad a los trastornos por habituación a sustancias, o a déficit de control de los impulsos (ludopatía por ejemplo).
La heredabilidad del alcoholismo queda refrendada por la tendencia a sufrirlo con mayor asiduidad en personas con familiares de primer grado alcohólicos. Dicha propensión es de tres a cuatro veces mayor que en la población general.
Hoy en día se sospecha de una personalidad adictiva, la cual se presentaría en personas con bajo nivel de receptores D2 para la dopamina, las cuales caerían fácilmente enganchadas en consumo de sustancias placenteras (alcohol, cocaína, nicotina…) o en conductas impulsivas (juego patológico, comer compulsivamente, compras innecesarias, etcétera.)

Factores sociales
Determinados ambientes favorecen más que otros el consumo de alcohol. En ciertas regiones, “salir de vinos” es la actividad social diaria más realizada. Lo mismo cabe decir de las “fiestas para adolescentes” en las que se favorece y premia el consumo de alcohol.

Factores educativos y familiares
Los hábitos de los padres influyen sobre los hijos. Si estos crecen en un ambiente donde el alcohol es celebrado como algo que se relaciona con la fiesta, el bienestar y la euforia, al tiempo que reduce el miedo y la ansiedad, el caldo de cultivo está preparado.
Sea por las causas que sea, el consumo excesivo de alcohol, bien por abuso aislado, bien por abuso crónico, daña el hígado, el sistema gastrointestinal, aumenta el colesterol y los triglicéridos, provoca debilidad muscular, aumenta la incidencia de cáncer en faringe, laringe, esófago, estómago, hígado, colon y pulmón. La intoxicación aguda provoca hipoglucemias con resultado de muerte.
El hígado humano tiene capacidad para eliminar entre 80 y 120 gramos de alcohol al día, en los varones, y unos 50 a 60 en mujeres. Un litro de vino de 11 grados, contiene 88 gramos de alcohol. El alcoholismo depende de la cantidad de alcohol ingerido al día (el límite alto sería de 120 gramos), pero también de que el consumo de alcohol produzca perturbaciones en el comportamiento, en la salud física y mental, en las relaciones interpersonales, en el adecuado funcionamiento social y económico.
Ante cualquier duda es pertinente la consulta al médico. Los trastornos relacionados con el alcohol se tratan, y muy bien por cierto, en los servicios hospitalarios de Alcohología, donde se combinan técnicas médicas con la psicoterapia familiar y la psicoterapia de grupo.

¿Sabía Ud que…?
• La cantidad de suicidios entre personas con problemas de dependencia al alcohol está entre el 10 y el 15 %. Ello puede ser debido a la elevada coexistencia de depresiones graves, fallos en los sistemas de apoyo psicosocial, alta tasa de paro entre estos pacientes, y la alta incidencia de desarraigo y vida solitaria.
• El 20 – 25 % de personas consumen alcohol como una manera de reducir su ansiedad. Especialmente en casos de agorafobia y de fobia social.
• La depresión afecta de un 30 a 40 % de personas alcohólicas, siendo más común en las mujeres que en los hombres.
Interacciones con otros medicamentos
El alcohol interactúa con muchos medicamentos. Veamos los principales:

Medicamento Tipo de acción
Paracetamol Aumenta la toxicidad hepática
Antidepresivos Aumenta la sedación
Benzodiacepinas (ansiolíticos) Aumenta la sedación y la lentitud psicomotora.
Antiulcerosos gástricos La ranitidina incrementa los niveles plasmáticos de alcohol al dificultar su eliminación (¡atención conductores!).
Antibióticos Algunos de ellos (doxiciclina, eritromicina) son interferidos en su absorción o en su eliminación.
Antidiabéticos Algunos de ellos (clorpropamida, tolbutamida y tolazamida) convierten en tóxico al alcohol.

¿Qué caracteriza el trastorno por dependencia al alcohol?
• Incapacidad para dejar de beber.
• Repetidos intentos para reducir la cantidad de alcohol consumida (incluso con periodos de abstinencia total).
• Sobreingestas más o menos esporádicas.
• Periodos de amnesia para algunos sucesos ocurridos durante la intoxicación.
• Continuar bebiendo a pesar de percibir consecuencias negativas para la salud o para la conducta adaptativa (social, familiar, laboral).

Consecuencias más habituales
• Conductas agresivas durante la intoxicación.
• Absentismo laboral.
• Pérdidas de empleo.
• Problemas legales (por ejemplo, arrestos por conducir ebrio).
• Discusiones con la familia y con los amigos por el consumo excesivo de alcohol.
• En casos crónicos: demencia por alcohol.

Tipos de dependencia
• Tipo A. Inicio en edad adulta, dependencia relativamente leve, psicopatología leve.
• Tipo B. Inicio precoz, mucha psicopatología, probable historia familiar de dependencia al alcohol, dependencia importante, pobre respuesta a los tratamientos.

Tratamientos
• Medicación. Básicamente sustancias que crean aversión al alcohol. Algunos antidepresivos modernos son interesantes para frenar la ansia por beber. También existen medicamentos que limitan la apetencia al alcohol (ejemplo: acamprosato).
• Psicoterapia. Tanto la terapia individual, como la familiar y la de grupo, son útiles en el tratamiento.
• Asociaciones de autoayuda (tipo Alcohólicos anónimos). Proveen un soporte social y afectivo, así como un medio para el autocontrol.

ESQUIZOFRENIA

Esquizofrenia: La mente escindida
Los constantes avances en el tratamiento del cáncer y del SIDA hacen que, a veces, reparemos menos en otras investigaciones no menos interesantes. En estos momentos estamos a punto de ver la aparición de una serie de terapéuticas orientadas a mejorar las condiciones de vida de quienes sufren demencia: demencias seniles, tipo Alzheimer, y lo que durante un tiempo se llamó “demencia precoz” por su aparición frecuente en la edad juvenil. Nos referimos a la esquizofrenia.
La palabra esquizofrenia viene de unas palabras griegas que significan “mente escindida”. Es muy probable que, bajo el nombre genérico de esquizofrenia, estemos agrupando enfermedades mentales distintas. Pero en todas ellas la “mente escindida” es una característica común.
Las esquizofrenias tienen dos tipos de manifestaciones distintas:
1. Los síntomas que llamamos “positivos”, no en un sentido favorable sino en el sentido literal de “sumarse”. En otras palabras: los síntomas “que se suman” o “positivos” son elementos que el enfermo antes no tenía, y ahora sí: alucinaciones, delirios y comportamientos extraños son los más evidentes. Las alucinaciones y los delirios suelen llamarse también “síntomas psicóticos”, pues la palabra “psicosis” ha venido a resultar un sinónimo de esquizofrenia.
2. Los síntomas que llamamos “negativos”, queriendo indicar que “se restan” del estado del paciente. Tras una fase marcada por la presencia de “síntomas positivos” (alucinaciones, delirios, etc.) se suele entrar en la fase de “síntomas negativos” en la que lo más evidente es la pérdida de capacidades en cuanto a trabajo, relación social, afectividad y capacidad intelectual. En mayor o menor grado, según la gravedad de la enfermedad, los pacientes quedan con sus facultades mermadas y en situación de incapacidad.
Solamente la conjunción de síntomas positivos y negativos, en una duración superior a los seis meses, permite orientar el diagnóstico de esquizofrenia.
La evolución del proceso parece ser independiente de los esfuerzos de los familiares, de los médicos, psicólogos, asistentes sociales y personal de enfermería psiquiátrica. Unos casos evolucionan hacia una compensación más o menos compatible con una vida normal, otros hacia una especie de vida “semivegetal”, y otros, en fin, hacia una dinámica creciente de conflictos, agresiones, autoagresiones y desastres.
Bien es verdad que los casos mal tratados evolucionan claramente peor. Pero nada nos garantiza que un paciente sometido a los más rigurosos tratamientos, médicos, psicológicos y sociales, evolucione de forma óptima. Lo más complicado, hasta ahora, es el tratamiento de los “síntomas negativos”. Todavía no sabemos todo lo necesario acerca de la bioquímica cerebral en la esquizofrenia, pero disponemos de muchos medicamentos, llamados “antipsicóticos” o “neurolépticos” que permiten suavizar, o incluso eliminar, las alucinaciones y los delirios. Pero son pocos los que tienen algún efecto sobre la inhibición, los bloqueos, la incapacidad para sentir afecto, para razonar o para hacer una vida laboral normal.
El más clásico de los fármacos con efecto sobre síntomas negativos es la clozapina (Leponex®), descubierto en 1954. Como efecto secundario se han descrito casos de disminución grave de glóbulos blancos, con efecto nefasto sobre las defensas del organismo. Ello hace que sea un fármaco sometido a condiciones especiales de uso, controles mediante análisis de sangre, etc. A finales de la década de los 80 apareció la risperidona (Risperdal®).
En 1996 apareció la olanzapina (Zyprexa®) con excelentes efectos sobre síntomas positivos y negativos, semejantes a los de la clozapina, pero sin los riesgos de ésta.
Los medicamentos no son la panacea para la esquizofrenia, pero permiten contener una gran cantidad de síntomas. Las acciones de tipo psicológico y psicosocial, hospitales de día, grupos de laborterapia, etc. son el complemento imprescindible para permitir que la mayor parte de los pacientes lleven una vida lo más autónoma posible y lo mejor adaptada posible al entorno en el que se desenvuelven.

LUDOPATIA
Ludopatía: Cuando jugar es enfermedad.
Actualizado: 9 de mayo de 2008

El juego patológico, también llamado ludopatía (de unas palabras griegas que significan exactamente juego patológico) es definido como trastorno mental, tanto en el ICE-10, el manual de clasificación de enfermedades Mentales de la OMS, como en el DSM, de la Asociación Americana de Psiquiatría.
Bien es verdad que el juego, practicado con mesura, puede ser entretenimiento. Pero no es menos cierto que algunas personas caen en el juego como enfermedad. Lo mismo que sucede con el consumo moderado de alcohol y el alcoholismo. Las cifras de que disponemos en cuanto a juego patológico, por ejemplo, permiten suponer que un 1-3 % de la población adulta cae en este tipo de trastorno.
¿Por qué algunas personas no pueden jugar de forma “normal”, y llegan a la ruina económica y moral jugando incesantemente su dinero en casinos, bingos, loterías o tragaperras?
El juego patológico se considera un trastorno del control de los impulsos, tal y como puede ser la piromanía (provocación de incendios), la cleptomanía (robar repetidamente sin necesidad) o las crisis de agresividad episódica e incontrolada. La persona enferma de ludopatía juega, de forma obsesiva, aunque con distintas connotaciones según los casos.
Hay quienes dicen disfrutar con la “acción”, con la emoción que supone el juego. En este caso, pueden aumentar sus apuestas para conseguir mayor excitación al aumentar el riesgo. Otros ludópatas mienten diciendo que “suelen ganar” o, como mínimo, “quedar en paz”. Algunos de ellos juegan como medida para liberar sus tensiones en situaciones de ansiedad o de depresión. Otros dicen que deben reparar las pérdidas, y que esto se producirá cuando llegue la buena racha…
En todos ellos lo más típico es que el problema se alarga en el tiempo. Las personas con este trastorno tienden a mentir a sus familiares, amigos, médicos y psicólogos, intentando minimizar su situación de juego patológico: “No hay para tanto” dicen.
Riesgo

Existe el riesgo añadido de que, al perder mucho dinero, recurran a falsificaciones, engaños, robos, fraudes o abusos de confianza para conseguir fondos y continuar jugando. Se da este fenómeno, muchas veces, en personas con facilidad para hacerse “adictas” a otras contingencias: al trabajo, a los atracones de comida, al tabaco, al alcohol… Con facilidad incurren en trastornos depresivos, y en graves dificultades de adaptación. De las personas tratadas por juego patológico, un 20 % ha hecho al menos un intento de suicidio.
El retrato robot de un jugador patológico suele ser el siguiente: edad adulta, con antecedentes de alteraciones por adicción a sustancias (tabaco, alcohol, etc.) o con antecedentes de trastornos por ansiedad o depresión, con dificultades para adaptarse socialmente y para tolerar las frustraciones. La distribución por sexos nos habla de una mayoría de varones (dos tercios), aunque en nuestro país se equilibra la proporción a causa de la gran cantidad de máquinas tragaperras existentes.
Tratamiento
El tratamiento de las personas con este trastorno debe incluir aspectos médicos, psicológicos y sociales.
Algunos de los casos, con trastornos depresivos claros, responden de forma favorable al empleo de medicación antidepresiva.
En las más de las veces es necesario también practicar programas de deshabituación, a base de técnicas psicológicas que potencien el control de los impulsos, y la puesta en práctica de pensamientos positivos que permitan luchar contra el hábito.
También son muy útiles las asociaciones de autoayuda, tipo “alcohólicos anónimos”, en este caso “jugadores anónimos”, con dinámicas de grupo encaminadas a conseguir un refuerzo social, tanto para el paciente como para sus familiares.
Existen centros hospitalarios con tradición en el tratamiento de la adicción al juego. El Servicio de Psiquiatría del hospital Príncipes de España fue pionero en este aspecto. En ellos, las personas adictas al juego aprenden a controlar y encauzar sus impulsos, así como a mejorar las pautas de comportamiento y socialización que les permitan incrementar sus actividades lúdicas. En los casos en que el juego patológico es una forma de buscar excitación, es pertinente encauzar a las personas hacia otras ocupaciones no menos excitantes (deporte, aventura…) pero mucho más adaptativas en lo que se refiere a la felicidad personal.
Criterios para considerar que el juego es patológico
1. La persona invierte cada vez más tiempo, esfuerzos y dinero en actividades de juego.
2. La persona puede negar que tenga un problema, y decir que es capaz de controlar, pero, aunque lo intente, no consigue abandonar el habito.
3. Gasto desmedido de dinero. Deudas. Apropiaciones indebidas.
Datos interesantes
• En los lugares de juego donde hay control, casinos y bingos, puede prohibirse la entrada a los jugadores patológicos. Para ello la familia debe solicitar la orden judicial pertinente.
• Los estados deberían limitar las loterías oficiales, especialmente aquéllas con atractivos añadidos: artilugios de TV, tiques de rascar y ganar, etc. Su expedición en lugares impropios, supermercados por ejemplo, añade tentación y favorece la ludopatía.
• Ante cualquier duda de que alguien está jugando en exceso, debe buscarse ayuda profesional (médicos, psicólogos) o social (asociaciones de autoayuda tipo Jugadores Anónimos).
HIPNOSIS

• Concepto
• Historia
• Definición de hipnosis
• Verdades acerca de la hipnosis
• Mentiras
• Hipnosis de teatro
• Hipnosis de televisión
• Técnica de la hipnosis
• Qué significa llegar a un estado de relajación hipnótica
• ¿Hay grados en la hipnosis?
• Hipnosis y autohipnosis
• Instrucciones para la autohipnopsis
• Técnica de relajación muscular
• Técnica de visualización
• Técnica mixta
• Hipnosis en la práctica clínica
• ¿Quién es hipnotizable?
• ¿Es necesario “medir la hipnotizabilidad”?
• ¿Para qué no sirve la hipnosis?
• ¿Para qué sirve la hipnosis?
• Reestructuración de conocimientos y actitudes
• Control de hábitos
• Trastornos por ansiedad
• Fobias concretas
• Trastornos psicosomáticos
• Recuperación de recuerdos olvidados

1. Concepto
La hipnosis es un estado mental y físico en el que “cambiamos” la forma de funcionar de la conciencia. Normalmente estamos más o menos atentos, pero captando lo que sucede a nuestro alrededor. Si aprendemos a “reducir” la atención difusa (la que se dirige al entorno, al ambiente), al tiempo que aumentamos la atención interna, la que se dirige a nuestro propio pensamiento, llegaremos a conseguir un estado de “superconcentración”, dirigida exactamente a aquellos contenidos que nos interesen.
Este tipo de estado ha sido denominado de muchas formas a lo largo de la historia: estado de trance, experiencia mística, meditación trascendental, recogimiento, estado hipnótico, estado sofrónico…
Lo importante es que se trata de un estado fácil de conseguir para la mayor parte de la gente. Es probable que casi todo el mundo pueda llegar a un mayor o menor grado de este cambio de conciencia a poco que se aplique. Si otro nos enseña a llegar a este estado de conciencia, hablaremos de hipnosis. Cuando lo aprendemos a hacer nosotros mismos, estaremos elaborando una autohipnosis.
Estudiaremos aquí: (1) la historia de la hipnosis, (2) las verdades y mentiras que escucharás acerca de esta técnica, (3) varios sistemas sencillos, pero muy eficaces, de inducir el estado de “superconcentración” y (4) una serie de utilidades que puedes poner en práctica para mejorar la autoestima, el control emocional o, incluso, el dominio de algunos síntomas molestos (miedos, fobias, dolores…)

2. Historia
Los estados de “trance” están descritos desde muy antiguo. En las culturas no occidentales se empleaban sobre todo por parte de los “curanderos” o “sacerdotes”, siendo generalmente ellos (los curanderos) quienes entraban en estado de trance como parte de las ceremonias de curación.
La hipnosis, tal como hoy la conocemos, empezó hace dos siglos en Francia. La palabra “hipnosis” (de una palabra griega, “hypnós”, que significa sueño) fue definida por James Braid en 1843, pero lo que Braid describía no era sino lo que había iniciado en París un médico alemán llamado Franz Anton Mesmer, bajo el nombre de “magnetismo animal”.
2.1 Mesmer
Mesmer fue el descubridor de una espectacular manera de curar enfermedades, basada en la sugestión. Llegó a París (entonces, el centro del mundo) en 1778 precedido de una reputación de hacedor de milagros. Al parecer había devuelto la vista a una joven música de Viena que la había perdido.
La forma de trabajar de Mesmer era espléndida y teatral. Partía de la base de que él era capaz de acumular una porción del “fluido universal” (hoy lo llamaría “energías positivas”) y de transmitirlo a sus semejantes.
La Academia de Medicina rechazó sus técnicas, pero uno de sus pacientes (M. Bergasse) abrió una suscripción de 100 luises por persona que le fue ofrecida a Mesmer para montar una clínica, a condición de revelar a los suscriptores los secretos del “magnetismo animal”.
La sala de tratamientos que montó Mesmer en el Hotel Bouillon estaba instalada con gran habilidad: semioscuridad, perfumes orientales, músicas lejanas y exóticas, así como decoración recargada y misteriosa. Presidía el centro de la sala la llamada “cubeta de la salud”, una especie de simbiosis entre altar y pila bautismal, llena de agua sulfurosa. Los pacientes se sentaban rodeados por cordones que salían de la cubeta. Asimismo, tocaban con las manos, de vez en cuando, unas varillas metálicas en contacto con el agua, las cuales debían apretar sobre las partes enfermas de su cuerpo. También se tocaban unos a otros en las puntas de los dedos, para hacer circular “el fluido”. Mesmer, majestuoso en su túnica de seda morada, pasaba entre ellos tocándoles con su varilla, o con sus manos, en la frente y en las manos. No era extraño que durante el acto los pacientes entrasen en trances convulsivos (al estilo de una macumba vudú) para lo cual algunos compadres de Mesmer, bien pagados, daban el pertinente ejemplo.
Sea como fuere, el caso es que Mesmer se hizo el “hombre de moda”, y su consulta, bien repleta, tenía listas de espera que en nada envidiarían a las de nuestra Seguridad Social.
Ante las apasionadas discusiones entre partidarios y críticos, el Rey encargó a una comisión de científicos que analizasen el trabajo de Mesmer. Como curiosidad señalemos que, en el grupo de expertos, compartieron tareas el químico Lavoisier, Benjamin Franklin y el tristemente relevante Dr. Guillotin. Los resultados fueron negativos para el alemán, y un informe de la comisión (del que se publicaron 20.000 ejemplares) ilustraba acerca de la superchería. Una parte del informe revelaba que algunos de los tratamientos eran claramente inmorales, y que no era infrecuente que bellas damas, sugestionadas por el santón, acabasen en una sala acolchada llamada “sala de las crisis” donde Mesmer calmaba sus nervios mediante la aplicación de una vara propia enteramente natural.
Al ver que venían malos tiempos para él, Mesmer volvió a Alemania y se llevó el dinero de sus suscriptores, quienes nunca obtuvieron el secreto prometido. A pesar de sus evidentes falacias, el método de Mesmer fue un indiscutible precursor (y posiblemente un inspirador) de futuras investigaciones y aplicaciones en el campo de la medicina psicosomática.
2.2 Bernheim, Liébeault y Charcot
Hipólito Bernheim, psiquiatra nacido en Alsacia, era profesor agregado de la facultad de Medicina de Estrasburgo, en el último cuarto del siglo pasado, cuando contactó con un médico rural, Liébeault, el cual había desarrollado un método hipnótico muy parecido al que hoy en día empleamos. Se apartaba completamente de las turbias teatralidades del método mesmeriano.
Juntos crearon la “Escuela psicológica de Nancy”, auténtica pionera en el estudio de la hipnosis, y opuesta a la “Escuela neurofisiológica de París” del Hospital de la Salpetrière, en la que el neurólogo francés más importante de aquellos tiempos, Charcot, impartía sus lecciones de neurología, pero también de psiquiatría e hipnosis. La doctrina de Charcot era que solamente se podía hipnotizar a los enfermos histéricos (lo cual es un notorio error). Pero su fama como neurólogo era tal, que por sus aulas pasaron alumnos que, con el tiempo, serían grandes médicos (Sigmund Freud, entre ellos).
La escuela de Nancy, menos laureada en su época, trabajó de forma más callada. Las publicaciones de Bernheim son predecesoras de la moderna medicina psicosomática, y de las aplicaciones de la hipnosis en este tipo de enfermedades.
2.3 James, Prince, Janet, Breuer, Freud.
El interés de la hipnosis se mantuvo en los Estados Unidos a través de escritos de William James, Morton Prince y Boris Sidis, interesados por las extrañas manifestaciones de ciertos pacientes histéricos con doble personalidad, o con personalidad múltiple. En Europa, Janet acuñó el concepto del inconsciente y usó la hipnosis como un método para acceder a las capas más desconocidas de la conciencia. Breuer y Freud empleaban la regresión hipnótica como base para llegar al análisis de los contenidos inconscientes traumáticos. Freud abandonó más adelante la técnica, al desarrollar el método psicoanalítico, si bien en sus últimos años reconoció la validez de la hipnosis como un método eficaz.
2.4 Siglo XX
El interés por la hipnosis, muy enfriado en las primeras décadas de nuestro siglo, resurgió durante la guerra civil española, y más adelante en la segunda guerra mundial, cuando los psiquiatras del ejército advirtieron que la técnica era útil para resolver los estados de trance llamados “neurosis dela trinchera”. Mi maestro, Santiago Montserrat Esteve, aplicó la técnica en las Fuerzas de la Generalitat de Cataluña, con impresionante éxito. Kardiner y Spiegel, en EEUU aplicaron idénticas soluciones en la confrontación de los años 45-50.
En los años 50 aparece una fiebre investigadora acerca de la hipnosis. La prestigiosa APA (American Psychiatric Assotiation) reconoce el valor de la hipnosis como legítimo método terapéutico, y, hoy en día, una división de la American Psychological Assotiation está dedicada a su estudio e investigación.
2.5 Sofrología e hipnosis
En la década de los 60 aparecieron los trabajos de un médico colombiano, A. Caycedo, quien, trabajando en Barcelona, desarrolló una especie de redescubrimiento de la hipnosis, bajo el nombre de “Sofrología” (de una palabra griega que significa descanso, reposo). Su exposición, avalada por el Prof. Dr. A. Sarró, atrajo a numerosos profesionales y profanos. Los discípulos de Caycedo (por otra parte, apartado ahora de actividades médicas) enriquecieron la “sofrología” con diversas aportaciones, técnicas de meditación y hasta de Zen. La sofrología, hoy en horas bajas (aunque de repente surgen seguidores apasionados donde uno menos se espera) no ha sido sino un intento de revitalizar la hipnosis, en épocas de poco atractivo, a base de “enmascararla” bajo otro nombre y “embellecerla” con un discurso orientalista, fácil de vender en la década prodigiosa.

3. Definición
3.1 Verdades acerca de la hipnosis
El estado hipnótico es un estado de “superconcentración”, en el que la conciencia centraliza su atención sobre puntos concretos, separándolos del resto. Es como cuando hacemos pasar los rayos del sol a través de una lupa: la energía se concentra sobre un punto concreto, pero sin perderse un ápice de ella.
En este sentido es algo muy distinto del sueño. Durante la hipnosis no hay ningún tipo de pérdida involuntaria de control. Durante el estado hipnótico, el sujeto es dueño de sí mismo y no hace sino aquello que acepta hacer.
En sentido estricto, no es que una persona hipnotice a otra. Lo que sucede es que una persona entra en un estado de concentración y relajación, y otra le explica cómo hacerlo. Cualquier otra forma de entender la hipnosis es contraproducente.
Si el que da las instrucciones las plantea en forma de reto (“ahora no podrá abrir los ojos, aunque quiera”) o anuncia que van a suceder acontecimientos hipotéticos (“cuando se despierte ya no volverá a fumar”) está actuando, como mínimo, a la ligera. Si los sujetos hipnotizados son muy sugestionables, o (en la hipnosis de escenario) están vencidos por la ansiedad, pueden responder ciegamente a este tipo de órdenes. Pero, si se trata de personas normales, pueden responder en forma muy crítica a estas sugerencias, más propias del hipnotizador de feria que del profesional que emplea la hipnosis como medio para hacer el bien.
Bien es verdad que, para el hipnotizador de feria, este tipo de “espectáculos” resultan muy comerciales. Pero no es menos cierto que las órdenes a seguir de forma irracional comportan alguna forma de vejación al sujeto hipnotizado y suponen un desprestigio para la técnica.
3.2 Mentiras acerca de la hipnosis
La hipnosis no es un estado de sueño, aunque muchos de los hipnotizadores de feria (y algunos de los “serios”) manejen la palabra “Dormir” o la orden “¡Duerme!” como artimaña en sus actuaciones. Hipnosis es un estado de “superconcentración”. Si efectuamos electroencefalograma de una persona en estado hipnótico, el trazado obtenido no se parece en nada al del sueño, sino que se asemeja al de una persona despierta, atenta, pero en estado de gran tranquilidad y relajación mental.
3.2.1 ¿Cómo trabaja el hipnotizador de teatro?
El hipnotizador de teatro es alguien que trabaja con una “verdad a medias”, que suelen ser las peores de las mentiras. Hace hipnosis, pero no siempre. Según qué días, no hace nada de hipnosis. En la España pretelevisiva hemos tenido a dos de los más geniales “hipnotizadores” de teatro de todos los tiempos: el Profesor Alba, y Fassman, quienes, en las décadas de los 40 y 50, rivalizaban en protagonizar espectáculos de hipnosis en los escenarios de teatros. Otros, menos famosos, actuaban en las “varietés” de fin de sesión cinematográfica (entonces en boga) o en circos y fiestas mayores. Fassman, en su madurez, creó un centro de estudios donde enseñaba técnicas de hipnosis, meditación y relajación. Creo que era una excepción entre los hipnotizadores teatrales, pues llegó a desarrollar una actividad, como asesor psicológico, demostrando siempre una gran profesionalidad y honradez.
Veamos el trabajo del hipnotizador teatral estándar. Como inicio de sus demostraciones, pide voluntarios entre el público. Normalmente se presentan dos o tres, de forma rápida, que son los compadres (a sueldo del hipnotizador). Con ellos realiza efectos vistosos: “sueño inmediato”, obediencia absoluta, catalepsias… y caldea el ambiente.
Cuando, tras nuevas peticiones, suben al escenario 10 o 12 personas, el hipnotizador se aprovecha del “miedo escénico” de los que no son compadres. Despacha rápidamente a los que no advierte nerviosos o sugestionables, y se queda con las personas que entiende más simples y colaboradoras. Pueden ser personas inteligentes, pero bondadosas por naturaleza y poco dispuestas a crearle complicaciones al artista. De todas formas, si alguno inicia reticencias a media función, será ridiculizado y vejado… y mandado a su sitio en la platea.
Jean Louis Chardans, en su genial obra Diccionario Ilustrado de Trucos (Editorial Gustavo Gili, Barcelona, 1970) divide los “clientes” del hipnotizador teatral en: compadres (pagados), simpatizantes (gentes bondadosas), tímidos (hacen lo que se les dice) e imitadores (hacen lo que los demás por miedo a quedar mal). El hipnotizador juega con el miedo y la simpatía. Sus sujetos responden a dos conceptos bien definidos: quienes soportan la experiencia, y quienes actúan en la experiencia.
Se busca crear en los sujetos tres grados de inconsciencia más o menos total o voluntaria: “sueño” provocado, obediencia de órdenes e irresponsabilidad total.
Los compadres son quienes llevan la peor parte: atravesados con agujas, o desnudándose ante el público (a pesar de las “exhortaciones” de sus “familiares”). Pero también es posible que algunos “nerviosos” inocentes hagan las mil y una, dejando sorprendido incluso al hipnotizador.
Si alguno de los sujetos no se presta al juego, el hipnotizador teatral suele imprecarle con frases del estilo de “Solamente hay dos casos en que yo fracaso: con retrasados mentales o con alcohólicos”. El público se ríe, y la persona molesta se marcha en el 90 por ciento de los casos.

3.2.2 ¿Cómo trabaja el hipnotizador de televisión?
Más fácil todavía. Se llena un plató con mil personas ansiosas de salir en televisión. El mago anuncia que solicita diez voluntarios, los cuales, después de colaborar, serán invitados a una merienda opípara y visitarán los estudios de la TV de turno. Se abalanzan los candidatos. Se eligen los 10 más “bondadosos”, y, por si acaso, algún que otro compadre. Se les hacen pruebas de “hipnotizabilidad”. Cuando alguno fracasa (o sea, no hace lo que el mago le dice) se le echa sin contemplaciones y se anuncia por la megafonía que queda excluido de la merendola. Se piden nuevos voluntarios para sustituir a los caídos en desgracia. Se llega a tener los diez o doce más dóciles y mansos. Se actúa. Si alguno falla, se dice “¡Corten!” y se le manda a su sitio (o se le expulsa del plató). Al final se montan las escenas más adecuadas, y el programa se emite con insólitas demostraciones del hipnotizador, que, milagro, jamás tiene un fallo cuando la emisión definitiva llega a las pantallas.

1. Técnica pura para la hipnosis y la autohipnosis
1.1 ¿Qué significa llegar a un estado de relajación hipnótica?
En el estado hipnótico llegamos a una situación de superconcentración y de descanso, que comporta los siguientes cambios:
1. Relajación muscular. El estado es de inmovilidad (excepto en lo referido a músculos respiratorios) y de ahorro de la energía.
2. Disociación de las sensaciones corporales. Algunas partes del cuerpo “no se notan”; El cuerpo se siente ligero y pesado al mismo tiempo.
3. Se pierde la atención para todo aquello que no sea esencial. Los sonidos ambientales parecen lejanos.
4. Aumenta la capacidad para percibir las sensaciones que uno mismo se sugiera: cansancio, pesadez, descanso, placidez…
5. Aumenta la capacidad para disminuir la sensación de tacto, o incluso de propiciar anestesia, en cualquier parte del cuerpo.
6. Se puede lograr la regresión en el tiempo: volver a vivir situaciones pasadas, incluso aquellas que fueron olvidadas por resultar lacerantes o dolorosas.
7. La superconcentración permite aprender instrucciones y “grabar” mensajes con todo detalle.
1.2 ¿Hay grados en la hipnosis?
Los tratados clásicos proponen tres fases de profundidad en la hipnosis:
1. Fase I. La relajación muscular es notable, y la conciencia ligeramente concentrada. El sujeto percibe la relajación (por ejemplo, si tenía un lápiz en la mano, éste se cae al llegar a la fase I, lo que puede emplearse como mecanismo de comprobación). El recuerdo del estado hipnótico es total una vez este ha cesado. Es la fase ideal para el descanso hipnótico.
2. Fase II. Sería un estado intermedio entre la fase I y la Fase III. Además de la relajación el cuerpo se siente muy pesado, y los movimientos se advierten dificultosos e innecesarios. El sujeto no desea moverse y responde positivamente a las sugestiones de inmovilidad. Algunas partes del cuerpo se disocian (es decir, no se perciben). El recuerdo es total, pero existe una clara distorsión en cuanto a la percepción del tiempo (media hora en ese estado puede percibirse como unos pocos minutos). Es la fase ideal para la mayor parte de las terapias y de los diversos usos de la hipnosis.
3. Fase III. Se consigue con un poco de tiempo y cuando ya se tiene amplia experiencia en fases I y II. la relajación es completa y la concentración de la conciencia es total. Todo lo que no concierne al pensamiento sobre el que se concentra la conciencia, desaparece. Es la fase ideal para hacer regresiones, o para integrar mensajes post-hipnóticos (cosas que se debe hacer una vez terminada la hipnosis). La percepción del tiempo es casi nula. El recuerdo del estado hipnótico es fragmentario, y algunos puntos concretos pueden quedar excluidos de la memoria.
1.3 ¿Hipnosis o autohipnosis?
Creo, honradamente, que toda hipnosis es una autohipnosis. Mi teoría favorita es: Usted entra en un estado de superconcentración, que llamamos estado hipnótico, y yo le enseño cómo se hace.
Los métodos para llegar al estado hipnótico son muy variados. De hecho, el estado hipnótico no difiere del estado de superconcentración conseguido mediante técnicas de relajación, de meditación o de yoga. Como dice Krisnamurti, el gran filósofo de la meditación pura, se trata de llegar a un estado en que la mente, libre de prejuicios y supeditaciones, simplemente piensa y observa. El gran maestro compara este estado de “observación” con lo que significa observar con la vista, por ejemplo, si miramos un balcón lleno de flores un día de sol. Pero simplemente observando: dejando pasar la vista sobre las formas, los colores, las luces… sin pretender contar las flores, ni decir su nombre o variedad, ni juzgar acerca de su colocación. Simplemente observar: disfrutar de lo que vemos, sin más.
La observación pura más elevada, según este autor, se consigue cuando el pensamiento se observa a sí mismo, cuando observador y observado se funden en una sola entidad.
En mi trabajo, enseño a usar la autohipnosis desde el primer día. Empleo instrucciones verbales que grabo en una cinta de cassette para cada cliente. La lleva a su casa, y practica cada día cuanto quiere para ir automatizando la llegada al estado de “observación”. Así, en futuras sesiones, alcanzar este estado será cada vez más rápido y los resultados del tratamiento serán más eficaces en menos tiempo.
1.4 Instrucciones para la autohipnosis
Exponemos tres técnicas para entrar en estado hipnótico que, a pesar de su aparente sencillez, son altamente poderosas para lograr la finalidad prevista. Escuchar las instrucciones en un cassette es una manera eficaz de seguir los pasos adecuados. En las sesiones “in vivo”, suelo controlar el proceso de inducción mediante la aplicación de un “polígrafo” (el famoso “detector de mentiras”) que no es más que un instrumento capaz de ofrecerme en pantalla la constatación de si el sujeto se relaja o no, lo que me da ocasión a variar el ritmo de las instrucciones y acomodarlo a cada persona en particular.
1.4.1 Una técnica muy segura: hipnosis y relajación muscular
La persona debe colocarse en una cama cómoda, en un diván o en un sillón reclinable para relajación. Si usa cojín, éste debe ser de miraguano o de un material sintético similar y maleable, de forma que fije el cuello y la cabeza de una forma cómoda y adecuada para cada cual. La luz debe ser tenue, o inexistente. El ambiente sin ruidos extemporáneos. El teléfono descolgado, y las demás personas de la casa advertidas de no interrumpir. Las instrucciones son algo así como:
“Vamos a iniciar el ejercicio de relajación hipnótica. Busca, en primer lugar, la postura en la que sientas mayor comodidad, en la que notes que no estás haciendo fuerza alguna.
Empezaremos con un ejercicio de cansancio ocular. Coloca tu mano derecha extendida hacia adelante y arriba, casi por encima de tu cabeza. El puño cerrado y el pulgar extendido. Mira fijamente la punta del dedo pulgar, sin girar la cabeza hacia atrás, pero forzando la vista. Deber notar que los ojos se esfuerzan en mirar hacia arriba y hacia atrás.
Notarás rápidamente una sensación de cansancio y tensión en ojos y párpados, así como dificultad para fijar la vista donde deseas, aparición de visión doble y necesidad de cerrar los ojos. Compara esta tensión con el bienestar que percibirás al cerrar los ojos y bajar la mano. Hazlo ahora.
Iniciarás un ejercicio de respiración profunda. Debes respirar profunda y acompasadamente. En cada inspiración tomarás todo el aire que seas capaz, y lo expulsarás por completo en cada exhalación. Debes notar que, al respirar profundamente, tu abdomen, la zona de tu ombligo, se desplaza arriba y
abajo al tomar y expulsar el aire. Concéntrate en pensar que cada vez que expulsas el aire es como si eliminases tensión de tu cuerpo.
Al cerrar los ojos notaste una sensación de bienestar y descanso en tus párpados y en tu frente. Dejaremos ahora que este bienestar se expanda por todo tu cuerpo.
Concentra tu atención en tu brazo derecho. Repásalo mentalmente, desde el hombro hasta la mano, comprobando que esté perfectamente apoyado y que no haga fuerza alguna para mantener su postura.
Cuando oigas la palabra “tensión” colocarás en tensión todos los músculos del brazo, aunque sin moverlos de sitio. No lo levantes ni cierres el puño. Simplemente tensa todos los músculos. Lo mantendrás durante unos diez segundos, hasta que oigas la palabra “basta”. En ese momento cesarás de forma inmediata la tensión, tan rápido como si accionases un interruptor, y tu brazo quedará colocado en reposo. En unos treinta segundos, de forma automática, el brazo quedará como desconectado, en reposo, como si estuviera junto a tu cuerpo pero sin formar parte de él. La sensación es de calma y de descanso. Así pues, con el brazo derecho “¡Tensión!”… “¡Basta!”. Tu brazo derecho se desconecta y queda en reposo junto a ti. Respiración profunda… Tu brazo derecho va entrando en estado de calma y sosiego.
Concentra ahora la atención en el brazo izquierdo. Repásalo también mentalmente para comprobar que está bien apoyado… Cuando oigas la palabra “tensión” harás la tensión con los músculos del brazo izquierdo. La mantendrás hasta que oigas “basta”, y, en ese momento, desconectarás la tensión y dejarás que tu brazo entre en reposo. Así pues, con el brazo izquierdo, “¡Tensión!”… ¡”Basta!”. Respiración profunda… También tu brazo izquierdo se desconecta y va quedando en reposo.
Tu cuerpo va entrando en relajación, como si fuera cubierto por una nube. Trabajaremos ahora tu pierna derecha. Repásala mentalmente desde la cintura hasta el pie. Comprueba que esté perfectamente apoyada, sin hacer fuerza. Cuando oigas la palabra “tensión”, tensarás firmemente todos los músculos de la pierna derecha. Cuando oigas “basta” soltarás la tensión, y también la pierna derecha quedará en reposo junto a ti. Así pues, con la pierna derecha, “¡Tensión!”… “¡Basta!”. También tu pierna derecha entra en estado de reposo. Respiración profunda… Deja que tu cuerpo se vaya sintiendo distendido y plácido.
Trabajaremos ahora tu pierna izquierda. Comprueba mentalmente que está bien apoyada. Cuando oigas “tensión” harás la contracción con los músculos de la pierna izquierda. Cuando oigas “basta” la soltarás, y, en ese momento, la inmensa mayor parte de tu cuerpo estará en reposo con lo que se incrementará la sensación de descanso.
Así pues, con la pierna izquierda, ¡”Tensión!”… “¡Basta!”. Respiración profunda… ¡Descansa!…
La relajación hipnótica es un estado de descanso en que dejamos nuestros músculos relajados e inmóviles, al tiempo que la mente se concentra y se calma. La sensación corporal que notarás es doble. En algunos momentos sentirás tu cuerpo como pesado, como pegado a la cama o sillón, pero en otros momentos lo sentirás ligero, leve, como si estuvieras sobre un colchón neumático flotando sobre el agua tranquila. Esta doble sensación es propia de los estados de relajación hipnótica superficial.
Tu mente también la percibirás con una doble sensación. Por una parte notarás una fuerte concentración, un total control. sabes donde estás, qué haces, para qué lo haces. Por otra parte, notarás un alejamiento del entorno, como si las cosas estuvieran lejos y confusas… También esta doble sensación, de control y de abandono, es propia de los estados de relajación hipnótica superficial.
Unos minutos de relajación proporcionan más descanso que un tiempo mucho mayor de sueño. Esto es así porque durante el sueño no hay control. Puedes soñar, moverte, respirar agitadamente… Pero durante la relajación el control es total. Sabes lo que haces. Tu inmovilidad es total y plácida. Únicamente haces los movimientos de la respiración, los ejercicios para aumentar la relajación o pequeñísimos movimientos para acomodarte en un momento dado. El resto del tiempo, el cuerpo descansa. La mente descansa.
La mente, en estado hipnótico, adopta una postura de observación. Simplemente observa. la conciencia se concentra en los puntos en que tu deseas concentrarte. Todo lo demás no se percibe.
Durante la relajación hipnótica puedes aprovechar para eliminar tensión. Respira profundamente. Oxigenarás tu cuerpo, relajarás la musculatura de tórax y abdomen, y, en cada exhalación, es como si abrieses la espita que descarga el depósito de las tensiones acumuladas.
Saldrás del estado de relajación en tres fases. Primero las explicaremos. En la fase uno, al oir “uno”, abrirás los ojos. En la segunda fase, al oir “dos”, harás movimientos suaves con manos, brazos y piernas, para sentir nuevamente el movimiento corporal. En la tercera fase, al oir “tres”, darás por terminado el ejercicio. Desconectarás mentalmente, y volverás a tu estado normal, con la intensa sensación de haber descansado y de mantener un estado mental de equilibrio y firmeza.”
1.4.2 Una técnica muy rápida: visualización
Las técnicas de visualización consisten en representar en el pensamiento imágenes que intentan “vivirse” de forma lo más completa posible. Debemos entrenarnos en percibir la imagen con todos los detalles que puedan captar los sentidos. Es como si entrásemos en la situación y buscásemos percibirla en su plenitud, reproducirla en nuestra mente con sus menores detalles.No es difícil, aunque al principio pueda parecerlo. He aquí un método con tres aproximaciones sucesivas, relativamente fácil de percibir. Veamos las instrucciones:
“Iniciaremos un ejercicio de visualización. Ponte en una postura cómoda, respira profundamente y mantén tus ojos cerrados.
Visualizarás, en primer lugar, una imagen de cansancio físico. Busca en tu recuerdo algún momento de tu vida en que hayas sentido un intenso cansancio físico. Quizá después de hacer algún ejercicio agotador, una excursión, o un trabajo, cambiar muebles…
Debes recordar intensamente esta situación. Colócala en tu pensamiento y rememora los detalles. Cuál era tu vestimenta, qué personas había, cómo era la luz, el ambiente. Qué olores sentías. Cómo era tu respiración. Qué sonidos percibías… Rememora también la sensación de cansancio, quizá de sudor, de sed. La necesidad de sentarte o echarte, de descansar.
Deja que todo tu cuerpo se impregne de la sensación de cansancio… tus brazos pesados, tus piernas… Siente ahora el efecto del cansancio sobre tu cuerpo. Descansa.
Visualizarás en segundo lugar una situación de bienestar y placer afectivo, en compañía de otra persona. Puede ser, o no, una relación de pareja. Debe ser alguna situación que recuerdes con especial ternura. Una de las veces que has sentido con más intensidad la vivencia de afecto, de cariño, de dar y recibir, de entregarte.
Recuerda intensamente la situación. Colócala en el pensamiento. Recuerda quiénes estabais. Como ibais vestidos. Como era el ambiente, la luz, las sombras, las cosas, los muebles, el olor, los sonidos, las voces, el silencio, el tacto… Recuerda cómo te sentías, como se sentía la otra persona. Deja que la corriente de afecto y ternura pase otra vez por tu cuerpo y tu mente. Imprégnate de esa sensación. Siente el bienestar y el deleite que la situación conlleva. Siente el efecto de est tranquilidad sobre tu cuerpo. Descansa.
Pasaremos ahora a visualizar una escena de descanso en el paisaje más hermoso que recuerdes haber visto en toda tu vida. Ese lugar maravilloso que te evoca paz, reposo y serenidad. Donde es posible fundirse con la naturaleza, gozarla…
Obsérvate en ese paisaje, mirándolo, sintiéndolo, gozándolo. Rememora el espacio con todos tus sentidos: la luz, las sombras, los colores, la humedad, la temperatura, cómo es tu forma de vestir, tu actitud. Qué olores se sienten. Cómo es el aire, la brisa, la atmósfera, el cielo…
Deja que tu cuerpo y tu mente se integren ahora en este paisaje. Siente cómo todo tu cuerpo se impregna de esa sensación de paz y sosiego. Descansa”
En breves minutos es posible reproducir las visualizaciones expuestas, y pasar a un estado de concentración mental propio de la autohipnosis. Podemos, a partir de ahí, pasar a visualizaciones más concretas, para solventar problemas personales o para entrenar habilidades.
1.4.3 Una técnica mixta.
Cuando tengas experiencia en autohipnosis mediante alguna de las técnicas explicadas, quizá te interese crear tu propia técnica para llegar lo más rápidamente posible al estado de superconcentración. Te expongo a continuación una técnica mixta, relativamente rápida, que combina elementos de relajación muscular y de visualización. Insisto en que, para lograr resultados con esta técnica, debes tener experiencia concreta en cada una de las técnicas anteriores, y saber perfectamente qué sientes cuando llegas al estado hipnótico.
Las instrucciones son:
“Vamos a iniciar el ejercicio de relajación hipnótica. En primer lugar vas a provocar un cansancio ocular. Para ello vas a fijar tu vista hacia arriba, hacia un punto del techo. Debes notar que estás forzando la vista, hacia arriba y hacia atrás. Ello te producirá, en pocos momentos, un cansancio en los párpados. Notarás tensión y cansancio sobre los ojos, y necesidad de cerrar los párpados. Cierra los ojos… Descansa.
Mantendrás la respiración acompasada y profunda. Recuerda que debes inhalar todo el aire que puedas, y soltarlo cada vez por completo.
Impregna tus brazos y piernas de la sensación de pesadez. Siéntelos pesados, sueltos, como si cayeran. Comprueba que tus brazos y piernas se notan pesados, como pegados a la cama o al sillón.
Visualiza la escena de descanso en el paisaje relajante. Concéntrate en los detalles: el aire, la luz, los colores, los ruidos, los olores…
Deja que la sensación de pesadez en brazos y piernas se transforme en sensación de relajación, de descanso. Que la pesadez alterne con la ligereza. Sensación de flotación, de que tu cuerpo reposa mientras tu pensamiento se concentra en la visualización…”
A partir de ahí, podemos incluir en el proceso las visualizaciones que nos interesen.
2. Hipnosis y autohipnosis en la consulta médica
Hasta ahora hemos visto lo que es la hipnosis de teatro, y unas instrucciones útiles para la hipnosis médica y la autohipnosis. Vamos a ver ahora cuáles son los posibles usos de la hipnosis para solucionar problemas psicológicos, o para mejorar nuestra manera de ser.
2.1 ¿Quién es hipnotizable?
Este es un punto muy controvertido. Algunos especialistas en hipnosis médica dicen que solamente una persona de cada diez es hipnotizable. Otros llegan a una de cada cuatro.
En mi trabajo diario he llegado a la conclusión de que, en la consulta médica, prácticamente todo el mundo puede llegar a un estado de relajación hipnótica. Bien es verdad que hay algunas excepciones, que ahora contaremos, pero la mayor parte de la gente es capaz de entender el proceso hipnótico… si se lo explican de la forma adecuada.
Cuando alguien acude al médico en demanda de ayuda, se establece entre ambos (médico y cliente) una relación de cooperación que llamamos alianza terapéutica. Ambos cooperan para llegar al mismo objetivo.
Desgraciadamente, eso no sucede siempre. La masificación de según qué consultas médicas y la sustitución de la relación humana por un exceso de tecnología provoca un “enfriamiento” de esta relación.
Pero en mi trabajo diario he mantenido el establecimiento de este vínculo, “a la vieja usanza”, sin prescindir para nada de la tecnología (manejo un completo laboratorio de neurofisiología, con toda clase de aparatos: electroencefalograma, maping cerebral, potenciales evocados cerebrales, reacciómetros, taquistoscopios, polígrafo, ordenadores…) A pesar de esta “tecnificación”, sigo pensando que la relación médico-cliente es vital, y me encanta trabajar de esta manera. Fijaos que hablo de “clientes” y no de “enfermos” o “pacientes”. Tengo muy claro que, por más que posea un Doctorado y dos Especialidades, soy alguien que ofrece unos servicios a cambio de unos honorarios. Me gusta pensar así, porque, de esa forma, tengo un poderoso estímulo para trabajar cada día lo mejor posible: si no lo hago bien, si no consigo resultados, perderé clientes y no conseguiré otros nuevos.
Algunos colegas no acaban de entender esta manera de pensar. Los que actúan con “mentalidad funcionarial” (y mucho peor si trabajan en puestos “funcionariales”) tienden a hacer el mínimo, especialmente si sus honorarios no dependen de si lo hacen bien o no. Fijaos en que digo “los que tienen mentalidad funcionarial”, que no son todos, ni mucho menos. En “puestos funcionariales” hallamos también bellísimas personas, con mentalidad seria, encaminados a prestar sus conocimientos de una manera eficaz y entregada, buscando crear con sus pacientes el vínculo que hace pensar al paciente “Este es mi médico” y al médico “Este es mi paciente”.
Si creamos este vínculo (que, por otra parte, exige casi siempre la libre elección de médico) será fácil trabajar con cualquier técnica. Si proponemos a nuestro cliente una técnica útil, como la hipnosis, y le explicamos clara y honestamente qué es y para qué sirve, el cliente aceptará la oferta que le hace su médico, en quien confía, como persona y como profesional.
2.2 ¿Es necesario “medir la hipnotizabilidad”?
Medir la “hipnotizabilidad” significa hacer unas pruebas previas para comprobar si el sujeto es “hipnotizable o no”. Existen diversos “test” concretos que sirven para probar si un sujeto es sugestionable, dúctil… en suma, para predecir si podremos llegar o no a hipnotizarle.
Pero ya os he contado que mi razonamiento es muy distinto. No se trata de que yo vaya a hipnotizar a mi cliente. Lo que hago es “enseñarle cómo entrar en estado hipnótico”.
Creo que, si empezamos haciendo “pruebas de hipnotizabilidad” estamos dando una imagen de incertidumbre. Transmitimos la idea de que “a lo mejor podemos, y a lo peor no”.
Prefiero decir a mi cliente: “Vamos a entrar en estado de relajación hipnótica. Te enseñaré como se hace, te grabaré las instrucciones en un cassette, y luego lo repetirás en casa. Quizá las primeras veces no consigamos una gran intensidad, pero eso es lo de menos. Buscaremos, de momento, una relajación hipnótica superficial, y, con la práctica, verás como cada vez obtienes una relajación más intensa.”
Controlo la situación con el polígrafo (“la máquina de la verdad”) que me ofrece, a tiempo real, información sobre si el cliente se relaja o no. Cambio mis instrucciones sobre la marcha y doy por terminado el ejercicio cuando constato que el paciente obtiene una relajación leve o moderada. A partir de ahí, la práctica en su casa nos demostrará si es capaz de repetir o no el proceso.
Hay personas que lo consiguen muy fácilmente. Otras, en cambio, comunican en la siguiente consulta que “son incapaces” de relajarse. Con estos últimos, ensayamos algún otro método, o, en su caso, renunciamos a las técnicas de relajación e hipnosis.
Pero son los menos. En mi estadística, nueve clientes de cada diez pueden beneficiarse de esta técnica… en el caso de que la técnica sea apropiada para su problema. Esto lo explicaremos en los apartados siguientes.
2.3 ¿Para qué no sirve la hipnosis en la consulta médica?
Hay una serie de problemas psicológicos en los que la hipnosis es inoperante o, peor aún, contraproducente. Son los siguientes:
1. Depresión. Los pacientes depresivos, con cualquier tipo de depresión (ver en esta misma colección el manual del Dr. Manuel Alfonso acerca de “Depresión y Ansiedad”), tienen muy difícil la obtención de cualquier tipo de relajación, sea por el método que sea. La depresión, a pesar de su expresión psicológica es una enfermedad orgánica y como tal hay que tratarla. La primera fase del tratamiento debe incluir el empleo de medicamentos antidepresivos. Más adelante, cuando la persona sale del estado depresivo, la “ansiedad obsesiva” (dar vueltas y vueltas a las cosas, sin llegar a resultados) desaparece, y la persona es capaz de concentrarse. Recordemos que la hipnosis es un estado de “superconcentración” y que cualquier depresión, aún las leves, provocan problemas importantes para fijar la atención.
2. Esquizofrenia y síntomas psicóticos en general. La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que consiste en una pérdida del contacto con la realidad. Los delirios (sistemas de pensamiento sin contenidos reales) y las alucinaciones (percibir cosas que no existen) son los “síntomas psicóticos” más habituales. En cualquier psicosis (palabra prácticamente sinónima de esquizofrenia) aparecen también síntomas de deterioro. La persona se vuelve más o menos inútil para el trabajo, el estudio, las relaciones sociales y afectivas. Este tipo de pacientes pueden vivir la hipnosis en forma delirante, percibiéndola como una “intromisión” en su pensamiento, o en una forma de perjudicarles.
1.1 ¿Para qué sirve la hipnosis en la consulta médica?
La hipnosis y, en consecuencia, la autohipnosis, constituye un complemento eficaz en el tratamiento de una gran diversidad de problemas. Exponemos los más experimentados.
1.1.1 Reestructuración de los conocimientos y de las actitudes.
Es mi aplicación favorita. En este caso empleamos la hipnosis para “grabar” conocimientos y nuevas actitudes que permitan al sujeto enfrentarse mejor a los problemas que la vida proporciona.
Tomemos un ejemplo: Si una persona cree que es muy importante conseguir la aprobación y el aprecio de quienes le rodean, se siente mal cuando cree que no lo consigue. Puede incluso actuar de forma forzada, buscando que “todos le quieran”, aunque para ello deba renunciar a su propia manera de ser, o deba hacer concesiones que, en el fondo, le frustran.
Lo que nos afecta no son los hechos, sino la visión que tenemos de ellos. Y la visión que tenemos de los hechos depende, en gran medida, de “cómo hemos aprendido a ver los hechos”. Una “idea errónea” como la expuesta (“Debo agradar a todo el mundo”) hace que veamos a los demás como jueces a quienes tenemos que agradar por encima de todo, lo que nos supedita constantemente a las opiniones de otras personas.
En otras palabras, las “ideas erróneas” hacen que “veamos la realidad” de forma deformada. Si la idea errónea es “Mejor evitar los problemas que afrontarlos”, la persona se pasa el tiempo cerrando los ojos ante los problemas, y soslayándolos en lugar de tratar de resolverlos. A la larga, acaba por no saber qué hacer ante ningún tipo de problema, y, lo que es peor, se siente cada vez más incapaz. Le falta “entrenamiento” en el hábito de afrontar la realidad.
En estos casos, la técnica hipnótica puede ser de gran ayuda. Para cada “idea errónea” grabamos instrucciones racionales que pasarán a formar parte de los esquemas mentales del sujeto. El estado de relajación hipnótica supone una “superconcentración” que permite aprender las cosas con gran facilidad. Si las ideas son simples, racionales y claras, se “insertan” en la mente de quien las practica y, en poco tiempo, pasan a formar parte del “pensamiento automático”. Llamamos pensamiento automático al pensamiento que, constantemente, estamos produciendo, aún cuando no nos damos cuenta. Es una especie de “diálogo interior” que mantenemos con nosotros mismos, casi inconsciente, pero que comporta constantes “instrucciones” acerca de cómo actuar y acerca de qué valores debemos asumir.
Si quieres practicar con algún “pensamiento erróneo”, te ofrezco una lista de los más habituales, y, para cada uno de ellos, los “mensajes racionales” que debes grabar en tu cinta de autohipnosis tras las instrucciones para inducir la relajación hipnótica. En el cupón que adjuntamos a este libro hallarás la lista de cintas que tenemos ya grabadas, por si quieres solicitar alguna concreta para tu uso.
1.1.1.1 Ideas erróneas más habituales
1. Necesidad de aprobación. Ya la hemos comentado. La idea errónea es que el sujeto cree que debe, inexorablemente, conseguir el aprecio, la aprobación o el afecto de quienes le rodean. Como todas las ideas erróneas se apoya en algo que es cierto: es bueno conseguir aprobación… pero es imposible conseguirla siempre.
2. Necesidad de perfección. Creer que uno debe ser irremisiblemente perfecto. Que no tiene derecho a equivocarse. Que el error nos debe hacer sentir culpables. El perfeccionista patológico va dejando de hacer las cosas que no puede hacer a la perfección, con lo que cada vez va haciendo menos y está dispuesto a aceptar menos responsabilidades. Suele ser muy molesto para los demás, si exige también perfección suprema a quienes le rodean.
3. Hay que buscar a los culpables; su castigo resuelve el problema. Pero, desgraciadamente, es más importante la prevención que el castigo. Por otra parte, quien siempre busca “culpables”, tiende a desechar su propia responsabilidad.
4. Las cosas deberían ser como necesitamos que sean. “Mi vida sería maravillosa si las cosas fueran como yo quiero”. Pero la realidad es distinta: las cosas son como son y no necesariamente como nos gustaría que fuesen.
5. Los acontecimientos externos son la causa de nuestros males. Recordemos el mensaje básico: lo que nos afecta no son los hechos, sino la manera que tenemos de afrontarlos. Los acontecimientos externos son como son. Nosotros tenemos que aprender a afrontarlos de la mejor manera posible.
6. Es normal sentir ansiedad. Hay personas que están tan acostumbradas a ser “sufridores”, que creen que lo normal, o incluso lo deseable, es sufrir por todo y por todos.
7. Es mejor evitar los problemas que no afrontarlos. No es verdad. La vida nos depara constantemente situaciones problemáticas, y hemos de aprender a afrontarlas. Otra cosa es prevenir problemas. Pero, cuando aparecen, no hay más remedio que pechar con ellos y resolverlos de la mejor manera posible.
8. Necesitamos ayuda. Hay personas que se sienten enteramente desvalidas cuando deben actuar por su cuenta, afrontar responsabilidades o tomar decisiones. Nunca va mal tener un apoyo… pero es imprescindible que perfeccionemos nuestra autonomía para obrar por nuestra cuenta. No siempre nos será posible contar con la ayuda que deseamos.
9. El pasado nos determina. hay personas “marcadas” por su pasado. Bien es verdad que algunos sucesos pueden resultar altamente condicionantes (por ejemplo, haber nacido con un defecto genético), pero eso no “determina” la vida en sentido estricto. Cada persona puede evolucionar. El pasado no es sino algo que ya ha sucedido. No podemos volver atrás a cambiar nada. debemos afrontar el presente, y mirar de progresar día a día sin caer en la trampa de la pasividad que supone decir: “Soy así. Nada puedo hacer”.
10. La felicidad aumenta con la pasividad. Hay personas cuya manera de reposar es “no hacer absolutamente nada”. Sí que hay momentos de la vida en que puede ser grato tomarnos este tipo de descanso. Pero quien no tenga otras alternativas… tendrá una vida muy poco enriquecedora. Y una jubilación dramática.
11. No tenemos control sobre nada. Hay quien cree que, en este mundo, somos seres pasivos e impotentes, que nada podemos hacer para cambiar el curso de nuestras vidas. Ello les lleva a una pasividad insoportable, que comporta, a la larga, sentimientos de frustración y depresión.
12. Somos frágiles y debemos evitar el sufrimiento a toda costa. Lo cual lleva a quienes tengan esta idea errónea a evitar todo esfuerzo, o a ignorar todo aquello que comporta una dificultad. Nuevamente la pasividad y la desesperanza son las consecuencias finales de este tipo de pensamiento irracional.
13. Las relaciones se basan en el sacrificio. No necesariamente. Tan bueno es dar como recibir, pues las relaciones deben basarse en el respeto mutuo. Si en una relación, una de las partes se “sacrifica” siempre, no es raro que, a la larga, sienta que le han estado tomando el pelo.
14. Si no haces lo que proponen los demás, estarás solo. Pero lo importante es hacer lo que realmente deseamos hacer, o lo que nos conviene hacer. Por otra parte, la soledad no es necesariamente negativa. Hay muchas cosas enriquecedoras que podemos hacer sin compañía. El “miedo a la soledad” es un mal consejero a la hora de plantear nuestras relaciones con los demás.
15. Cuando te desaprueban, es que estás errado. No necesariamente. Tenemos derecho a pensar y obrar “en conciencia”. Si tenemos la seguridad de actuar de acuerdo a nuestras convicciones, tenemos derecho a hacerlo.
16. Existe el amor perfecto y la relación ideal. Pero “nadie es perfecto”. No existe la “media naranja”. Cada cual tiene sus virtudes y sus defectos, y, en cualquier relación, hemos de profundizar para conocer unos y otros, y ver si casan con los nuestros. Quien espere la “pareja ideal”, puede esperar sentado.
17. El valor de una persona deriva de cuanto consiga o realice. Es un pensamiento habitual en tiempos de materialismo. Pero no olvidemos que un imbécil, aunque gane mucho dinero, sigue siendo un imbécil.
18. El enfado es destructivo. No siempre. A veces es lícito enfadarse (otra cosa sería descargar la ira o la agresividad sobre los demás). Hay ocasiones en que un enfado nos puede “mover” a tomar decisiones necesarias.
19. Es un error anteponer nuestras necesidades. Hay personas que creen que siempre deben anteponer las necesidades de los demás, y constantemente se rebajan o posponen. Pero es lícito anteponer nuestras necesidades cuando ello es necesario para nuestra autoestima. Con tal de que no ataquemos los derechos de los demás, es bueno defender los nuestros. Incluso en el Evangelio se dice que un mandamiento capital es “amar al prójimo como a ti mismo”. Es decir, que el “amor por uno mismo” es puesto como medida de lo que debe ser el amor hacia los demás. Quien no sabe respetarse a sí mismo, ni sabrá respetar a los demás, ni será respetado por ellos.
1.1.1.2 Ideas racionales para “grabar” en nuestro pensamiento
He aquí una serie de afirmaciones racionales, para las ideas irracionales más relevantes:
1.1.1.2.1 Afirmaciones “anticulpa”
No quiero sentirme culpable porque no me servirá para nada
No puedo volver atrás en el tiempo
Hice lo mejor que sabía en aquel momento
Haré lo necesario para mejorar día a día
Me perdono por no ser perfecto/a
Perdono a los demás por no ser perfectos/as
Tengo valor para decir “lo siento”
Puedo guiar a mis hijos sin necesidad de controlarles
No quiero tener pensamientos autodestructivos
He elegido estar en paz conmigo, en lugar de sentirme culpable
Viviré el presente en lugar del pasado
1.1.1.2.2 Obtener aprobación
Obtener aprobación de todos los que nos rodean es imposible.
Existen muchas formas de pensar. No es posible coincidir con todas.
Cada cual tiene derecho a tener su propia opinión.
No podemos gustar a todo el mundo. Incluso en una elección política, los líderes con mayoría absoluta suelen obtener menos del 33% de los posibles votos (contando las abstenciones). Ello significa que solamente les aprueban 1 de cada 3 personas.
Si queremos expresar opiniones que gusten a todos, no tenemos más remedio que renunciar a algunas de nuestras ideas. Tenemos derecho a tener nuestras propias ideas.
Si hacemos concesiones para gustar a los demás, dejaremos de tener opiniones propias.
Si para contentar a los demás y conseguir su beneplácito queremos estar de acuerdo con ellos, deberemos adaptar nuestra forma de pensar a la forma de pensar de cada uno de los demás, con lo que estaremos cambiando de opinión constantemente.
A la larga los demás se darán cuenta de que no tenemos ideas propias, y, lo que es peor, de que cambiamos de idea con excesiva frecuencia.
No somos lingotes de oro que vaya a gustar a todo el mundo. Somos personas, con nuestras virtudes y defectos. Gustaremos a unos y desagradaremos a otros.
1.1.1.2.3 Perfeccionismo
Los seres humanos no somos perfectos… al menos en esta vida. La perfección total es inalcanzable.
Es verdad que debemos intentar hacer las cosas lo mejor posible, de acuerdo con nuestras posibilidades reales, pero la perfección completa no está a nuestro alcance.
Si intentamos hacer las cosas perfectas, perdemos tiempo y nunca llegamos a estar totalmente satisfechos.
Dejamos de hacer cosas si solamente hacemos aquello que creemos hacer perfecto
Limitamos nuestras posibilidades, incluso de diversión. Imaginemos que solamente jugásemos al tenis si fuésemos capaces de llegar al nº 1 del mundo.
Ni siquiera el nº 1 es perfecto. Todo ser humano se equivoca.
Tenemos derecho a equivocarnos. No debemos hundirnos ante el error.
El fracaso forma parte de nuestras vidas. Ante el fracaso debemos aceptar su existencia inevitable, analizar nuestros errores e intentar enmendarlos. Pero debemos aceptar el fracaso como algo inherente a nuestros actos.
Solamente no se equivocan quienes nada intentan.
No hay peor error que el de quien nada intenta.
Debemos educar a nuestros hijos en la aceptación del fracaso. La posibilidad del fracaso debe estar entre las “reglas del juego”.
1.1.1.2.4 El castigo de los viles asegura nuestra felicidad.
Es cierto que existen seres viles, pero ello no nos exculpa a nosotros de nada.
Cada uno debe aceptar sus propias responsabilidades. No podemos echar a los demás, sean viles o no, la culpa de nuestras desgracias.
Cada uno debe ser dueño de su vida, de la mejor manera posible.
La existencia de mafias y traficantes, por ejemplo, no explica por sí sola, la existencia de drogadictos. Cada uno de nosotros debe procurar, en su casa, el ambiente necesario para que los chicos no caigan en manos de las adicciones.
Nuestras escalas de valores deben ser claras y sólidas. Ello garantizará que las personas de nuestro entorno, que han aprendido nuestras escalas de valores, no vayan a caer en manos de quienes tienen escalas de valores al margen de la ley.
Debemos ser muy consecuentes con nuestras escalas de valores. Si no lo hacemos así, damos a quienes nos rodean malas lecciones acerca de cómo respetar las normas.
Debemos ser rectos con nuestras escalas de valores. No cambiarlas a nuestro antojo o en forma relativista. Si se hacen excepciones deben ser muy razonadas y perfectamente previsibles por los demás.
1.1.1.2.5 Las cosas deberían ser tal y como deseamos
Las cosas son como son, nos guste o no.
Cuando algo es quiere decir que ha sido así porque se han dado las circunstancias precisas para que así fuera. Todo lo que es, es.
No podemos volver atrás en el tiempo a cambiar nada.
Podemos hacer cosas en el presente (no en el pasado) y cambiar, en lo posible, las consecuencias de las cosas, pero las cosas (los hechos que ya han sido) no es posible cambiarlos.
Los hechos suceden sin tener en cuenta el concepto de “justicia”. La vida no es “justa” en el sentido que nosotros entendemos cuando decimos “¡no hay derecho!”. La vida no entiende de buenos ni malos. Hay “malos” que medran, en tanto que los “buenos” mueren. También sucede lo contrario. En esta vida no es posible alcanzar el concepto de justicia total.
Si no aceptamos las cosas tal como son, mal podremos afrontarlas.
La realidad es inevitable. Podemos cerrar los ojos, o esconder la cabeza, pero la realidad sigue ahí.
1.1.1.2.6 Los acontecimientos externos son los culpables.
Los acontecimientos externos no son los culpables de nuestras emociones, sino la forma como nosotros afrontamos estos acontecimientos.
Nuestra forma de ver el mundo condiciona lo que nosotros pensamos acerca de las cosas.
Nuestra forma de ver las cosas depende de nuestra experiencia, de nuestras escalas de valores, de nuestros estados de ánimo, de nuestros conocimientos…
Todo es según del color del cristal con que se mira. Una misma situación puede ser juzgada de formas muy distintas por diferentes personas. Incluso situaciones aparentemente absolutas, son relativas según quienes las vea (por ejemplo: si muere un hombre, sus amigos se entristecen, pero sus enemigos pueden alegrarse).
Hemos de aprender a afrontar los acontecimientos. Cuanto mayor sea nuestra capacidad para afrontar hechos, mejor preparados estaremos `para actuar siempre de acuerdo con lo posible.
Hay veces que la única respuesta adecuada es la resignación. No podemos luchar contra las cosas que no tienen solución. La solución, en estos casos, es aceptar que no hay solución a nuestro gusto.
1.1.1.2.7 Es normal sentir ansiedad.
Si acepto que es normal sentir ansiedad, sentiré ansiedad.
La ansiedad depende de lo que yo pienso acerca de los hechos. Si en mi diálogo interior me digo cosas que me van a hacer sentir ansiedad, sentiré ansiedad.
Soy yo quien elige la ansiedad. Si aprendo a pensar de forma sensata y racional, no tendré por qué sentir ansiedad.
Sustituiré la “ansiedad” por la “preocupación”. No permitiré que la ansiedad me bloquee.
No quiero tener ansiedad. No me va a servir para nada.
Cuando siento ansiedad me bloqueo. Mi corazón se acelera, mis manos tiemblan, mi mente se dispara, sudo, se me hace un nudo en el estómago, se me saca la boca… todo ello no me sirve para nada.
Cuánto más tranquilo esté, mejor afrontaré los obstáculos, aún aquéllos que parecen muy difíciles.
1.1.1.2.8 Es mejor soslayar los problemas que afrontarlos
Si soslayo o eludo los obstáculos, en lugar de hacerles frente, en el fondo elijo la solución más cómoda, más pasiva… pero menos eficaz.
Por más que lo ignore, sigue ahí.
No me entreno a resolver problemas ni a afrontarlos.
No resuelvo nada, con lo que, a la larga, perderé autoestima y creeré de mi que no soy capaz de hacer nada positivo.
La conducta neurótica por excelencia es la comodidad de no hacer nada. Es necesario aprender a afrontar la realidad, los obstáculos, los problemas… y buscar la mejor manera de actuar ante ellos.
Resolver los problemas quiere decir, simplemente, decidir cuál es la mejor solución posible, de acuerdo con la realidad. Aprender a afrontar problemas es una forma más de aceptar la realidad.
1.1.1.2.9 Es necesario contar con la ayuda de algo o alguien más fuerte que nosotros
No es malo contar con la ayuda de algo o alguien más fuerte… siempre que ello no nos bloquee cuando estamos solos.
No siempre es posible contar con ayuda.
Debemos aceptar nuestras responsabilidades en lugar de cargarlas a otras personas.
Si siempre buscamos ayuda o apoyo, no ganamos autoestima. La mejor forma de obtener autovaloración es estar de acuerdo con lo que nosotros hacemos o pensamos, sin tener que recurrir a los demás.
No siempre la ayuda será la más eficaz. Buscar apoyo en los demás es una forma de dependencia. Las personas dependientes son las que, con mayor facilidad, caen en dependencias inadecuadas (sectas, drogas…)
“A Dios rogando y con el mazo dando”. Ni siquiera una fe sobrenatural nos garantiza la pasividad total en nuestra vida. Obra mal quien se encomienda… y a partir de aquí se deja ir. Ni el apoyo de una fe sobrenatural nos exime de nuestras obligaciones.
1.1.1.2.10 El pasado nos determina
El pasado puede condicionarnos, más o menos, pero no nos determina en forma absoluta más que en contadas ocasiones (por ejemplo: una enfermedad genética), y aún así, hay muchas maneras de abordar cualquier situación, en el presente.
Haya pasado lo que haya pasado, lo que nos queda por vivir empieza ahora.
Lo único que vivimos es el presente. Un perpetuo presente que fluye constantemente a lo largo de nuestras vidas.
Debemos aprender a vivir el presente. Es lo único que realmente tenemos.
No podemos volver al pasado ni avanzar hacia el futuro. El presente es lo único que nos sirve.
Nuestra forma de afrontar el mundo es la que condiciona nuestra manera de actuar. Hay miles de formas de actuar. El pasado nos condiciona, en parte, pero la elección de una u otra forma de actuar depende de nosotros, ahora.
Si aceptamos la determinación por el pasado, o cualquier otra determinación, caemos en la trampa de la comodidad neurótica: “Yo qué voy a hacer, si todo está escrito”.
1.1.1.2.11 El ocio es la mejor forma de vida
El ocio total es la máxima comodidad neurótica. No hacer nada. No pensar nada. No actuar ante nada. No prever nada…
El descanso es necesario, pero no debo confundirlo con el ocio total. Incluso cuando descanso, estoy haciendo algo positivo.
El ocio total debe entenderse como una total dejación de responsabilidades.
Los periodos de descanso son necesarios, especialmente si los dedicamos a relajarnos activamente, cultivar aficiones, relacionarnos con los demás…
No debo aspirar al ocio total, ni pensar que es la mejor manera de vivir, porque entonces estaré perpetuamente disgustado con mi forma de vida.
La vida no es una fiesta. No hemos venido aquí a pasarlo bien en todo momento. Nos pasan cosas buenas y malas. Tenemos aciertos y errores. Si pensara que lo ideal sería que no pasara nada, que todo
estuviera resuelto y que no tuviera que luchar por nada ni sentir dolor, estaría pensando en otra vida, no en esta…
1.1.1.2.12 No tenemos control sobre nada
Si acepto que no tengo control sobre nada, caigo en la máxima comodidad neurótica: resulta que no tengo que hacer nada sino esperar acontecimientos.
Las cosas son como son, pero la forma de actuar mía soy yo quien la tiene que decidir.
Tengo control sobre mí mismo a través de mi manera de pensar. Puedo decidir cuál es mi manera de pensar.
Ello no me garantiza la total libertad de acción, pero sí la total libertad de pensamiento.
En sociedades normales, democráticas, la libertad de pensamiento me permitirá una gran libertad de acción.
Soy yo quien decide, quien escoge mis reglas y mis límites.
Mis derechos solamente deben acabar donde empiezan los de los demás.
Tengo derecho a decidir, a obrar en conciencia, a equivocarme. Si me niego estos derechos, viviré más pasivo (con comodidad neurótica), pero no más feliz.
1.1.1.2.13 No debemos sufrir ni hacer sufrir a los demás
El sufrimiento forma parte de la naturaleza humana. Nada es totalmente bueno ni maravilloso. Siempre algo va a salir en desacuerdo a nuestras esperanzas o deseos.
Si intentamos evitar el sufrimiento, a toda costa, deberemos hacer concesiones. Por ejemplo: no es posible aprobar exámenes sin esfuerzo, ni culminar todos los trabajos.
Si acepto el esfuerzo conseguiré más cosas. No siempre lograré todo lo que deseo, pero a base de sufrimiento podré culminar cosas que me harán sentir satisfecho conmigo mismo.
No es posible tomar decisiones a gusto de todo el mundo. A veces nuestras decisiones harán sufrir a alguien. Cualquier decisión comporta un riesgo que debo aceptar y asumir.
Casi todo lo que deseo parece privar o dañar a alguien. Si intento anular esta realidad, acabaré por no comunicar sentimientos importantes o por no disfrutar de lo bueno, por temor de hacer daño.
1.1.1.2.14 Las relaciones se basan en el sacrificio
No es mejor dar que recibir. Son las dos caras de una misma moneda.
Las mejores relaciones son las que se basan en el respeto mutuo, en la aceptación de los derechos de cada uno.
El que cree que no debe pedir nada, en el fondo espera que los demás se darán cuenta de sus necesidades y las satisfarán. Pero la realidad es que los demás se acostumbran a no dar nada a la persona que nada pide.
Los demás nos tratan tal y como les enseñamos a tratarnos. Si les acostumbramos a pensar en nosotros como figuras abnegadas, sacrificadas, que todo dan y nada reclaman, nos tratarán como tales. Si nada pedimos, creen que nada necesitamos.
A la larga, puede llegar el momento en que quien siempre da, cae en la cuenta de que los demás “pasan” de él.
A veces, si un día no se sacrifica como de costumbre, se lo recriminan.
Debemos acostumbrarnos a vivir la vida en forma transaccional. Respetamos, y nos respetan. Damos, y recibimos. Ofrecemos, y pedimos.

La recompensa, ahora.
1.1.1.2.15 Existe el amor perfecto y/o la relación ideal
Nada ni nadie es perfecto. Una broma de Jardiel Poncela: “Hoy en día no existen virtuosas ni entre las violinistas”.
Si buscamos el amor perfecto o la relación ideal, lo más probable es que busquemos sucesivas relaciones porque ninguna nos satisface plenamente y siempre estaremos esperando la “media naranja” ideal.
Las parejas “perfectas” son aquellas que se respetan y que aceptan las limitaciones del otro.
Cada uno tiene defectos y virtudes.
Si acepto vivir en pareja, debo aceptar a otro tal como es, con sus virtudes y sus defectos. La otra parte, a su vez, debe obrar de igual forma conmigo.
La relación de pareja es un “contrato” generalmente no escrito, ni siquiera explícito. Cada uno espera cosas, pero no siempre las explica claramente. Es necesario poner sobre la mesa las expectativas para evitar sorpresas.
1.1.1.2.16 Estar solo es algo horrible
La soledad, por sí misma, no es horrible.
Si nos repetimos que nos asusta la soledad, acabaremos haciendo estupideces para no estar solos.
A veces la soledad es necesaria. Tenemos derecho a estar solos si así nos apetece.
El que tiene miedo irracional a estar solo, en el fondo, es que busca algún tipo de dependencia. Bien es verdad que a veces estaremos mejor acompañados, pero no podemos caer en la trampa de “necesitar” estar acompañados, porque no depende únicamente de nosotros solos. Si necesito algo que no depende por entero de mi, estoy colocándome en situación de subordinación o de ansiedad.
La soledad puede ser productiva y, a veces, deseable. Hemos de aprender a ocupar la soledad de forma que podamos sentirnos igualmente felices cuando tenemos compañía que cuando no tenemos.
1.1.1.2.17 El valor de una persona depende de lo que obtenga
El valor del ser humano depende del mismo hecho de ser humano.
Si supeditamos el valor a la capacidad de lograr, obtener, realizar… estaremos condenando de antemano a los disminuidos, a los menos inteligentes, a los menos capaces.
Alguien puede tener grandes logros, pero ser una mala persona, o un pervertido… la obtención de logros es significativa en cuanto a sí misma, pero no garantiza que la persona tenga un mayor valor global.
Un imbécil con dinero… sigue siendo un imbécil.
1.1.1.2.18 Mejorar la autoestima
Tengo valía porque lucho por sobrevivir.
Tengo necesidades legítimas. Está bien satisfacer mis necesidades.
Soy responsable de mi vida. Acepto las consecuencias de mis actos.
Siempre hago lo que me parece mejor en cada momento.
“Errores” es una palabra que utilizo después.
Tengo derecho a cometer errores.
Estoy ampliando mis conocimientos para tomar mejores decisiones.
En el momento de elegir hago lo que mi conocimiento me permite.
Es absurdo criticar las acciones de los demás; también ellos hacen lo que les permite su conocimiento.
Mi tarea básica es extender el conocimiento, el propio y el de quienes quiero.
Nadie vale más o menos que yo.
Puedo aprender de mis errores, sin culpa ni ansiedad.
El conocimiento de cada cual es diferente.
Cuando no estoy seguro de qué hacer, debo analizar las consecuencias.
Puedo inventar nuevas formas de satisfacer una necesidad y elegir sensatamente la mejor opción.

1.1.2 Control de hábitos
La hipnosis y la autohipnosis se han mostrado como un excelente método de ayuda para ayudar a los pacientes a controlar una serie de hábitos dañinos o molestos. Veamos su utilidad en varios de esos hábitos, y las distintas estrategias que pueden aplicarse en ellos:
1.1.2.1 Dejar de fumar
La dependencia de la nicotina, junto con la del alcohol, es la drogadicción más extendida en el mundo. La nicotina es una sustancia estimulante, espantosamente tóxica, pero a la que resulta fácil habituarse, así como desarrollar resistencia ante ella. Me explico: en un paquete de tabaco hay nicotina suficiente para matar a un “novato”. Si alguien que nunca ha fumado se fumase un paquete entero, tragando el humo con la fruición de un fumador veterano, como mínimo acabaría en Urgencias. Pero ¡ay! el fumador veterano desarrolla una tolerancia considerable hacia el tabaco. Lo se por experiencia. Hace quince años que no fumo, pero había llegado a consumir tres paquetes al día (dos de rubio y uno de negro) además de varios puros. Hoy en día, tras quince años de haber dejado el hábito, siento molestia al aspirar humo como fumador pasivo y estoy seguro de que marearía si intentase degustar un habano.
La autohipnosis es un método complementario adecuado para dejar esta adicción. Proporciona una especie de relajación ante el nerviosismo provocado por el abandono del cigarrillo, disminuye la sensación de “recompensa” provocada por el fumar y sirve para “cambiar” las ideas del fumador con respecto al tabaco.
De todas formas, no esperemos milagros. La adicción a la nicotina es la más extendida entre las habituaciones a drogas psicoactivas, y la tasa de recaídas en quienes intentan dejar el hábito es del 60 al 75 %, en el primer año, exactamente igual que con la mayor parte de las drogas denominadas “mayores” (heroína, cocaína).
Un tratamiento de deshabituación y abandono del hábito funciona o no, en relación a las circunstancias que se dan en cada caso:
1. El estrés ambiental influye desfavorablemente. Es difícil dejar de fumar si la persona está en situación de estrés.
2. El apoyo social (por parte de amigos, familiares…) debe ser incondicional y positivo. Es difícil que alguien deje de fumar si quienes conviven con él siguen fumando, o si los amigos y familiares siguen ofreciéndole tabaco.
3. Debe haber una suficiente información educativa acerca de las ventajas de dejar el hábito.
4. La persona debe tener un buen grado de autoconfianza y seguridad en sus posibilidades.
5. Las mujeres lo tienen mucho más difícil que los hombres. No se sabe la causa, pero el porcentaje de recaídas en mujeres (alrededor del 85 %) es mucho más elevado que el de los hombres.
6. Debe haber una motivación muy rotunda y sincera para dejar de fumar. La persona que quiere dejar de fumar debe tenerlo muy claro.
7. Los niveles altos de nicotina en sangre (su metabolito en sangre se llama “cotinina”) dificultan dejar el hábito. Desgraciadamente, cuánto más cigarrillos se fuman al día, mayor es el nivel de “cotinina” en sangre y, en consecuencia, mayor es el grado de adicción.

Las técnicas que se emplean son de dos tipos:

a) Dar instrucciones al sujeto acerca de que notará mal sabor de boca o de que se sentirá físicamente a disgusto mientras lo inhala. Una instrucción suplementaria puede ser la de permitir fumar únicamente un cigarrillo coincidiendo con las horas exactas, en tanto que si se intenta a cualquier otra
hora aparecerá el malestar. Es un método que puede dar resultado en personas muy sugestionables, pero que crea una cierta dependencia hacia el terapeuta.
b) Reestructuración del conocimiento. Tal y como recomendábamos en el caso de “ideas erróneas”. Partimos de la base de que fumar es dañino, y grabamos el mensaje de que el adicto debe cuidar su cuerpo del veneno, igual como haría con un niño que fuera a tomar alguna sustancia nociva. De esta forma centramos el tema en lo que la persona busca (la salud) más que en aquello contra lo que lucha (el tabaco).
Las instrucciones de esta segunda técnica pueden ser las siguientes:
“Grabaremos un mensaje para que optimes tu voluntad para proteger su salud. Sabemos perfectamente que fumar es destructivo, especialmente para tu cuerpo. Fumando, entramos en nuestros pulmones una gran cantidad de alquitranes destructivos, muchos de los cuales son cancerígenos. Entramos también la nicotina, que es la droga productora de “placer”. La nicotina, aunque no lo percibas exactamente, tiene un efecto revitalizante y tranquilizador. Cuando llevas tiempo sin fumar conoces perfectamente el bienestar que recibes al inhalar el primer cigarrillo. La nicotina es la responsable de la adicción, y la que, a la larga, provoca el otro daño que es el de las arterias y del corazón.
A partir de ahora vas a proteger tu cuerpo de estas sustancias dañinas. Pondrás en la balanza el placer de fumar y las ventajas para tu cuerpo, y no te vas a hacer trampa. Quieres proteger tu cuerpo. Defender tu vida. Tu calidad de vida. Tus pulmones. Tu corazón. Demasiadas agresiones sufrimos por la contaminación ambiental, como para que juguemos con fuego al introducir humo extremadamente polucionante en nuestro cuerpo, y en el ambiente que respiran las demás personas. Defenderemos también nuestra economía. Colocarás en una hucha lo que gastarías en tabaco, y, en pocos meses, te harás un regalo estupendo como premio por haber defendido tu cuerpo.
Cuando fumas, te estás proporcionando un placer. Un premio. Pero, a partir de ahora, cambiarás tu concepto de premio. Decidirás que el mejor premio es el que te das en el momento en que renuncias a encender un cigarrillo. Te das el premio de respetar tu cuerpo, de cuidarlo, igual que harías con un niño al que vieras en situación de peligro. Tu cuerpo es tu don más preciado. Tu salud es el valor más importante. Quieres proteger tu cuerpo y tu salud, y vas a empezar ahora.
En el momento en que vas a tomar un cigarrillo has de decirte: No voy a engañarme. El mejor placer es el de cuidar mi salud. Mi bolsillo. Mi ambiente. Este va a ser mi premio.
Bien es verdad que, en alguna ocasión, puedo sucumbir a la tentación. Pero no me dejaré vencer si esto sucede. La diferencia entre un hombre y un cerdo es que, si caen en un charco de porquería, el hombre hace por salir; el cerdo se revuelca en ella. Si algún día consumo, inmediatamente volveré a decirme que lo que debo hacer es proteger mi cuerpo, y proporcionarme el mejor de los premios: cuidar mi salud, mi aliento, mis dientes… y mis pulmones y arterias.”
Es pertinente combinar este método con cualquier otro: acupuntura, chicles de nicotina, parches de nicotina… En estos casos, debe haber un profesional de la medicina que oriente el proceso, indicando las dosis de nicotina que se deben emplear y la forma de disminuirlas progresivamente hasta cesarlas por completo.
1.1.2.2 Control del peso
La autohipnosis puede emplearse en el control del peso, combinado con un plan dietético adecuado y con un plan de ejercicio. En esta misma colección podéis consultar el minimanual “Control del peso” del Dr. José Rumbau.
Cuando empleamos la autohipnosis, al igual que en el tabaquismo, podemos seguir dos métodos:
Crear en la persona una “aversión artificial” a según qué comidas. La técnica consiste en visualizar alguna escena muy desagradable, cuya percepción genere asco y náusea. Por ejemplo: visualizar que se está en una bañera llena de vómito en el que nadan cucarachas, y que uno se hunde cada vez más en ella mientras el apestoso material y los asquerosos bichos van entrando en su boca y son deglutidos hacia el estómago…
Creedme si os digo que, en estado hipnótico, esta visualización provoca náuseas físicas y contracciones gástricas precursoras del vómito.
Tal visualización se “asocia” a una palabra clave. Por ejemplo: “vómito”. Cuando la persona ha entrenado esto veinte o treinta veces, nada más pensar en la palabra “vómito” se imagina la situación y siente asco invencible.
Se le recomienda, entonces, que cada vez que vaya a comer algo indebido se diga “vómito”. El asco superará las ganas de comer.
Esta técnica no es la más recomendable, por lo mismo que antes decíamos: excesiva dependencia del terapeuta, necesidad de reforzar las “grabaciones” constantemente y por la sensación de “castigo” que provoca.
La segunda técnica es la misma que empleábamos con el tabaco: proteger al cuerpo. Cargar el acento en que el premio no es la comida, sino el placer que vas a sentir al reforzar tu voluntad y cuidar tu salud.
El mensaje sería más o menos como sigue:
“Grabaremos un mensaje para que optimes tu voluntad para proteger su salud. Sabemos perfectamente que comer en exceso es destructivo, especialmente para tu cuerpo. Comer en exceso significa incrementar tu peso, afear tu figura, elevar tu colesterol y aumentar el riesgo de enfermedades. Mantener tu peso ideal, en cambio, cuida tu salud, al tiempo que te da la satisfacción de mejorar tu autoestima. Controlando nuestro peso nos sentimos más satisfechos con nosotros mismos.
Cuando comemos en exceso, es porque, sin tenerlo del todo claro, nos estamos dando un “premio”. Nos proporcionamos el placer de comer aquello que nos gusta… que casi siempre es lo que peor nos sienta para el control del pesa.
A partir de ahora vas a proteger tu cuerpo de esta agresión. Pondrás en la balanza el placer de comer en exceso y las ventajas para tu cuerpo, y no te vas a hacer trampa. Quieres proteger tu cuerpo. Defender tu vida. Tu calidad de vida. Tus autoimagen. Tu corazón. Demasiadas agresiones sufrimos por la contaminación ambiental, como para que juguemos con fuego al introducir excesos de grasas e hidratos de carbono en nuestro cuerpo.
Cuando comes en exceso, te estás proporcionando un placer. Un premio. Pero, a partir de ahora, cambiarás tu concepto de premio. Decidirás que el mejor premio es el que te das en el momento en que renuncias comer en exceso. Te das el premio de respetar tu cuerpo, de cuidarlo, igual que harías con un niño al que vieras en situación de peligro. Tu cuerpo es tu don más preciado. Tu salud es el valor más importante. Quieres proteger tu cuerpo y tu salud, y vas a empezar ahora.
En el momento en que vas a comer en exceso has de decirte: No voy a engañarme. El mejor placer es el de cuidar mi salud. Mi imagen. Mi autoestima. Este va a ser mi premio.
Bien es verdad que, en alguna ocasión, puedo sucumbir a la tentación. Pero no me dejaré vencer si esto sucede. La diferencia entre un hombre y un cerdo es que, si caen en un charco de porquería, el hombre hace por salir; el cerdo se revuelca en ella. Si algún día como en exceso, inmediatamente volveré a decirme que lo que debo hacer es proteger mi cuerpo, y proporcionarme el mejor de los premios: cuidar mi salud, mi apariencia y la confianza que tengo en mí mismo.”
Los planes de dieta y ejercicio son los habituales en estos casos. Nuevamente nos referimos al minimanual acerca de “Control del peso” editado en esta misma colección.
1.1.2.3 Tics
La autohipnosis puede emplearse en el tratamiento de los tics, aunque siempre en combinación con otras técnicas. Los tics son movimientos involuntarios, y prácticamente inconscientes, que afectan a uno o varios músculos del cuerpo. A veces son ruidosos (tics fonatorios) consistentes en carraspear, inspirar por la nariz o chasquear la lengua. En ocasiones son combinaciones amplias de todo esto que venimos diciendo.
En cualquier caso de tics debe intervenir un médico neurólogo, que va a diagnosticar el tipo y la gravedad de cada uno de los distintos tipos de tics. En principio hay tres tipos de tic:
1. Tics transitorios. Son los más benignos. Afectan a uno o dos músculos, varían de una temporada a otra, aparecen y desaparecen espontáneamente.
2. Enfermedad de los tics (o enfermedad de “Gilles de La Tourette”). Toma su nombre del neurólogo francés que la describió por primera vez. Los tics son constantes, incoercibles, afectan a muchos grupos musculares, aumentan cuando el sujeto está solo y se acompañan de la emisión de ruidos y de palabras en forma compulsiva.
3. Tics motores crónicos. Estarían entre los dos grados anteriores. Más que un tic transitorio, pero sin llegar a la gravedad y espectacularidad de la enfermedad de Gilles de La Tourette.
Los dos últimos tienen un origen orgánico (un fallo en los centros cerebrales de control del movimiento, algo así como lo que sucede en la enfermedad de Parkinson) y requieren un enfoque médico.
Los tics transitorios, en cambio, pueden tratarse con un enfoque psicológico amplio. Lo mejor es efectuarlo en la infancia, que es cuando aparecen este tipo de tics. El tratamiento de los tics transitorios exige, ante todo, una actitud tranquila por parte de la familia. Los tics son manifestaciones semivolun­tarias y di­fícilmente controlables, pero que suelen aumentar en momentos de ansiedad. Si el niño se ve vigila­do, reconvenido, culpado o menospre­ciado a causa del tic, le va a aumentar la ansiedad, con lo que aumentarán los tics.
Hacia 1973, N. H. Azrin, Director del Dpto. de Tratamientos en el Centro de Desarrollo y Salud Mental Anna, en la localidad de Anna (Illinois) y profesor en la Univ. de Illinois Meridional, en Carbondale, des­cribió un método de aprendizaje para el control de hábitos nerviosos, en­tre los que incluye los tics junto a tartamudez, morderse las uñas, arrancarse el pelo, tamborileo, ceceo, rechinar los dientes, carras­peo, tos nerviosa, bizqueo, parpadeo o movimien­tos espasmódicos de los ojos, morderse el interior de la mejilla y el labio. En conjunto, se trata de una serie de actos motores, desde los muy sim­ples (ej: parpadeo como tic) hasta los muy com­plejos (ej: arran­carse pelos de las cejas, llevarlos a la boca y triturarlos con los dientes). El trata­miento según el método de Azrin y Nunn consta de un plan amplio que incluye: Aprendizaje de una motivación para dejar el hábito; apren­der a ser consciente del
hábito; aprender una “reacción de competencia”, esto es: una conducta que sea incompatible con el hábito, para ponerla en prácti­ca cada vez que la persona detecte el inicio de éste, con lo que puede pararlo; reconocer la con­ducta asociada al hábito para luchar contra él desde su más incipiente manifestación; cobrar consciencia de las situa­ciones que tienden al hábi­to; adiestramiento en la relajación; búsqueda de apoyos sociales (amigos, parientes, etc.) que se­pan que uno está dejando el hábito; práctica de las reacciones de competencia, hasta que se vuel­van automáticas; ensayos simbólicos, imaginando la lucha contra el hábi­to en diversidad de situa­ciones; exhibición de la mejora, buscando situa­ciones antes evitadas a causa del hábito (por ejemplo, ir a ciertos lugares públicos donde antes uno se avergonzaba de entrar a causa de sus tics); registro, llevando una gráfica de sus frecuencias y de sus progresos.
En el caso de los tics, las técnicas de relajación y de autohipnosis se practican esen­cialmente con los grupos muscu­lares involucrados en los tics concretos de cada persona.
Un ejemplo de la técnica:
a) el niño es aleccionado a considerar las ventajas que tendrá cuando logre superar los tics;
b) aprende a detectar las situaciones que facilitan la producción de tics resumiéndolos en una lista (ej: nerviosismo, ser el centro de atención, viajando en autobús, al hablar por teléfono, al escribir una tarea, etc.);
c) aprende una “reacción de competencia (ej: contracción, sin movimiento, de los músculos involu­crados en el tic);
d) ensaya intensamente el control del hábito, estando a solas y en un am­biente tranquilo;
e) ensaya mentalmente y prepara su reacción ante las diversas cir­cunstan­cias en que se le suele presentar el tic;
f) bus­ca el apoyo social de sus amigos, maestros, pa­dres, hermanos, etc., pidiéndoles que le recuer­den que está dejando el hábito, y que debe reali­zar los ejercicios;
g) exhibe su mejoría ante los demás, participando en una conversa­ción ante desconocidos, o solicitando hablar en clase (en general, actividades que antes evitaba por ver­güenza);
h) anota, a diario, sus progresos, llevando un registro y/o una grá­fica de la fre­cuencia con que realiza los tics y de las veces en que es capaz de controlarlos.
La técnica completa de Azrin y Nunn consta en su obra “Tratamiento de hábitos nerviosos”, traducida al español (Ed. Martínez Roca, Barcelona, 1987). Es una excelente metodología que aporta una há­bil solución para una serie de conductas, apa­rentemente inofensivas, pero que son causa de an­siedad en muchos niños… y en no menos padres.
1.1.2.4 Tartamudeo
El tartamudeo consiste en la repetición o pro­longación frecuente de los sonidos, o de las síla­bas. Perturba notablemente la fluidez del lengua­je. Puede haber problemas en la emisión de cualquier fonema, pero es más frecuente que apa­rezcan mayormente al iniciar fonemas “explosivos” (/b/, /p/, etc.) Es normal que el tarta­mudeo sea más evidente cuando el niño se halla some­tido a una situación en que se siente evalua­do, o con la “necesidad” de hablar bien. El niño suele intentar mecanismos de compensación para evitar su aparición, por ejemplo: iniciar sus fra­ses con una palabra “inocua”, acompañar su verba­lización con movimientos, etc.
Es un trastorno de aparición infantil en la in­mensa mayor parte de los casos. Suele iniciarse en el curso de la instauración del lenguaje. La mayor parte de los casos son transitorios (hasta un 80 % de recuperacio­nes). Alrededor de un 5% de niños han presentado o presentan algún tipo de tartamudeo, pero solamente el 1% de adultos si­guen con este tras­torno.
Son varias los tratamientos propuestos para el trata­miento del tartamudeo así como las teorías pro­puestas para su explicación. El comporta­miento de la persona que tartamudea suele ser muy variado. Mu­chos tartamudos no parecen sufrir con su pro­ble­ma. En otros aparecen síntomas que revelan una ansiedad que puede ser muy discreta o muy acusada. Otros, en fin, se cierran en el silencio, evitan las situaciones de conflicto y al final también a la mayoría de las personas. En estos casos el trastorno sobrepasa el área del lenguaje para integrarse más en el marco de la psiquiatría.
En general puede decirse que la tartamudez se incrementa en aqué­llas ocasiones en que la tensión emocional aumenta, espe­cialmente, si aumenta en relación a la emisión del lenguaje (angustia de anticipación. Se acentúa en circunstancias que marcan una etapa de adap­tación social, o que ponen en cuestión dicha adap­tación. Lo cierto es que el tartamudo se encuentra expuesto a alteraciones psico­lógicas que es preciso someter a un tratamiento, bien para superarlas bien para lograr un aceptable equilibrio que le permita asumir su pro­blema, como requisito pre­vio para lograr su superación.
Los tratamientos combinan diferentes técnicas. La más habitual es la técnica de Azrin y Nunn, la cual consiste fundamentalmente en la producción de respuestas incom­patibles con la conducta de tartamudeo. Describimos la técnica al com­pleto en el apartado dedicado a tics. En el caso del tartamudeo, el sujeto debe ser entrenado para interrumpir su habla en el momento de tar­ta­mudear, para inspirar profundamente. El pro­grama incluye otros aspec­tos: formulación de pensamientos antes de hablar, identificación de si­tuaciones favorables al tartamudeo, períodos de habla cortos, ejercicios diarios de respiración, procedimientos de relajación y autohipnosis, exhibición de las me­joras corregidas y apoyo de los familiares y personas próximas. El trabajo original de Azrin ha sido recientemente traducido al español (“Tratamiento de Hábitos nerviosos: tartamudez, tics, morderse las uñas, arrancarse el cabello, etc.” N.H. Azrin y R. G. Nunn, Ed. Martínez Roca, 1987).
1.1.3 Trastornos por ansiedad
La autohipnosis puede ser muy útil en el control de la ansiedad. Como técnica para inducir la relajación, sirve para aprender a tranquilizarse, para reposar en situaciones de tensión y para eliminar la tirantez acumulada. En este sentido, los simples ejercicios de inducción autohipnótica descritos en el apartado 4.4, son suficientes para aprender a disminuir la ansiedad.
En el caso de que la ansiedad esté causada por una acumulación de ideas erróneas (apartado 5.4.1), la hipnosis se aplicará siguiendo las instrucciones correspondientes, en lo que se refiere a “grabación de mensajes”. Cada cuál deberá detectar sus ideas erróneas más habituales, y construir “mensajes racionales” a partir de los esquemas que en este minimanual venimos ofreciendo.
Un detalle importante: las grandes crisis de ansiedad suelen ser causadas por un trastorno de fondo depresivo, y, en ellas, de nada sirve la aplicación única de hipnosis. Deben ser evaluadas por el profesional de la psiquiatría, quien decidirá acerca de su mejor tratamiento.
1.1.4 Fobias concretas
Las fobias únicas (por ejemplo: a las alturas, a los ascensores, a las serpientes…) son fáciles de tratar mediante la autohipnosis. En cambio, las fobias múltiples (fobia a salir a la calle y a ir en metro y a ir al cine y a visitar grandes almacenes y a…) requieren un enfoque más amplio.
Las fobias múltiples, a menudo, se engloban bajo el concepto de “agorafobia” . Hoy en día llamamos “agorafobia” al temor a padecer ansiedad extrema en un lugar de donde sea difícil o embarazoso escapar. Ello incluye lugares muy dispares: un cine lleno de gente, un túnel en la carretera, un ascensor…
La “agorafobia” suele ser también un trastorno de fondo depresivo. A veces la depresión está tan enmascarada que únicamente un interrogatorio cuidadoso por parte del profesional llega a ponerla de manifiesto.
La “agorafobia” requiere una evaluación profunda por parte del psiquiatra, antes de decidir que técnica, o combinación de técnicas, deben aplicarse.
Las fobias concretas se pueden tratar con autohipnosis. Veamos un ejemplo concreto: las instrucciones que damos para personas que “se bloquean” en situaciones de examen (“fobia a ser evaluado”). Emplearemos las que aplicamos a un caso concreto: Pili, una de mis pacientes, de 39 años, que había suspendido 6 veces el examen de conducir, y para quien la sola mención del examen producía un estado de ansiedad (por cierto, aprobó).
Una vez inducida la autohipnosis, con algún método que incluya visualización, pasamos al siguiente mensaje:
“Vas a visualizar ahora el día de tu próximo examen. Te has levantado por la mañana, has ido al campo de prácticas, y haces tu última práctica antes del examen. Te sientas en el coche. Visualiza la situación como sabes hacerlo. Fíjate en los detalles del coche. El olor que sientes. Los ruidos del ambiente. La luz. La calle. Los semáforos…
Apoya las manos en el volante. Comprueba que no lo agarras de forma tensa. Simplemente apoyas las manos y sostienes levemente el volante. Deja que los brazos se sientan relajados, con sensación de peso y ligereza. Comprueba que tu postura sea relajada. Te sientas recostada. Las piernas sueltas. Sin tensión. Respira profundamente, elimina tensión con cada respiración.
Inicia la última práctica antes del examen. Vas a hacer una cosa que te parecerá insólita, pero que debes hacer: vas a equivocarte dos veces ex-profeso. Vas a saltarte (un poco) una señal o frenarás un metro más adelante de lo debido en un semáforo. Elige tu mismo lo que vas a hacer, pero equivócate, a sabiendas, dos veces. Con ello ya te habrás enfrentado este día a posibles errores, y no sientes ansiedad ante ellos.
Cuando vayas a iniciar el examen real, harás lo mismo. Comprobarás tu postura. Dejarás relajados tus brazos y piernas. Sostendrás con suavidad el volante. Inspirarás para la respiración profunda y rememorarás el olor relajante del paisaje tranquilo. Antes de empezar mirarás al cielo y, como hablando para ti mismo, dirás en voz baja pero audible: “estoy supernervioso”. Aunque no lo estés. Con ello ya no tienes que ocultar nada si te pones nervioso. No esperes respuesta del examinador. Si te dice algo, lo que sea, respondes “perdón, gracias”.
A partir de ahí, respiras, rememoras el olor del paisaje relajante… y dejas que el examen vaya fluyendo de forma automática, haciendo lo que sabes, sin más.
Si te sale bien, maravilloso. Te dices: “Muy bien”.
Si te sale mal, no pasa nada. Te dices: “Volveremos a intentarlo”. Si sale mal, analizaremos el por qué, y habremos aprendido algo de cara al siguiente examen.”
En este mensaje hemos incluído técnicas de relajación, de visualización y de intención paradójica (equivocarse ex profeso en el ensayo, para reducir la ansiedad ante el error).
1.2 Trastornos psicosomáticos
Denominamos trastornos psicosomáticos a aquéllos que, afectando al organismo, tienen un origen psíquico. Los mecanismos a través de los cuales una afectación psíquica puede provocar una alteración corporal son diversos. Veamos los más frecuentes:
1. Un estado de emoción cualquiera (la percepción de un peligro, la percepción de una buena noticia…) comporta un estado de alerta. El cerebro, en tales circunstancias, manda descargar adrenalina y cortisol (dos hormonas) que sirven para activar el organismo y responder con presteza a las circunstancias que provocan la emoción.
Aparece un problema en personas muy emotivas, que viven en estado de emoción constante, o en personas sometidas a estrés continuado. Las descargas constantes de adrenalida y de cortisol pueden crear hipertensión arterial, gastritis, úlceras de estómago, incluso infartos cardíacos.
2. En los estados depresivos aparece una percepción muy negativa de todo cuanto acontece alrededor de la persona, o en su interior. Cualquier molestia, aún las banales, son percibidas como dolores muy intensos, o con gran sensación de sufrimiento.
Ya comentábamos en el apartado “¿Para qué no sirve la hipnosis en la consulta médica?” que los estados depresivos no son tributarios de ser tratados con hipnosis. Las molestias físicas que aparecen en las depresiones (vértigos, dolores de cabeza, mareos, dolores digestivos, dolores musculares…) deben ser tratados, en primer lugar, con medicamentos antidepresivos, y la hipnosis se puede utilizar cuando los medicamentos ya han hecho una parte de efecto.
1.2.1 Tratamiento del dolor
En las “Clinicas del dolor” suelen manejar medicamentos analgésicos… y medicamentos antidepresivos. El dolor es un síntoma subjetivo, y muy variable para cada persona, y aún para una misma persona en diferentes situaciones.
Todos sabemos que hay personas muy sufridas, que aguantan bien el dolor. Otras, en cambio, se desesperan aún con dolores no demasiado intensos. Una misma persona, en según que condiciones, resiste mejor o peor el dolor. Un accidentado de coche, por ejemplo, puede no sentir dolor en los primeros momentos, a pesar de tener fracturados algunos huesos. Ello se debe a que la intensa emoción de los primeros minutos tras el accidente impide la percepción del dolor. Una persona sometida a torturas, llega a “disociar”, es decir, separar, su percepción de su cuerpo. Se siente como si el torturado fuera otra persona, como si su cuerpo “no fuera suyo”, y su cerebro deja de percibir dolor.
Esta es la base del tratamiento del dolor mediante la autohipnosis: aprender a disociar la zona dolorosa, de forma que se perciba en forma débil, o incluso que no se perciba. Es posible llegar a completas anestesias, que sirven incluso para pequeñas operaciones (extracciones dentarias, por ejemplo).
Conseguir la anestesia o la disociación parcial del dolor exige una autohipnosis muy experimentada, con mucho tiempo de entrenamiento. Las sesiones que permiten la disociación también deben ser bastante largas (alrededor de 45 minutos).
1.2.2 Insomnio
Parece una paradoja emplear la hipnosis, que ya hemos comentado que no es un estado parecido al sueño, para inducir éste. De hecho, el uso de la autohipnosis para tratar el insomnio solamente es posible cuando el insomnio es debido a problemas de ansiedad. La hipnosis sirve, en estos casos, como método de relajación orientado a conseguir un estado de tranquilidad y reposo que sea compatible con el sueño.
Es importante, en casos de insomnio, diferenciar entre el insomnio más o menos banal, debido a situuaciones de ansiedad, con el insomnio de segunda y tercera hora (despertar más temprano) propio de los estados depresivos, los cuales requerirían un tratamiento específico.
1.3 Recuperación de recuerdos “olvidados”
Los trastornos psicológicos relacionados con “recuerdos olvidados” suelen ser de tipo “disociativo”. Los “estados disociativos” significan que la persona “disocia” (es decir, “separa”) la experiencia psicológica de la física. Lo que “percibe” o “siente” escapa a su control y no corresponde a la realidad física. Un típico estado disociativo es la “amnesia psicógena” que puede aparecer después de un trauma psíquico. También la “fuga psicógena” en la que un sujeto desaparece de su medio y aparece en otro lugar, habiendo adoptado una nueva personalidad y con incapacidad para recordar el pasado. También aparecen estados disociativos en forma de “situaciones de trance”, por ejemplo en niños sometidos a malos tratos, en personas sometidas a “lavados de cerebro” o en los que han sido miembros de algunas sectas destructivas.
En estos casos, la inducción de un estado hipnótico puede llevar a la visualización del trauma desencadenante, y que había sido reprimido, es decir “olvidado” a causa de su contenido angustiante.
Resulta bastante inútil intentar “regresiones” hacia el pasado en otro tipo de trastornos psicológicos, o en personas que lo hacen “por curiosidad”. Los estados disociativos que hemos mencionado, y que muchas veces tienen que ver con un “trauma psicológico inicial” son los que mejor se pueden beneficiar con el empleo de esta técnica.
El procedimiento de trabajo es el siguiente:
Lo primero es inducir un estado de hipnosis o autohipnosis con alguna de las técnicas aprendidas.
Si se trabaja en autohipnosis, es factible “interrogar a nuestro propio subconsciente” mediante el uso de algún mecanismo que “amplifique” nuestras respuestas inconscientes. El mejor instrumento para este fin es el péndulo. Puede ser un péndulo de radiestesia, pero lo podemos construir nosotros mismos con un objeto pequeño y brillante (un anillo, por ejemplo) atado a un hilo.
Manteniendo el péndulo cogido, sin moverlo, comprobaremos la fuerza de la sugestión de la siguiente forma:
Moveremos los ojos lentamente de izquierda a derecha, desde el punto C al D, y de derecha a izquierda, desde el D al C. Al poco tiempo, sin que hagamos ningún esfuerzo para ello, veremos como el péndulo se mueve también de izquierda a derecha.
Después, haremos lo mismo desde el punto A al B, y del B al A. Veremos ahora cómo el péndulo oscila de adelante hacia atrás.
Debemos repetir exte experimento varias veces, hasta que veamos que el péndulo oscila apenas iniciamos el movimiento de los ojos.
“Grabaremos” ahora el significado inconsciente que daremos al movimiento del péndulo. Por ejemplo, en el movimiento de adelante atrás repetiremos mentalmente “sí, sí… sí, sí…” En cambio, repetiremos “no, no, no…” en el movimiento derecha – izquierda.
De esta forma, podemos tener un “mecanismo visible” que nos informe de nuestras respuestas subconscientes.
La técnica consiste en llegar a un buen estado autohipnótico, por cualquiera de las técnicas explicadas. Cuando estemos bien relajados y concentrados, sostendremos el péndulo y preguntaremos a nuestro inconsciente si podemos interrogarle. Parece una tontería, pero es imprescindible. Mentalmente diremos algo así como: “¿Puedo preguntar al inconsciente?”
Si el péndulo “responde” que sí, procederemos al “interrogartorio”. Se trata de hacer preguntas muy concretas que puedan ser respondidas con una respuesta del tipo de “sí” o “no”. También pueden emplearse preguntas más vagas, pero, en estos casos, las respuestas también serán más imprecisas.
Un sistema interesante es intentar la visualización del suceso que recordamos en forma confusa. Recordemos que, en estos casos, se trata de rememorar todos los detalles sensoriales que nos puedan llevar a “amplificar” el recuerdo: colores, olores, ruidos, etcétera.

ELECTROSHOCK

Terapia Electro – convulsivante (TEC, electroshock, electrochoque)

¿Electroshock, electrochoque, TEC?
¿Por qué se llama TEC (ECT en inglés)?
¿Por qué funciona la TEC (Terapia Electro – convulsivante, TEC, electroshock, electrochoque)?
¿Para qué se emplea la TEC (Terapia Electro – convulsivante, TEC, electroshock, electrochoque)?
¿Cómo se aplica el tratamiento con electroshock (Terapia Electro – convulsivante, TEC, electroshock, electrochoque)?
¿Qué peligros tiene el electroshock (Terapia Electro-convulsivante, TEC, electroshock, electrochoque?
¿Qué sucede al administrar un electroshock (Terapia Electro – convulsivante, TEC, electroshock, electrochoque)?
¿Cómo se prepara el paciente para un electroshock (Terapia Electro – convulsivante, TEC, electroshock, electrochoque)?
¿Percibe el paciente sensaciones desagradables con el electroshock (Terapia Electro – convulsivante, TEC, electroshock, electrochoque)?
¿Tiene complicaciones la terapia electro convulsivante (TEC, electroshock, electrochoque)?

¿Electroshock, electrochoque, TEC?

Contrariamente a lo que puede parecer el empleo de electroshocks sigue siendo válido en algunas enfermedades mentales graves.

Los ataques que ha sufrido la práctica del electroshock se basan más en prejuicios que en realidades. Un ejemplo: nadie cuestiona el empleo del resucitador como método de desbloquear una parada cardíaca. En cambio, se ataca el empleo del electroshock cuando es el medio más efectivo de tratar una esquizofrenia grave, una depresión con ideas suicidas o un estado de agitación en una depresión bipolar.

Las poéticas ideas de los antipsiquiatras de la década de los 60, acerca de la inexistencia de la enfermedad mental (la locura sería un modo diferente de ver la vida) están, hoy en día, totalmente superadas.

Pero novelas y películas de esa época (Por ejemplo: Alguien voló sobre el nido del cuco) expandieron amplias ideas erróneas sobre la psiquiatría y sobre los electroshocks.

El electroshock hace pasar por la cabeza de la persona una cantidad de corriente capaz de mantener encendida una bombilla de 10 watios durante 2 segundos. Produce una respuesta convulsiva que se minimiza con el empleo de anestesia y relajantes musculares. La persona no sufre en absoluto. Después no recuerda nada de lo sucedido. Los aparatos modernos realizan electroencéfalograma antes, durante y después del paso de la corriente. Los impulsos de corriente cesan apenas el EEG alcanza el objetivo fijado.

Los efectos secundarios, en forma de pérdida de memoria, son pasajeros. Es más peligroso el empleo de medicación.
¿Por qué se llama TEC (ECT en inglés)?

El electroshock es llamado generalmente TEC (Terapia Electro Convulsivante). Fue descubierto por el psiquiatra italiano Ugo Cerletti hacia 1938. Los primeros tratamientos de tipo convulsivante se desarrollaron en la década de los 30, partiendo de una idea errónea: la incompatibilidad entre esquizofrenia y epilepsia. La provocación de una crisis convulsiva (epiléptica) curaría la esquizofrenia. Dicha teoría, desarrollada por Ladislas Joseph von Meduna, dio lugar a diferentes técnicas para inducir la epilepsia.

Así, Manfred Sakel, en 1933, desarrolló los shoks de insulina. Al inyectar un exceso de insulina se provocaba una bajada de azucar (hipoglicemia) que inducía convulsiones y coma. El riesgo importante de muerte que ello provoca, así como la aparición de lesiones retinianas con ceguera, hacía desaconsejable el método. Pero la realidad era que los pacientes mejoraban. La razón era desconocida (pues epilepsia y esquizofrenia no son, en realidad, incompatibles) pero los pacientes experimentaban un notable restablecimiento. Nijinsky, el bailarín, fue el primer esquizofrénico tratado con éxito mediante la insulina.

Otros intentos de crear convulsiones se habían hecho contagiando de malaria a los pacientes, o bien con inyecciones de “cardiazol” (un excitante nervioso parecido a las anfetaminas).

Cerletti, al parecer, tomó la idea de las anestesias de cerdos, en el matadero, mediante descargas eléctricas antes de su sacrificio. El primer TEC en un paciente humano fue realizado en abril de 1938, sobre un paciente esquizofrénico con alucinaciones, delirios y confusión. Las series de sucesivos TEC llevaron al paciente a un estado de normalidad.

¿Por qué funciona la TEC (terapia electroconvulsivante, electroshock, electrochoque?

El mecanismo de actuación no es el que se pensaba. Epilepsia y Esquizofrenia son perfectamente posibles en una misma persona. El efecto de la TEC es un aumento de la permeabilidad de todos los neurorreceptores cerebrales. Los neurotransmisores funcionan mejor tras la acción de la TEC. En este sentido es algo similar al efecto de las descargas eléctricas en el pecho del paciente clínicamente muerto: la llamada resucitación con choques eléctricos.

¿Para qué se emplea la TEC (terapia electroconvulsivante, electroshock, electrochoque)?

Sirve para mejorar las fases agudas de la esquizofrenia, con delirios y alucinaciones. También son positivos en las depresiones graves, sobre todo cuando hay ideas importantes de suicidio o una baja respuesta a la medicación.

Otra indicación importante son las fases maníacas de los trastornos bipolares.

La terapia electroconvulsiva (TEC) se recomienda con más frecuencia cuando han sido probados otros tratamientos y sus resultados no han sido satisfactorios, o cuando la espera a que un fármaco haga efecto resulte poco práctica (p. ej., cuando es muy probable que la persona va a intentar suicidarse). La TEC es un tratamiento eficaz para las personas que sufren depresiones graves, y actúa rápidamente en la mayoría de los pacientes.

En los años 40 y 50 del siglo XX, el tratamiento se administró principalmente a personas con enfermedades mentales graves. Hoy en día, la TEC se utiliza generalmente para tratar a pacientes con depresión grave, manía aguda, y ciertos síndromes esquizofrénicos.

La TEC puede ser de utilidad en las situaciones siguientes:

 La depresión grave con insomnio (problemas para conciliar el sueño), cambios de peso, sentimientos de desesperación o culpabilidad, e ideas suicidas u homicidas.
 La depresión grave que no responde a los antidepresivos (medicamentos utilizados para tratar la depresión) o el asesoramiento.
 La depresión grave en pacientes que no pueden tomar antidepresivos. En USA, la APA (American Psychiatryc Assotiation) recomienda emplear TEC en depresiones graves de mujeres embarazadas, en quienes serían peligrosos según qué tratamientos farmacológicos.
 La manía severa (hablar demasiado, insomnio, pérdida de peso y comportamiento impulsivo) que no responde a los medicamentos.
 En el tratamiento de las formas graves y agudas de esquizofrenia.
¿Cómo se aplica el tratamiento con electroshock (TEC, electroshock, electrochoque?
La TEC se da bajo la forma de una serie de tratamientos, unas tres veces por semana, durante dos a cuatro semanas. Antes del tratamiento, se administra al paciente anestesia general y un relajante muscular. A continuación se conectan electrodos en el cuero cabelludo del paciente y se aplica una corriente eléctrica que provoca una breve convulsión. Minutos más tarde, el paciente se despierta, sin recordar los sucesos que tuvieron lugar durante el tratamiento. Al igual que ocurre con otros tratamientos antidepresivos, a menudo es necesario un tratamiento de refuerzo con fármacos o TEC ocasional para ayudar a evitar una recaída en la depresión.

Para llevar al máximo los beneficios de la TEC, es esencial un diagnóstico exacto de la enfermedad del paciente, y que se sopesen cuidadosamente los riesgos y efectos adversos en comparación con los de otros tratamientos alternativos. Entre los efectos secundarios más corrientes se incluyen las pérdidas temporales de memoria a corto plazo, náuseas, dolores musculares y dolor de cabeza. A veces varía la presión sanguínea o el ritmo cardíaco. Si se produjeran estos cambios, se supervisarán cuidadosamente durante el tratamiento con TEC y serán inmediatamente tratados. Los efectos secundarios de la TEC no suelen durar mucho tiempo.

¿Qué peligros tiene la TEC (terapia electroconvulsivante, electroshock, electrochoque?

La TEC sigue siendo un tratamiento objeto de controversia. Gran parte de esta controversia se refiere a cuestiones sobre la eficacia y los efectos secundarios. Debido a la preocupación que se siente frente a una pérdida de memoria permanente y a la confusión relacionada con el tratamiento TEC, algunos expertos recomiendan que el tratamiento se utilice sólo como último recurso. Mientras que algunos estudios han demostrado un 80% de mejorías en los pacientes con depresión grave tras la TEC, otros estudios indican que las recaídas son frecuentes, incluso en los pacientes que toman medicación tras la TEC.

Los sentimientos negativos en relación con la TEC evocadas en la películo alguien voló sobre el nido del cuco, basada en la novela de Ken Kesey (New York, Viking Press, 1962) están todavía muy extendidos, pero la mayoría de las personas, cuando han de enfrentarse con una enfermedad mental refractaria al tratamiento farmacológico en un familiar, o en ellos mismos, se dan cuenta de que la película no refleja la realidad.

Una contribución de mayor importancia al declive en la disponibilidad del tratamiento con TEC en USA fue un influyente informe del Grupo para el Avance de la Psiquiatría, publicado en 1947, que resaltaba su uso excesivo. Esta acusación estaba basada en la ahora absurda idea de que ya que toda enfermedad mental podía ser tratada satisfactoriamente únicamente con psicoterapia, y que cualquier otra intervención podría interferir con el proceso de elaboración por parte del paciente de los mecanismos psicológicos subyacentes.

La frecuencia de un periodo confusional de dos a tres semanas asociada con la TEC en su uso en aquellos tiempos daba soporte a esta idea. Los ahora desacreditados trabajos de Thomas Szasz y otros antipsiquiatras contribuyeron aún más a su puesta en cuestión.

A pesar de la aparición de agentes farmacológicos eficaces, las teorías psicogénicas de la enfermedad mental se mantuvieron en primera línea hasta mediados los 70, y el uso de TEC era considerado una indicación inadecuada.

A pesar de la intensa investigación farmacéutica, parece evidente que los beneficios de los nuevos fármacos para la depresión y la esquizofrenia son principalmente los de disminuir los efectos secunadrios y mejorar el cumplimiento; hay escasa mejoría en el tratamiento de las situaciones refractarias, lo que subraya la necesidad de ensayar en estos casos la TEC. Aunque aparecen nuevos agentes prometedores en el tratamiento del trastorno bipolar, la necesidad de la TEC en casos refractarios persiste.

¿Qué sucede al administrar un electroshock (TEC, electroshock, electrochoque)?

La cantidad de corriente debe de ser suficiente para provocar la convulsión, la cual varía ampliamente de un enfermo a otro. La diferencia de potencial de 70 a 130 voltios durante 0,1 a 0,5 segundos provocará una convulsión de técnica corriente. La mayoría de los terapeutas, en su técnica habitual, aplica más de la dosis mínima necesaria con el fin de evitar fracasos. G. Sogliani fue el primero que mantuvo el voltaje constante a 110 voltios y aumentaba sólo el tiempo del paso de la corriente si era necesario: Debe evitarse siempre el llamado shock mancato o choque frustrado, el cual se caracteriza por vértigo violento, náuseas y fenómenos vasomotores. En raras ocasiones se han visto convulsiones unilaterales, que son completamente imprevisibles y no pueden provocarse a voluntad; cuando éstas ocurren se aplica inmediatamente otro estímulo eléctrico para transformar el ataque unilateral en generalizado.

La convulsión desencadenada eléctricamente repite la mayor parte de las manifestaciones de una convulsión espontánea de tipo epiléptico; está caracterizada por una fase tónica (gran tensión) que aproximadamente después de diez segundos se transforma lentamente en una fase clónica con movimientos espasmódicos, que al principio son rápidos y de poca duración y más tarde se hacen lentos e intensos, hasta que pasados unos 30 ó 50 segundos se debilitan y desaparecen. La convulsión se acompaña de apnea o suspensión respiratoria. Algunos pacientes pierden orina, semen y más raramente heces.

El ataque es seguido por un coma del que el paciente despierta en un estado confusional que dura de cinco a 30 minutos o más. Preparación del paciente. Antes de indicarse el tratamiento con e. debe practicarse un examen de tórax, para excluir alteraciones importantes del corazón, aneurisma de aorta o infecciones pulmonares. También se practicará un electrocardiograma, pues añadirá más conocimiento del estado del corazón del paciente para superar la descarga eléctrica.

¿Cómo se prepara el paciente para un electroshock (TEC, terapia convulsivante, electrochoque)?

Corrientemente se suele aplicar el TEC por las mañanas y en ayunas. Una comida fuerte, tomada poco antes del tratamiento, puede ser arrojada mecánicamente al contraerse los músculos abdominales. Los pacientes que presentan náuseas con facilidad deben ser medicados con atropina. En la actualidad es el anestesista quien prepara a los enfermos, en condiciones de anestesia general, con aplicación de relajantes musculares y oxígeno, durante la misma; el «tubo de boca» es necesario para evitar mordeduras de lengua. Ningún enfermo debe de levantarse hasta que esté tranquilo y pueda responder satisfactoriamente a preguntas sencillas.

¿Percibe el paciente sensaciones desagradables con el electroshock (TEC, terapia electroconvulsivante, electrochoque)?

El paciente no percibe nada si es anestesiado y relajado. Sale del electroshock (TEC) como al salir de un sueño por anestesia breve.

El miedo al tratamiento no se ha eliminado completamente en el TEC. El paciente pierde el sensorio inmediatamente y tiene amnesia para la totalidad del choque. El miedo está generalmente determinado por la aversión a estar inconscientes o por el temor de no despertar después del mismo.

Una experiencia desagradable puede ser la excitación posconvulsiva que puede durar de cinco minutos a media hora. W. Sargant y C. Slater creen que ésta no guarda relación con el tipo de psicosis, pero sí con los rasgos de la personalidad anterior y las pautas preestablecidas.

¿Tiene complicaciones la terapia electro convulsivante (TEC, electroshock, electrochoque)?

Las convulsiones repetidas pueden producir síntomas orgánicos. Han sido descritos como «reacciones psicótico-orgánicas» ocurridas durante la TEC (L. B. Kalinowsky). El síntoma más constante es el deterioro de la memoria, seguido de síntomas en la esfera emocional. Es de gran importancia práctica el reconocimiento de estos síndromes orgánicos. El electroencefalograma también se altera; las ondas lentas normales desaparecen entre una y cinco semanas en pacientes que reciben seis o menos convulsiones, y entre dos y seis meses o incluso más, en los casos de tratamientos prolongados (R. J. Young).

Entre las complicaciones más frecuentes se hallaban, antiguamente, las fracturas producidas por la contracción muscular brusca. Fueron evitadas por Bennet y Hobson, en 1940, con la aplicación de curare y más tarde con D-tubocurarina; técnicas ambas desechadas en la actualidad por la aparición de múltiples miorrelajantes, exentos prácticamente de complicaciones.

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5_.PSIQUIATRIA INFANTIL

Preguntas más frecuentes
Suelen ser las que con mayor frecuencia nos formulan los padres de niños con algún tipo de trastorno psicológico. Lo que aquí viene es nuestra manera de responder a dichas preguntas.
Mi hijo es muy difícil. ¿A qué se debe?
No es posible decirlo así de entrada. Para cada niño hay que examinar qué es lo que le pasa para que sea difícil. La conducta de los niños depende de factores diversos: herencia, ambiente, maduración, aprendizaje… y todos ellos han de ser evaluados antes de dar una orientación.
Mi hijo está agresivo
La agresividad es una señal de alarma. Un niño está agresivo cuando tiene algún problema importante. Haga examen de conciencia: ¿ha sido Ud. agresivo con su hijo, o en general? ¿es tenso el ambiente de casa? ¿el niño ha sido castigado con dureza? ¿han habido castigos físicos? ¿el niño ha visto muchas escenas de agresividad (películas en TV)?
Si alguna o algunas de las preguntas anteriores tienen respuesta afirmativa, por ahí pueden ir los tiros en cuanto a la agresividad del niño. Pero si se trata de un niño plácido que, en un determinado momento de su vida cambia a ser agresivo, piense en problemas emocionales graves. Hay que descartar una depresión infantil.
Mi hijo ha cambiado mucho.
Los cambios a peor son señales de alarma. Si un niño bueno se vuelve malo, si de ser aplicado pasa a ser descuidado y mal estudiante, si un obediente pasa a ser díscolo, si un pacífico pasa a ser provocador, si un plácido pasa a ser angustiado o un tranquilo se vuelve inquieto y nervioso, es que algo pasa. Igual que con el caso de la agresividad hay que examinar la perturbación emocional del niño, y descartar la presencia de una depresión.
Dicen que es normal que los niños y niñas cambien, por la edad. Dicen que “ya se le pasará”.
Es normal que los niños y niñas cambien, por la edad, pero no para ir a peor. Muy al contrario, con la edad debería aumentar el grado de madurez personal. Si los niños y niñas pasan épocas de desajuste o de tensión, es necesario determinar hasta qué punto eso es normal. De todas formas un importante cambio a peor, como los que comentábamos al responder a la pregunta anterior, no es debido simplemente a la edad, y merece la pena prestarle atención.
Mi hijo va mal en los estudios. Me dicen que tiene un mal rendimiento escolar.
Entenderemos por trastorno de rendimiento escolar el trastorno de rendimiento en cuanto a la acción educativa. Todos quienes están trabajando en el proceso educativo deben hacerlo con unos objetivos muy claros. El trastorno de rendimiento escolar se producirá cuando el sistema no consiga los objetivos pedagógicos previstos.
¡Esta no es una definición aceptada por todos!
Cierto. Pero es la más correcta. El trastorno de rendimiento se produce al no conseguirse unos objetivos. Y es el sistema quien debe fijarse objetivos, no los chicos.
¡Pero los chicos también tendrán objetivos!
Los chicos son los sujetos discentes, que harán lo que los sujetos docentes les indiquen hacer. Son los docentes, como profesionales de algo, quienes deben trabajar con unos objetivos.
¿Así no es correcto hablar de chicos con trastorno de rendimiento, o de chicos con fracaso escolar?
Es engañoso. Los chicos fracasan porque se les hace fracasar. Si el sistema educativo fracasa al educar un chico, éste sufrirá las consecuencias del mal funcionamiento del sistema. Sí que es cierto que el chico tendrá problemas, pero su trastorno de rendimiento será totalmente consecuencia del verdadero trastorno de rendimiento, que es el de quienes deben educarle.
¿Y si los chicos no hacen lo que se les indica?
Pues los responsables del chico debemos replantearnos lo que se está haciendo. Hay chicos que aprenden con facilidad y otros con dificultad. Los hay que siguen las indicaciones y los hay que no las siguen. Los padres y el docente, todo el sistema docente en general, deben trabajar con unos y con otros chicos. Si solamente se trabaja con los que van bien, no tiene demasiado mérito. Hay que estar a las duras y a las maduras.
Pero hay chicos muy difíciles.
Igual que hay enfermos difíciles para un médico. Un buen sistema sanitario es aquél que trabaja con todos los enfermos, los leves y los graves. No estaría bien visto un médico que solamente curase a los enfermos fáciles.
Pero, ¿no es cierto que hay enfermos incurables?
Cierto. Y en estos casos lo correcto es fijarse unos objetivos realistas procurando aliviar en lo posible los síntomas y preparando al paciente para una muerte digna. Desgraciadamente los médicos no podemos sanar todo tipo de enfermedades. Nuestro trabajo, en cada caso, debe ser lo mejor posible, de acuerdo con la situación real de la enfermedad.
Y esto, ¿como se aplica a los trastornos psicológicos de los niños?
Lo pertinente es sacar el máximo partido posible de cada chico, partiendo de su estricta realidad. No podemos exigir igual a un chico superdotado que a otro justito o que a otro disminuído psíquico. Los chicos con problemas los tienen porque padecen algún tipo de dificultad. Hallar esta dificultad, y trabajar de acuerdo a ella, es necesario para ayudar al chico a obtener el máximo posible.
¿Y no existen los chicos “gandules”, los típicos “trastos”, los “malos estudiantes” para quienes no hay sistema que surta efecto, y que no quieren obedecer o trabajar?
Sí, los hay. Pero es frecuente que el “mal estudiante” lo sea porque nadie le ha enseñado a no serlo.
Un chico con alguna de las dificultades antes mencionadas, o con varias de ellas, si no es trabajado de forma correcta está condenado a las “malas notas”. Para estos chicos el “colegio” se convierte en sinónimo de “tormenta”. ¿Qué saca un chico con dificultades de su actividad escolar?: riñas, advertencias, castigos, humillaciones, tensiones, etcétera.
¿Quién le puede reprochar que no se sienta motivado para las actividades escolares? Más adelante expondremos oportunamente las maneras de crear motivación en los chicos, y veremos que no es precisamente un proceso fácil. Pero tampoco es imposible.
La desmotivación del chico es un factor más en los trastornos de aprendizaje, y es una consecuencia ineludible de cualquiera de los trastornos de aprendizaje. Es lógico, hasta cierto punto, que el chico abandonado a sus dificultades no sea un dechado de entrega y de ilusión a la hora de afrontar su peliaguda vida escolar.
Preferimos ser optimistas y pensar que no hay chicos malos” sino chicos mal trabajados. No es que seamos unos ingenuos idealistas. Pero preferimos pensar así por un problema de responsabilidad. Alguien debe trabajar con los llamados “chicos malos”. El riesgo de colgarles la etiqueta y, a partir de ahí, renunciar a su encauzamiento nos parece una comodidad inaceptable. Si un chico “es malo” o “no obedece” o “no trabaja”, lo primero, lo más importante, es determinar las causas de que “sea malo” y luchar para ponerles remedio.
¿Y no hay débiles mentales, retrasados, autistas…?
Pues a ellos debe adaptarse la enseñanza. Habrá algunos de ellos, poco graves, que podrán educarse en el aula normal en un colegio de integración. Otros, más graves, necesitarán escuelas especiales.
¿Y los predelincuentes, y los adolescentes psicopáticos?
También con ellos hay que bregar. Si se trabajasen bien desde pequeños, el número de predelincuentes o de psicópatas disminuiría considerablemente. Cierto que existen los trastornos de personalidad con fuerte carga genética. Pero muchos cuadros parecidos podrían evitarse diagnosticando a tiempo las dificultades psicológicas y sociológicas de los chicos y poniéndoles el preceptivo remedio.
Todo esto cuesta dinero.
Cierto. Pero es más caro el costo social provocado por el trastorno de rendimiento.
Y no sabemos a quien acudir.
Cierto también. No todos los profesionales conocen los métodos y los recursos útiles para trabajar en pedagogía terapéutica. No todos los pediatras, ni los docentes, ni los psiquiatras o psicólogos están especializados en trastornos psicológicos de los niños., aunque son quienes, en teoría, deben dominar estos asuntos.
¿A quién hay que ir? ¿Al pediatra, al maestro, al psicólogo, al pediatra, al psiquiatra, al logopeda, al trabajador social…?
A cualquiera de ellos que conozca su oficio. El trabajo con chicos que tienen problemas psicológicos debe efectuarse en equipo por todos los profesionales citados. Más que la rama que cultive cada uno contará su experiencia en trastornos psicológicos, su cultura pedagógica y terapéutica, su sensatez…
¿Pero esto quien lo paga? ¿Los padres, las escuelas, el ministerio de educación, la seguridad social?
En teoría debería quedar cubierto a través de los equipos de asesoramiento pedagógico (EAP) en las escuelas públicas, y, a través de la Seguridad Social, mediante los CAP de Psiquiatría Infantil, en el caso de requerir atención médica. En la práctica, tales servicios quedan sobrepasados por el volumen de trabajo, y, de ahí, que no sean todo lo operativos que podrían ser. Muchos colegios privados cuentan también con asesoramiento psicológico propio, cuyas minutas pagan los padres de los chicos que lo requieren.
¿Y si los profesionales (psicólogos, etc.) también coinciden en que la culpa es del chico, que no trabaja lo suficiente…?
Cambie de profesionales. El chico que tiene dificultades no puede ni debe ser inculpado. Si el chico no trabaja, por algo será. Darle las culpas al chico es sacarse las pulgas de encima cargándolas al más débil.
Pero, llevar al chico a que lo vea un psicólogo o un psiquiatra, ¿no le hará sentirse acomplejado?
Quizá sí al principio. Pero si se trata de buenos profesionales sabrán tratar al chico de manera que no se sienta “raro” o “enfermo”. A la larga los beneficios superarán ampliamente a esas potenciales dificultades iniciales.
No todos los problemas son psicológicos o médicos. O es que todos deben ser vistos por el psicólogo y por el psiquiatra?
Lo ideal es que el chico con dificultades sea explorado desde distintos puntos de vista. El chico con dificultades debe ser examinado por un equipo que determine cuáles son tales dificultades. El pediatra es quien primero debe intervenir. El decidirá si se debe o no buscar la ayuda de un equipo de profesionales. Los EAP de las escuelas públicas son un ejemplo de equipo multidisciplinario. Muchos servicios de Psicología o de Psiquiatría infantil, públicos y privados, disponen de profesionales de todas las ramas implicadas en las dificultades escolares.
Por otra parte, la línea divisoria entre problemas médicos y no médicos varía constantemente. El trastorno depresivo, por ejemplo, o el trastorno por déficit de atención, o el autismo, son trastornos que, en la actualidad, se consideran plenamente orgánicos.
Pero nos han hablado mal de los psiquiatras. A veces dan pastillas a los chicos.
Los psiquiatras sensatos emplean la medicación únicamente cuando es estrictamente necesaria. Veremos más adelante que en algunos procesos (falta de atención, hiperactividad, depresión) algunos medicamentos pueden ser de gran ayuda. Si el psiquiatra es sensato, y tiene un buen nivel científico, empleará medicamentos adecuados, inocuos para los chicos.
Y estos medicamentos, ¿no son algo “droga”?
En absoluto si son empleados correctamente. Es mucho más tóxico el aire que respiramos en la calle de las ciudades, o los cigarrillos que fumamos activa o pasivamente, o el alcohol que bebemos. Otra cosa es que puedan usarse indiscriminadamente. Cada uno tiene sus indicaciones y sus leyes de manejo. El buen profesional los emplea para conseguir efectos beneficiosos. El mal profesional puede cometer desaguisados. Pasa un poco como con las navajas de afeitar. Bien es verdad que un barbero ducho puede rasurar con habilidad a su parroquia, pero no es menos cierto que, la misma navaja, en manos de un fígaro desuellacaras, puede ser fuente de trasquiladas y amputaciones. No digamos en manos de algún forajido con instintos vesánicos.
Antes hablaba usted de depresión, ¿No es exagerado hablar de depresión en niños?
La depresión es una enfermedad en continuo aumento. Hoy en día no es inadecuado hablar de un 10% de prevalencia en cuanto a cuadros depresivos (hay autores que hablan de un 25 %). Incluímos ahí la distimia depresiva. Distimia es una palabra que procede del griego, y que significa “humor perturbado”. En apariencia es un cuadro engañoso definido por constantes e imprevisibles variaciones de humor. La persona distímica puede estar durante largos periodos de tiempo (años) con cambios de humor, dificultad para disfrutar, irritabilidad, tendencia a amargarse la vida y a amargarla a quienes le rodean, padecer trastornos psicosomáticos, dolores, astenia, problemas de concentración, mareos… En los niños, la distimia es la forma habitual de depresión: cambios de humor, fallos de rendimiento, desinterés, irritabilidad, apatía, negartivismo, etc.
Todo esto son trastornos que se encuadran bajo el amplio epígrafe definido por la palabra “depresión”. No es lo mismo una depresión mayor con ideas de suicidio que una distimia en un ama de casa o en un niño, pero ambos cuadros pertenecen a la esfera depresiva. Tal y como sucedería con un epitelioma basocelular en la cara y un carcinoma hepático. La gravedad es muy distinta pero el concepto de “neoplasia” los engloba por igual.
¿Y la depresión se trata con medicamentos?
La depresión es un trastorno con una clara base bioquímica: un trastorno en la fabricación, aprovechamiento y destrucción de algunos neurotransmisores cerebrales. La medicación corrige este trastorno.
Pero no todas las depresiones son endógenas. ¿O también hay que tratar las depresiones reactivas?
No es razonable hablar de depresiones endógenas y exogenas. Es más correcto mencionar los factores endógenos y los exógenos de una depresión. Si un estrés psicológico puede dar lugar a trastornos psicosomáticos tan evidentes como un ulcus gástrico, ¿no podrá generar una inadecuación en el metabolismo de los neurotransmisores?. Es probable que los trastornos depresivos reconozcan un factor genético. Determinadas personas responden al estrés de determinadas maneras, una de las cuales sería el trastorno de los neurotransmisores que dará lugar a la amplia sintomatología (psíquica y física) de los trastornos depresivos: alteraciones del estado de ánimo, fatiga, disminución de la concentración, alteraciones de los ritmos de sueño…
¿Qué diferencia hay entre psiquiatra y psicólogo? ¿Qué es un psicopedagogo? ¿Y un logopeda?
El psiquiatra es médico; ha hecho la carrera de Medicina y, después, se ha especializado en Psiquiatría. El psicólogo ha hecho la carrera de Psicología.
El psiquiatra, al ser médico, tendrá una visión más amplia en problemas de base médica (por ejemplo, depresiones infantiles, retrasos madurativos…)
El psicólogo tendrá una visión más amplia en cuanto a los aspectos psicológicos del niño (inteligencia, personalidad…)
Psiquiatras y psicólogos suelen colaborar estrechamente. Lo mejor es acudir a un servicio o gabinete donde haya tanto psiquiatras como psicólogos, y donde se pueda analizar al niño de la forma más completa posible.
El psicopedagogo ha cursado una carrera concreta (Psicopedagogía). También existe la rama de pedagogía terapéutica en la carrera de Profesor de EGB. Se trata de profesionales que, por su formación, deben dominar las técnicas de enseñanza, especialmente las que se dedican a niños con dificultades.
El logopeda suele ser un psicólogo, psicopedagogo o maestro, que, además, ha cursado los estudios de “Patología y terapéutica del lenguaje”. Es un especialista en lenguaje: trastornos del habla, de la voz, de lectura, de escritura, etc.
Nuevamente mencionamos que lo ideal son los equipos de profesionales, que incluyan psiquiatras, logopedas, psicólogos y psicopedagogos. Entre todos pueden llegar a determinar la solución pertinente para cada dificultad.
Mi hijo es inseguro. ¿Tiene cura esto?
La seguridad que un niño aprende a adquirir es un reflejo de la confianza que le tienen los demás. Si un niño es educado para ser capaz de resolver sus problemas por sí mismo, y para actuar ante ellos, es probable que vaya ganando una buena autovaloración y seguridad.
Un niño sobreprotegido, al que se le ha prestado excesiva ayuda para hacer las cosas (o simplemente se las han hecho), no va ganando confianza en sí mismo, sintiéndose inseguro y vacilante.
En el extremo contrario, un niño sometido a una excesiva exigencia, al que no se le valoran los aciertos y siempre se le pide más de lo que hace, acaba por no confiar en sí mismo, y por pensar que haga lo que haga lo hará mal.
Curar la inseguridad exige una conducta muy coherente por parte de los padres: deben asesorar a sus hijos para que hagan cosas, para que las hagan bien, y para que se sientan valorados a causa de ello. El niño que ha sido elogiado en sus aciertos, bien orientado para hacer cosas, se siente seguro en sí mismo, y con confianza para superar los obstáculos.
Mi hijo no soporta el fracaso.
Pues enséñele a soportarlo. El fracaso es algo inherente a la naturaleza humana. Los hombres somos imperfectos y solemos fracasar en más de una ocasión. Hay que enseñar al niño que el fracaso no es deseable, pero que no debe ser un drama. El niño debe sentirse responsable de sus errores, pero, al mismo tiempo, tomar conciencia de que debe hacer algo para enmendarlos.
De nada nos sirve un niño abrumado por el fracaso. No les abrumemos nosotros. El niño debe ser aleccionado para que entienda que el fracaso siempre puede acontecer, y que no hay que bloquearse por ello. Pero para conseguir esto, hemos de transmitirle confianza, y, sobre todo, transmitirle la idea de que si fracasa, ni debe hundirse ni nosotros le hundiremos.
Mi hijo es caprichoso. Organiza rabietas cuando quiere conseguir algo.
La pregunta inmediata es : ¿se sale con la suya?. Si la respuesta es afirmativa, ya sabemos por qué es caprichoso y por qué hace rabietas: consigue cosas gracias a las rabietas.
Muchas de las conductas de los niños de las que los padres nos quejamos, hemos sido nosotros, los padres, quienes las hemos modelado. El niño que haciendo rabietas consigue cosas, aprende que hacer rabietas sirve para algo.
Pero no siempre se sale con la suya. A veces, incluso, es castigado.
Es lo mismo que hace la gente que juega en las tragaperras: a veces gana, a veces pierde… pero sigue jugando. El niño sabe que, de vez en cuando, se sale con la suya, y prueba. Bien es verdad que a veces es castigado, pero es el precio que paga para salirse de vez en cuando con la suya.
A veces parece querer que lo castiguen.
Es perfectamente posible. No porque sea masoquista. Sino porque sabe que, cuando le castigan, es porque los padres ya no saben qué hacer. El niño recibe el castigo a cambio de saber que es él, el niño, el que ha descontrolado a sus padres y les ha sacado de sus casillas. El castigo es el “precio” que paga por saber que es él quien “domina” la situación.
Mi hijo es un desastre.
No diga esas cosas, y, muy especialmente, no se las diga a su hijo. Hacen daño. Hacerle sentir que es un desastre no sirve para nada. En general, hacerle sentir culpable no sirve para nada. Corremos el riesgo de que su hijo crea de verdad que él es un desastre, y que no puede (o no sabe) hacer nada para evitarlo. El hecho de que un niño se considere a sí mismo como un desastre, no mejora las cosas.
Él tiene la culpa si no trabaja lo suficiente.
De nada sirve buscar quién tiene la culpa. Lo importante no es buscar culpables, sino soluciones. Lo que de verdad nos interesa es ver qué hacemos a partir de ahora. De nada sirve hacer que un niño se sienta culpable.
De nada sirve hacer sentir culpable a alguien, sea o no un niño: Sentirse culpable es mortificarse por algo que ya está hecho mal. No podemos volver atrás en el tiempo ni un segundo. No podemos arreglar nada del pasado. De lo que se trata es de analizar racionalmente qué hemos hecho mal, buscar los factores que han intervenido y planeas futuras soluciones. Pero para todo eso vale la pena tener la cabeza serena. Sentirse culpable, decirse a sí mismo que se es un borrico, que ya está bien, que siempre me equivoco… etc., no ayuda a tener la mente clara. Antes bien, provoca problemas de autoestima, de inseguridad y de inferioridad, con lo que es probable que las cosas vuelvan a salir mal.

DESARROLLO DE LA CONDUCTA
En esta parte iniciaremos al lector sobre los puntos más básicos del desarrollo psicológico de las personas. No teman. Rehuiremos los conceptos oscuros, así como la terminología psiquiátrica críptica. Somos los primeros que nos quedamos a dos velas al leer según qué tratados de psicopatología. Les damos nuestra palabra de que no invocaremos “a la importancia de la potencia yoica cuyo defecto vincula la neurosis narcisista al fracaso de las funciones del yo, provocando la envidia del pene como base para el establecimiento de unas relaciones objetales ambivalentes (sádico-orales en especial) e introyectando objetos malos de claras connotaciones fantasmáticas, constituyéndose un superyo arcaico y tiránico que impide al yo, débil, ejercer su función sintética (en otras palabras, creando una distorsión paratáxica)”.
Interrelaciones entre herencia y ambiente.
Procesos madurativos
Aprendizaje de la conducta
Socialización
INTERRELACIONES ENTRE HERENCIA Y AMBIENTE
Es poco prudente estudiar estos dos factores por separado. Herencia y ambiente interactúan entre sí provocando resultantes sobre el desarrollo de la conducta de los individuos.
El factor HERENCIA puede ser de capital importancia en algunos aspectos. En 1933 se realizó una interesante investigación acerca de la importancia que cabía conceder a los factores genéticos. Kellog y Kellog educaron juntos, prácticamente desde su nacimiento, a dos primates de diferentes especies. El uno, un primate homo sapiens, era Donald, el propio hijo de los experimentadores. El otro, Gua, era un chimpancé. Durante muchos meses ambos fueron criados en camas gemelas, recibieron similares cuidados, atenciones y medidas de higiene. Los experimentadores mostraron similares muestras de afecto a ambos sujetos de la experimentación. Prácticamente durante todo el primer año de vida, uno de los bebés daba claras muestras de predominar sobre el otro, en cuanto a aprendizajes psicomotrices y a respuestas emocionales: Gua, el chimpancé, parecía madurar más deprisa que su adlátere humano. Pero con la iniciación del lenguaje (hacia los 14 meses) se apreció un claro avance del niño, que ya no cesó de sobrepasar a Gua en todos los procesos madurativos.
¿Quiere eso decir que el lenguaje es el máximo exponente diferencial entre ambas especies? Más correcto sería decir que la diferencia viene condicionada por las distintas estructuras del sistema nervioso central, que permitirán en el hombre el desarrollo del lenguaje simbólico. El aprendizaje del propio lenguaje es una hazaña colosal. Cuando el niño empieza a hablar, va aprendiendo palabras nuevas a una razón de más de diez por día. Para muchas personas será el único esfuerzo intelectual que van a realizar en su vida.
Experiencias efectuadas por Burks (1928) con niños adoptados, muestran que éstos tienden a parecerse más a sus padres biológicos que a los padres adoptivos, por lo que se refiere a la inteligencia. Pero también se observa que, cuánto mayor es el tiempo que han pasado con sus padres adoptivos, más tienden a parecerse a éstos en lugar de hacerlo a sus padres biológicos (aumentos de hasta 10 puntos). Van Alstyne da los siguientes factores que correlacionan con el aumento de cociente intelectual: tiempo de relación entre padres e hijos, realización de juegos constructivos, presencia de compañeros de juegos inteligentes y tiempo que los padres dedican a leer historias a los niños.
Gemelos idénticos tienen una correlación de hasta 0.87 en cuanto a inteligencia; en hermanos no gemelos esa correlación oscila alrededor del 0’55. Estos datos forman parte de una experiencia de Jensen, en 1972, cuya conclusión básica era que el 80% de la varianza en una población, en cuanto a cifras de cociente intelectual, puede ser explicada por factores heredados.
¿Qué decir en cuanto a conducta? Algunos rasgos de comportamiento pueden tener algo que ver con la herencia. Nichols, en 1967, demostró que era posible “producir” cepas de ratones fácilmente drogadictos. Nos explicaremos: la experiencia consistió en proporcionar soluciones de morfina a ratones hasta que formaran una cierta habituación, retirarles la droga, y ofrecérsela posteriormente como alternativa al alimento y al agua. Algunos de los ratones elegían la solución de opiáceos, mientras que otros elegían el agua. Dividiéndolos en dos grupos (adictos y no adictos) y cruzándolos endogámicamente, en tres generaciones se obtenían 2 cepas de ratones, con tendencia a la adicción y sin ella respectivamente. Lo mismo se podía conseguir con la habituación al alcohol, para las mismas familias. Los hallazgos de las endorfinas en la década de los 70, así como de los receptores específicos para las endorfinas, han dado la clave para entender esta “tendencia genética” a según qué tipos de drogadicción. El alcohol, en determinadas personas, actuaría como mediador para la producción de endorfinas. Esta cualidad se transmite genéticamente. Tales personas serían las más proclives a las habituaciones a opiáceos y al alcohol.
¿Se hereda la inteligencia? ¿Se hereda la personalidad o la conducta? No de una forma estricta. Lo que se heredan son unas estructuras anatómicas y fisiológicas que servirán de soporte para los aprendizajes intelectuales y comportamentales. Es razonable inferir que lo que se hereda es un potencial, del cual aprovecharemos más o menos en relación a factores ambientales y procesos de aprendizaje. Si el ambiente es óptimo, el sujeto puede llegar al máximo sus capacidades potenciales. Si el ambiente es nefasto, los “talentos” rendirán el mínimo, o no rendirán en absoluto.
PROCESOS MADURATIVOS
MADURACION es el conjunto de procesos de crecimiento, en especial los del sistema nervioso central, que van a proveer un soporte para nuevas conductas. Si los factores genéticos y el ambiente están dentro de unos límites normales, los procesos madurativos van a seguir un curso predictible, con escasas variaciones. Pero pueden verse notablemente interferidos por incidencias que perturben alguno de los citados factores.
Una alteración del ambiente, por ejemplo, provoca variaciones del curso madurativo. Estudios efectuados por Dennis (1957, 1960) evaluaron los procesos madurativos de niños acogidos en diversas instituciones (orfanatos). Los procesos madurativos de los niños variaban notablemente según las instituciones: en una de ellas solamente el 15 % de niños en edades comprendidas entre 3 y 4 años habían aprendido a caminar; en otra, el 94 % lo hacían. En principio no había diferencias significativas entre la procedencia de los niños de unas y otras instituciones. Entre los parámetros evaluados, Dennis llegó a la conclusión de que las diferencias observadas se debían a la cantidad de oportunidades para el aprendizaje que ofrecían unas y otras, lo cual dependía también de la cantidad de personal que atendía a los niños. La carencia de estimulación o/y de afecto parece estar en la causa de perturbaciones en el ritmo madurativo.
A partir de ahí debemos contemplar la siguiente realidad: los procesos madurativos dependen, por un lado, del crecimiento y la evolución del SNC. Pero, por otro lado, dependen de si los procedimientos de aprendizaje van a estimular o no las conductas que derivarían de dicho crecimiento. En el estudio de Dennis, los niños de todas las instituciones eran similares en cuanto al nivel mental y a la nutrición. Lo que variaba era la diferente estimulación y, por consiguiente, las posibilidades de aprendizaje. La institución peor dotada contaba con unos 600 niños, y aproximadamente un cuidador para cada ocho; los niños permanecían en sus cunas la mayor parte del tiempo. En la institución mejor dotada había un cuidador para cada cuatro niños; éstos eran tomados en brazos cada vez que les alimentaban, y a partir de los cuatro meses eran colocados en “parques” para realizar actividades lúdicas con juguetes (que no existían en las otras instituciones).
Al valorar procesos madurativos solemos distinguir entre comportamientos filogenéticos, que son los que dependen mayormente de la maduración intrínseca y que aparecen aproximadamente en un mismo momento madurativo en todos los miembros de una especie, y comportamientos no filogenéticos, los cuales necesitan que a la maduración se superponga un aprendizaje específico. Conductas como la respiración o la eliminación urinaria son filogenéticas. Ir en patinete o tocar el piano son conductas no filogenéticas. ¿Qué decir de conductas como la deambulación bipedestal o el lenguaje? Por una parte resulta muy evidente que requieren una maduración concreta, pero no es menos cierto que en casos de malos aprendizajes (por ejemplo, el lenguaje en niños hipoacúsicos) tales conductas no aparecen o aparecen en forma muy precaria. Lo más prudente será hablar de los aspectos filogenéticos y los aspectos no filogenéticos de las conductas, más que etiquetarlas globalmente de una u otra manera. Estos últimos son los más complejos, porque requieren la adecuación de un factor externo al niño: un proceso de enseñanza, controlado o no.
Las experiencias de Gessell con gemelos estimulados en una u otra etapa madurativa nos muestran una excelente visión de las interferencias maduración/aprendizaje. Gessell lo denominó método de estudios con cogemelos. Se trataba de trabajar sobre dos gemelos idénticos, pero en distinta etapa madurativa. Con ello se dejaba fijo el factor herencia, y -si se trabajaba en el mismo sentido con uno y otro- se dejaba también fijo el factor aprendizaje. Lo único que variaba era el momento madurativo. Los resultados fueron significativos: entrenando al primer gemelo a partir de las 84 semanas de edad el uso del lenguaje mediante tareas destinadas a ampliar el vocabulario, conseguían fijarle 23 palabras en 5 semanas de trabajo. Mientras tanto el segundo gemelo no recibía ninguna estimulación de lenguaje. Al empezar el trabajo con este segundo gemelo cinco semanas después que el primero (o sea a las 89 semanas) se conseguían aprendizajes de 30 palabras en cuatro semanas. Efectos similares se producían en el aprendizaje de la marcha: empezando el entrenamiento del primer gemelo a las 46 semanas de edad, se conseguía una determinada capacidad para subir escalones en 6 semanas de trabajo. El segundo gemelo consiguió el mismo resultado en 2 semanas de entrenamiento, iniciándolo a las 53 semanas.
La consecuencia es la siguiente: cualquier entrenamiento debe hacerse cuando el momento madurativo es óptimo. De lo contrario estamos alargando el proceso, al tiempo que corremos el riesgo de perturbar emocionalmente al niño. Si éste se siente exigido más allá de lo que son sus posibilidades reales, reaccionará con ansiedad; estaremos comprometiendo sus aprendizajes futuros. Cualquier proceso de estimulación, incluyendo la estimulación precoz en niños infradotados, debe actuar sobre las expectativas madurativas reales. Otro factor importante a tener en cuenta: la maduración es progresiva y sigue un escalonamiento concreto. En otras palabras: no es pertinente enseñar a sostenerse en pie a un niño que todavía no se mantiene sentado.
Ante cualquier problema madurativo se hace necesario el examen estandarizado mediante pruebas específicas. En el apéndice 1 exponemos las más notables. También el apéndice 2 contiene un conjunto de pruebas para evaluar el desarrollo madurativo neuropsicológico del niño hasta los 11 años, construído a partir de pruebas citadas por diversos autores (Gessell, Picq, Vayer, Terman…)
APRENDIZAJE DE LA CONDUCTA
De la misma forma que el ambiente interactuaba con la herencia, podemos decir que el aprendizaje interactúa con la maduración. En este capítulo nos referimos al aprendizaje de la conducta, no al aprendizaje de funciones cognoscitivas cuyo paradigma sería el aprendizaje escolar. Veamos cuáles son los mecanismos a través de los cuales se realiza tal aprendizaje de comportamientos.
Aprendizaje: métodos para encauzar el comportamiento.
Tal y como comentábamos al hablar de herencia y ambiente, una parte del comportamiento depende del ambiente. Sobre el potencial que el niño hereda, el ambiente actúa mediante los mecanismos de aprendizaje. Una gran parte de la conducta es aprendida. Lo que sucede es que la mayor parte de las veces este aprendizaje se realiza de forma inconsciente y no programada. Los padres encauzan la conducta de sus hijos con mayor o menor acierto en relación a cuál sea su real sensatez. En ocasiones puede haber errores, del todo involuntarios, debidos a una falta de conocimientos sobre cómo actúan los mecanismos de aprendizaje. Analizaremos en este apartado las conductas más adecuadas para ser empleadas si queremos encauzar el comportamiento del niño.
En primer término valoraremos el efecto de los castigos. Las conductas que suponen un castigo son empleadas muy frecuentemente por todos los padres del mundo a la hora de educar a sus hijos.
Entendemos como castigo cualquier acción que implique mostrar un descontento con los comportamientos de alguien. Por lo tanto cuando hablamos de castigo no nos referimos necesariamente a los castigos físicos. De hecho son muy numerosas las conductas que entran dentro de la categoría de actos de castigo. Los castigos más habituales son los que suponen una descarga momentánea: gritar, reñir, inculpar, denostar, poner mala cara, etc.
¿Por qué las conductas de castigo son tan frecuentes? Veámoslo:
Los padres castigan con frecuencia, porque el efecto inmediato de los castigos es muy bueno. Generalmente los niños obedecen y dejan de hacer “fechorías” en el mismo momento en que se les grita, amenaza o pega. Es probable que estuvieran sin hacer caso de las advertencias efectuadas en tono de voz normal, o que estuviesen incumpliendo una orden, y que apenas se les gritó o amenazó hiciesen lo que se les mandaba.
Pero sucede que el efecto de los castigos es momentáneo. Por lo general, los padres que castigan a sus hijos se quejan de que el niño no aprende por más que lo castigan, y que deben castigarle una y otra vez. “Por más que le castigo sigue con su mal comportamiento” y “No tengo más remedio que acabar castigándole cada día” son frases que estamos acostumbrados a oír. Un castigo evita una conducta en un momento dado, pero no sirve para grabar pautas de comportamiento. La conducta castigada, se presentará una u otra vez. Un modelo perfecto de la escasa utilidad de los castigos es lo que sucede con las penas de cárcel. La cárcel tiene la utilidad inmediata de mantener a sus pupilos apartados de la sociedad, con lo que se evita que estén delinquiendo mientras están allí encerrados. Si los castigos fueran efectivos, cabe suponer que los penados saldrían de la cárcel “escarmentados” y habiendo aprendido a comportarse como unos angelitos. La triste realidad es que la mayor parte de los presos salen resentidos, agresivos, habiendo aprendido además nuevas artes que les permitan delinquir mejor y con menores riesgos. La cárcel es una auténtica universidad para doctorarse en delincuencia.
Pero volvamos a los niños. En relación al castigo se producen seis hechos inexorables:
a) Como que el efecto es momentáneo, la conducta castigada se presentará nuevamente, en uno u otro momento.
b) Como que los padres notan que el castigo surte efecto en el momento en que lo aplican, se sienten “recompensados” y tien- den a castigar… cada vez más, y cada vez con mayor energía.
c) El niño va aprendiendo a hacer cada vez mejor sus “fechorías” (aprendiendo a ocultarlas); no mejora su conducta, pero aprende a evitar el castigo.
d) De la misma forma, va haciéndose insensible a los castigos (como un mecanismo de defensa ante ellos). ¡Cuántos padres comentan que el niño parece tomar a broma los castigos!
e). Sean o no físicos los castigos, estamos induciendo un au- mento de la agresividad de los niños. Les damos un ejemplo de que “cuando estamos enfadados con alguien, es bueno ir contra él” lo cual provocará indudables derivaciones indeseables. Recordemos que hay castigos “morales” (inculpar, por ejemplo) que pueden hacer tanto o más daño que un castigo físico, provocando una mayor agresividad en el niño/a.
f) Se deterioran las relaciones entre padres e hijos. Este hecho, que puede ser poco evidente en niños pequeños, será la causa de gran cantidad de las llamadas “crisis de adolescencia”. No olvidemos que en la adolescencia “los niños nos devuelven aquéllo que les hemos dado, y con intereses”. Si les hemos sometido a técnicas de disciplina mediante castigos (en lugar de enseñarles a conseguir una autodisciplina) en la adolescencia van a aprovechar para “devolvernos la pelota” y envolvernos en disputas, peleas, o conductas peores…
¿Cuáles son las conductas adecuadas para ser empleadas en lugar de los castigos? Las técnicas para lograr la obediencia merecen un apartado propio. Consideraremos ahora las técnicas para conseguir que los niños dejen de hacer actos inadecuados, sin tener que recurrir al castigo.
Lo que nos interesa es que aprendan nuevas pautas de comportamiento, de manera que a la larga varíen su conducta de acuerdo con nuestros deseos. Por lo tanto, deberemos olvidarnos del efecto momentáneo (el único que obtenemos con los castigos) y nos centraremos en buscar efectos duraderos a largo plazo. Las técnicas que mejores resultados ofrecen son: las políticas de recompensa, y el establecimiento de conductas alternativas. Les dedicaremos una especial atención.
Políticas de recompensa
En esta vida, todos los humanos tendemos a realizar aquellas cosas en las que hallamos una compensación, en tanto que evitamos aquéllas que nos suponen un esfuerzo o una dificultad no compensada. Si nos molestamos en recompensar las conductas de nuestros hijos que queremos ver “implantadas”, lograremos que tales conductas representen para ellos algo satisfactorio, que les depara compensaciones.
Las leyes que rigen el aprendizaje humano son inexorables. En esta vida aprendemos a realizar aquellos comportamientos que nos deparan alguna compensación. Con nuestros hijos sucede exactamente igual: aprenden a realizar aquellos comportamientos que les deparan alguna compensación o, lo que es lo mismo, que les sirven para algo o les reportan algún beneficio. Teniendo en cuenta que nosotros monitorizamos el aprendizaje del comportamiento de nuestros hijos (o que deberíamos hacerlo), tenemos en nuestras manos conseguir que nuestros hijos aprendan uno u otro comportamiento, interioricen unas u otras normas. Pero para ello, debemos conseguir que el aprendizaje de tal o tal conducta, vaya a depararles un beneficio. En otras palabras: aprenderán lo que nosotros queramos (o sepamos) recompensar.
El principal obstáculo para que nuestros hijos desarrollen unos comportamientos adecuados, está en nosotros mismos y en nuestro modo de compensar sus conductas. Por ejemplo:
Queremos hijos autónomos, que tomen decisiones por su cuenta y que sepan responder adecuadamente a las demandas que la vida les plantea. En cambio, castigamos sus iniciativas si no están de acuerdo con nuestra particular manera de ver la vida; les reñimos si hacen cosas sin consultarnos o si actúan sin pedirnos permiso. ¿La consecuencia? Que nuestros hijos prefieren ser dependientes porque les supone mucho menor riesgo.
Queremos que nuestros hijos tengan ilusión por hacer los trabajos escolares y que no tengamos que acuciarles para que estudien, hagan sus problemas… etc. En cambio, no comprobamos fehacientemente la pertinencia de los planes de estudios a que están sometidos, ni la capacitación de los docentes que los imparten. ¿El resultado? Una tasa de fracaso escolar que se halla entre las más altas del mundo. Hoy en día nadie enrojece al presentar cifras de fracaso escolar por encima del 30 % (¡o del 60 % para BUP!). Y, sin embargo, tales cifras nos obligan a pensar que “algo huele a podrido” en la planificación de la educación.
Queremos que nuestros hijos no lloren, ni griten, ni hagan pataletas, ni se pongan tozudos cuando quieren salirse con la suya en un tema que no es de recibo. En cambio, acostumbramos a darles lo que quieren “para que se callen y nos dejen tranquilos”. ¿El resultado? Los niños cada vez gritan más, lloran más y patalean más, porque aprenden que es un método interesante para llegar a salirse con la suya.
Queremos unos hijos autoafirmados, seguros de sí mismos, satisfechos, audaces. Pero les recordamos constantemente que son unos pesados, que nos molestan, que por su culpa estamos todos nerviosos, que deben consultar antes de hacer algo, que no hay que correr riesgos, que los niños deben hacer únicamente lo que mandan los mayores, que deben callarse cuando los mayores hablan.
Queremos que sean independientes, pero les acostumbramos a esperar la aprobación de los demás y les exigimos que su comportamiento sea tal que todo el mundo les quiera. El resultado es que conseguimos unos hijos dependientes, pasivos, que no se atreven a hacer nada si no tienen toda la seguridad de que van a hacerlo bien (con lo cual, cada vez hacen menos cosas). Buscan aprobación y beneplácito, sin darse cuenta que es imposible que todo el mundo nos acepte en cada momento, y sintiéndose desgraciados por no conseguirlo.
Queremos que nuestros hijos emprendan cosas, afronten obstáculos, se esfuercen por luchar. En cambio premiamos únicamente el éxito y les exigimos perfección en todo aquéllo que hagan sin pensar que el fracaso es algo inherente a la naturaleza humana, y que es imposible ser irremisiblemente perfecto.
En todos los casos, los niños no se portan mal por ignorancia, o por desidia, o por maldad. Se comportan tal como el sistema de recompensas existente les ha enseñado a comportarse. Dadas las circunstancias es muy posible que nosotros nos comportásemos exactamente igual que ellos si nos pusiéramos en su lugar. Analicemos nuestra propia actuación. ¿No es posible que hayamos caído más de una vez en algunos de los siguientes errores?
Necesitamos mejores resultados, pero no controlamos el trabajo diario con una política de objetivos. Prometemos al niño un premio si “aprueba a final de curso”, pero no comprobamos los resultados de sus esfuerzos diarios, recompensándolos debidamente.
Demandamos un ambiente de armonía entre nuestros hijos, pero “prestamos atención” (es decir, recompensamos) a los que chillan más para pedir cosas o a los que se muestran más celosos, de acuerdo con el principio de que “quien no llora no mama”.
Exigimos un trabajo cooperativo, pero al final alabamos a quien más se ha lucido y olvidamos a los demás.
Exigimos creatividad y brillantez, pero penalizamos a los que corren riesgos, y recompensamos a los rutinarios que siguen las pautas de siempre al pie de la letra.
Aconsejamos a los niños independencia de criterios en sus trabajos, pero reprimimos a quienes osan discrepar y discutir nuestras ideas.
La mejor solución para mejorar las conductas de nuestros hijos es establecer la relación adecuada entre el rendimiento y la recompensa. El éxito, debe medirse en términos de comportamiento. Si recompensamos el comportamiento correcto, obtendremos el resultado correcto. Dejemos de hacerlo, y obtendremos resultados imprevisibles, cuando no contraproducentes.
Definiremos lo que es una recompensa: es cualquier contingencia que permitirá aumentar la frecuencia del comportamiento al cual lo apliquemos. Se espera que una conducta recompensada aumente de frecuencia. Si lo hacemos bien, y recompensamos las conductas de el niño que nos interesan, lograremos que dichas conductas aumenten de frecuencia.
Si recompensamos adecuadamente las conductas que queremos ver reproducidas, no tendremos que molestarnos en castigar las conductas que nos estorban.
¿Cuáles son las recompensas que suelen dar mejor fruto? Muchos padres suelen asociar la idea de recompensa a la de un “bien material”. Pero, en la realidad, las recompensas más eficaces son las más inmateriales: el elogio, la atención, el afecto, la compañía, suelen ser las más económicas y rentables.
Cabe decir que el hecho de que “algo” pueda ser o no recompensa, dependerá de la especial motivación de cada niño, la cual puede variar de un momento a otro. No podemos esperar que la misma cosa sirva de recompensa a el niño en cada ocasión, ni que sea la misma que sirva para otros niños. Pero, en general, las que hemos citado suelen tener una atracción prácticamente universal. El elogio es particularmente interesante, porque además sirve para reforzar la seguridad en uno mismo. el niño puede aumentar la confianza en sus posibilidades si ve que sus comportamientos son valorados positivamente.
Para entender si algo es o no es recompensa, no hay más remedio que meterse en el pellejo del niño. Por otra parte, a veces creemos que estamos educando de una manera, pero lo que estamos haciendo es recompensar justo lo que no queremos. Veamos, para entenderlo, esta parábola: “Un pescador estaba con su bote en el río cuando le llamó la atención ver pasar una serpiente con una rana en la boca. Apenado por la rana, agarró a la serpiente y con sumo cuidado le retiró la rana, que aún vivía. La rana quedó feliz, pero la serpiente temblaba de miedo. El pescador, apenado también por la serpiente, le dio un poco de su comida y vertió un poco de vino en su boca. Ahora todo el mundo parecía feliz: la rana, por su salvación; la serpiente por su alimento; el pescador por su buena obra. Al cabo de un rato, el pescador oyó unos golpes en la parte trasera de la barca: acudió allí y vio a la serpiente sonriente… con dos ranas en la boca”.
La parábola de la serpiente nos ilustra acerca de un punto vital: El pescador creía recompensar la generosidad de la serpiente y esperaba que aprendiese a no cazar ranas; la serpiente creía que lo que le recompensaban era la entrega de ranas y que, por lo tanto, debía cazar cuantas más ranas mejor. Esta idea central (“¿qué debemos recompensar?”) es la que hemos de trasladar a la forma de manejar la conducta del niño.
Se trata, pues, de dar atención, afecto y elogios ante aquéllas conductas del niño que nos interese que se reproduzcan. Por una parte, podemos elogiar aquéllas que se produzcan espontáneamente. Por otra parte, podemos favorecer la presentación de las conductas, con un correcto asesoramiento. Sea como sea, en el momento en que el niño intente actuar correctamente, ya hemos de empezar a elogiar. Apenas lo haga bien, hemos de insistir en nuestras conductas de recompensa.
Algunos padres se preguntan (y nos preguntan) si tal tipo de actuación no puede ser considerada una manipulación de sus hijos… algo así como un “chantaje”, o como un soborno. No es así. Un chantaje sería una amenaza de castigo a cambio de hacer o no hacer determinada acción. Un soborno implica la promesa de una recompensa a cambio de realizar una acción no ética. La recompensa de las acciones positivas de los hijos, mediante el elogio o la atención, no puede ser considerada ninguna de esas dos cosas.
Por otra parte, manipulación… siempre hay. Todos vivimos “manipulados” de una u otra forma: trabajamos porque obtenemos una recompensa material, cumplimos algunas leyes simplemente para evitar sanciones, etc. ¿No estamos sometidos a las “manipulaciones” de la publicidad, o de la televisión? Desengañémonos: educar a los hijos no es manipularlos. Es dotarlos de las pautas de conducta necesarias para que se desenvuelvan positivamente en la vida. Lo ético o antiético serán las normas que les inculquemos. No el hacerlo mediante técnicas de elogio.
¿Cómo aplicar los premios? Hay que tener en cuenta dos premisas simples:
a) Dan mejor resultado los que se aplican en el mismo momento en que se produce la acción que queremos recompensar. Si los posponemos, ya nadie se acuerda de para qué se han estable- cido. La atención y el elogio deben prodigarse en el preciso instante en que el niño esté haciendo algo bien. En otras palabras: no es adecuado prometer una bicicleta a un niño “si aprueba a final de curso”. Es mejor comprar la bici- cleta a principio de curso, y darle “minutos de uso de la bicicleta” como premio (a cambio) de horas de estudio compro- badas mediante la “toma” de lecciones o el repaso de la tarea que hayan hecho (por ej: cada 1/2 hora de trabajo eficaz, 15 minutos de bicicleta). Quien dice bicicleta, dice programas de TV, videojuegos, ordenador o cualquier otra actividad deseada por el niño.
b) No es necesario recompensar cada vez. Al principio quizá sí que sea necesario, pero más adelante es mejor recompensar de vez en cuando (cada 2, 3 ó 4 veces, sin que el niño pueda predecir cuando van a hacerlo.
Creemos que el último punto citado merece un mayor análisis:
La forma de aprender de los humanos muestra que las recompensas “poco previsibles” provocan aprendizajes más fuertes que las “previsibles”. Si nos fijamos en las máquinas tragaperras, tendremos un ejemplo muy ilustrativo de lo que son las leyes del aprendizaje. Hay unas “máquinas tragaperras” que “recompensan” cada vez; por ejemplo: las máquinas expendedoras de tabaco. Cada vez que alguien tira las monedas, la máquina “recompensa” tal acción con un paquete de tabaco. Sin embargo la gente juega mucho más en las máquinas que dan (o no dan) recompensa en relación a contingencias de azar. La gente juega en las tragaperras con premios en monedas, una y otra vez, aunque pierdan (y generalmente pierden, pues por razones estrictamente matemáticas es inexorable que todos los que jueguen pierdan si juegan el suficiente número de veces). Vemos incluso a personas habituadas a las tragaperras como quien se habitúa a una droga. La recompensa “por azar”, imprevisible, crea hábitos de conducta muy fuertes.
Las recompensas, al principio, deben administrarse cada vez. A la larga, es suficiente con recompensar de vez en cuando. Hay que seguir el mismo método psicológico de las máquinas tragaperras (¡que es impecable!) No salen monedas de premio cada vez, sino de vez en cuando, a veces (las más) en poca cantidad; de tarde en tarde, en gran cantidad, siempre en forma imprevisible. Y las personas nos comportamos de acuerdo con los dictados de quienes programaron las tragaperras, los cuales no hacen sino aprovecharse de las férreas leyes psicológicas del aprendizaje. Aprovechemos también esas leyes para programar el aprendizaje de nuestros hijos.
Mantener una adecuada política de recompensas es uno de los métodos más adecuados para modelar la conducta de los niños, si se hace desde el principio. ¿Cuáles serán las técnicas más adecuadas para remodelar conductas ya existentes? Muy en especial, ¿cuáles serán las técnicas más interesantes para evitar las conductas inadecuadas en el momento en que se producen? ¿Como deberemos obrar para evitarnos tener que castigar? La respuesta a estos interrogantes es: empleando las técnicas de modelación de conductas alternativas. Las analizaremos a continuación:
Establecimiento de conductas alternativas
Hay veces en que no hallamos ninguna conducta para recompensar. En el caso de niños/as muy conflictivos nos podemos encontrar con que la mayor parte de sus comportamientos son indebidos. Vamos a exponer ahora la fórmula para “poner en marcha” comportamientos deseados, que luego podremos incrementar y mantener mediante las adecuadas políticas de recompensa.
En el momento en que el niño esté efectuando una conducta que queremos inhibir, ya hemos visto que el castigo no es suficientemente adecuado. Su eficacia momentánea no provoca los efectos a largo plazo que nos interesan. Lo que mejor resultado da es el establecimiento de conductas alternativas. Para ello, deberemos informar verbalmente acerca de la no pertinencia de la conducta indeseada (pero sin exaltarnos; gritar sería un modo de castigo que queremos evitar).
A continuación, deberemos dedicarnos a iniciar junto al niño una nueva actividad (conducta alternativa) que le distraiga la atención de la anterior. Apenas inicie la nueva actividad, seguiremos con las pautas de recompensa (elogio, atención, etc.)
Este tipo de comportamiento provoca dos ventajas: conseguir que el niño cambie de actividad, y estrechar los lazos entre padres e hijos al obligarnos a realizar una actividad en común.
Por supuesto que ésta es una de las conductas más fáciles de recomendar que de poner en práctica… pero su eficacia es excelente. Si nos mentalizamos de que debemos actuar así (a pesar de nuestro cansancio, de nuestras tensiones, de nuestra agresividad) seremos capaces de hacerlo. Los efectos no solamente se observan en cuanto a modelar la conducta de nuestros hijos. También estamos mejorando los canales de comunicación con ellos, lo que producirá excelentes resultados a medio y a largo plazo.
SOCIALIZACION
La socialización es el conjunto de procesos mediante los cuales el niño va a interiorizar, es decir a hacer suyos, los principios, reglas, creencias y normas de los diversos ambientes donde deba convivir. Una gran parte de la socialización se efectúa a través de mecanismos de aprendizaje semejantes a los que antes hemos comentado. El niño aprende a respetar, obedecer y cumplir unas normas, y poco a poco va captando las “reglas de juego” propias de la sociedad en que le ha tocado vivir. Estas son variables para las diversas sociedades. Comencemos evaluando los patrones de conducta “masculina” y “femenina”. En nuestra sociedad cada vez se hacen más esfuerzos para paliar las desiguales oportunidades entre ambos sexos, pero todavía hoy en día vemos abundantes prejuicios sexistas. Cierto que hay algunas mujeres que son pilotos de líneas aéreas y que hay hombres manicuros, pero la estereotipia social de tales ocupaciones, y otras muchas, hacen que se identifiquen como propias de hombres o de mujeres.
La interiorización de tales reglas es fruto de la socialización. Si las diferencias de papel entre hombres y mujeres estuvieran definidas por factores estrictamente biológicos, veríamos similares diferencias en cualquier cultura. En realidad ello no es así. En nuestra cultura tiende a orientarse a los niños hacia posturas de superación y autoafirmación, en tanto que las niñas lo son hacia la dependencia. Pero en otras culturas los papeles se invierten (por ejemplo culturas de Nueva Zelanda estudiadas por Margaret Mead en 1935).
No es que la cultura, como tal, actúe personalmente sobre cada individuo. Lo que sucede es que algunos aspectos culturales son transmitidos e insertados a los individuos por medio de los grupos sociales a los que se va viendo adscrito. Cuando el niño nace, lo hace dentro de una estructura (la familia) con normas propias que se traducen en unas expectativas y unas demandas concretas hacia el niño. La forma de interiorizar tales normas dependerá de la importancia relativa que el grupo les concede. Unos padres desordenados inculcarán (con el ejemplo, con las demandas…) conductas tendentes al desorden. Algunas normas son más importantes que otras, lo cual se traduce en la intensidad en la aplicación de refuerzos. Los padres desordenados pueden ser tibios ante la conducta de desorden de sus hijos, a los que imparten recomendaciones muy suaves acerca de este asunto, pero pueden mostrarse -por ejemplo- rígidos en cuestiones religiosas o sexuales, prodigando admoniciones, anatemas y castigos cuando los ni¤os se apartan de lo que es recto en moral. Lógicamente, los ni¤os interiorizarán de distinta forma unas y otras normas. En general existe un margen de tolerancia para muchas conductas, pero otras pueden tener márgenes muy estrechos o simplemente inexistentes. Las normas se interiorizarán más o menos según el tamaño de los márgenes y la aplicación de unas u otras sanciones.
El niño antes de los dos años realiza una interiorización de normas básicas, en forma muy intensa, máxime por cuanto no critica los mensajes que recibe, los cuales pasan a ser verdades absolutas en sus escalas de valores. Si tales valores se reafirman a lo largo de su infancia, van a quedar insertados y provocar una generalización. De la misma forma que el niño que se quema con una estufa no necesita quemarse con todas para aprender el concepto (es decir: lo generaliza), cualquier norma aceptada puede generalizarse a procesos parecidos. El niño educado rígidamente en lo sexual puede generalizar su rigidez a todo aquéllo que signifique relación con el otro sexo; o el niño que ha interiorizado la norma: obedece a los padres, puede generalizar el mensaje a todos los adultos, quienes ostenten autoridad, etc. El riesgo, en esa etapa, está en interiorizar normas pseudoadaptativas. Se trata de normas neuróticas que pueden evitar un obstáculo en un momento dado, pero a costa de ignorarlo o de obviarlo (más que superarlo). Dichas normas pueden persistir en el adulto, y en ellas está la base de problemas de indecisión o de amplias patologías neuróticas. Si un niño ha interiorizado fuertemente la norma: “No debo correr riesgos”, de adulto puede mantener un exceso de conductas pasivas, inhibidas ante los procesos decisorios. O si una decisión inicial fue: “No debo causar daño alguno”, de adulto puede verse acuciado por las dudas cada vez que alguna de sus conductas suponga una expresión de agresividad, o en cada ocasión (y hay muchas) en la cual una decisión supone un beneficio para unos pero un perjuicio para otros, sin llegar a aceptar que nunca llueve a gusto de todos.
Como veremos en el apartado dedicado a los trastornos funcionales de comportamiento, todos ellos pueden ser explicados como fallos en el proceso de socialización que, de hecho, no acaba en toda la vida. Nos solemos remitir a él como un acontecimiento de las etapas formativas (infancia, adolescencia), pero de hecho formamos conceptos sociales a lo largo de nuestra vida. La importancia de los primeros es que, al ser muy básicos y estar creados en etapas muy poco críticas, forman una estructura de valores muy sólida, pero que no siempre resulta muy clara en el adulto. Hay veces que es necesario un proceso de clarificación para ponerlos de manifiesto, demostrar las “decisiones originales” que deben ser reevaluadas y modificadas si suponen la base de alguna conducta no adaptativa.

RETRASO MENTAL
Hablamos de retraso mental (o debilidad mental) cuando hallamos un nivel de inteligencia inferior a lo normal. El cociente intelectual, medido con pruebas estandarizadas y de aplicación individual, debe estar por debajo de 70 (la nota normal de CI se considera entre 85 y 115). El déficit, para ser considerado un retraso mental, debe provocar además importantes problemas adaptativos. Es posible que algunas personas con un C.I. levemente inferior al 70 no presenten déficits notables en su conducta adaptativa, lo cual hace aconsejable no considerarles como retrasados.
Uno de los problemas al efectuar el diagnóstico de retraso mental estriba en definir cuál deberá ser el punto límite. Poner el 70 tiene una explicación estadística: la mayor parte de pruebas estandarizadas para medir la inteligencia ofrecen sus resultados en COCIENTES INTELECTUALES NORMALIZADOS (C.I.), una escala con una nota media de 100 y desviación estándar de 15. El punto del 70 significa 2 desviaciones estándar por debajo del promedio.
De todas formas, conviene ser prudente y aceptar un margen de error de ± 5 puntos para compensar los defectos debidos a la administración y evaluación de las pruebas psicométricas. En el apéndice 4 exponemos las mejores pruebas psicométricas editadas en España, y su forma de evaluación.
Por lo general se emplea el término de capacidad intelectual límite cuando el C.I. está entre 70 y 85. Tal criterio diagnóstico estaba definido en el DSM-III-R como una codificación V de “factores no atribuíbles a trastorno mental y que merece atención o tratamiento”. Tal codificación está tomada del CIE-9-CM, aunque no persiste en el CIE 10. No es especialmente relevante salvo en el caso de coexistencia de trastornos mentales deteriorativos (por ejemplo, esquizofrenia), donde el deterioro causado por el proceso delirante podría confundirse con un retraso mental más grave.
Insistimos en que cualquier evaluación debe comprender las medidas del C.I., y la valoración de la capacidad adaptativa del niño, y que un niño con un C.I. levemente superior al 70, pero con notable discapacidad adaptativa, puede ser etiquetado como retrasado. En la tabla 1.1. se exponen los criterios de retraso mental según la cifra C.I.
Los retrasos mentales pueden derivar de factores genéticos (síndrome de Down, síndrome de fragilidad del cromosoma X, retraso mental con macrogenitalidad etc.), errores congénitos del metabolismo (fenilcetonuria, enfermedad de tay Sachss, etc.), alteraciones del desarrollo embrionario (lesiones prenatales, etc), de problemas perinatales, de enfermedades infantiles (traumatismos, infecciones) y de graves déficits ambientales.

TABLA
Nivel intelectual según la cifra de C.I. – Grados de retraso mental según C.I.
Cifra de C.I. Calificación Educación aconsejable
inferior a 20-25 Retraso mental profundo Técnicas conductuales muy simples
20-25 a 35-40 Retraso mental grave Adiestramiento conductual
35-40 a 50-55 Retraso mental moderado Técnicas educativas especiales
50-55 a 70-75 Retraso mental leve Técnicas educativas especiales
70-75 a 80-85 Retraso mental límite Técnicas educativas especiales
80-85 a 110-115 Nivel intelectual normal Educación normal
110-115 a 145-150 Superior a la normalidad Educación normal
superior a 145-150 Superdotado Técnicas educativas específicas

El hecho de no dar cifras únicas deriva de la flexibilidad que es necesario manifestar, en relación a las posibilidades adaptativas de cada niño. El curso del proceso está muy relacionado con el nivel de gravedad, con el origen del retraso, y con las posibilidades de tratamiento existentes en el medio donde el niño se desenvuelve. Generalmente si las oportunidades que el medio provee son buenas, mejor será el pronóstico (siempre que no se trate de retrasos mentales progresivos).
INSTRUMENTOS PARA LA DETECCION DEL RETRASO MENTAL
Si aceptamos como bueno el criterio diagnóstico comentado, la detección del retraso mental exige la realización de una prueba psicométrica estandarizada. En el apéndice 4 exponemos las escalas psicométricas más extendidas, sus ventajas, sus inconvenientes y los criterios que hay que tener en cuenta para su correcta administración.
Para niños menores de 2 años existen pocas pruebas estandarizadas que no sean los denominados baby-tests, cuya utilidad es medir el grado de desarrollo madurativo (lo que no es exactamente superponible al concepto de inteligencia, aunque resulta muy orientativo). A partir de los 2 años disponemos del test de Binet-Simon y de sus adaptaciones (Zazzo, Terman-Merrill) y a partir de 4 años, de la escala de Wechsler para niños en edad preescolar (WPPSI). No es sino a partir de los 6 años cuando disponemos de pruebas muy trabajadas y estandarizadas, como la escala de Wechsler para niños en edad escolar (WISC).
Medición de la inteligencia
La inteligencia no es algo tangible, por lo que no se puede pesar o medir de forma directa. Cuando queremos medir la inteligencia de un chico o de un adulto, le planteamos diferentes problemas (que ponen en juego diferentes capacidades). Una vez examinadas estas capacidades, “medimos” al individuo en relación con los resultados que obtienen otras personas de su mismo nivel en cuanto a edad, educación, etc.
Las notas más corrientes en que medimos la inteligencia son:
• COCIENTE INTELECTUAL (C.I.): Es la nota más abundantemente empleada y es la que queda definida en la Tabla anterior.
• PERCENTILES (o Centiles): Es otra escala de medida, en la que los sujetos normales obtienen resultados entre 16 y 84, con una nota mínima de 1 y máxima de 99. Emplear Percentil o bien Cociente Intelectual es indiferente. Sería como expresar la misma distancia en metros o en millas. Un C.I. de 100 correspondería a un Percentil de 50.
Las pruebas para medir la inteligencia se suelen llamar “TEST” o “test” mentales. Test es una palabra inglesa que significa precisamente “prueba”. En psicología llamamos “test” a las pruebas que permiten medir, de una manera objetiva, aspectos psicológicos de las personas, tales como la inteligencia o la personalidad.
En el “mercado psicológico” existen diferentes pruebas para medir la inteligencia. Hay varias empresas de material psicológico que comercializan toda clase de pruebas. Hay bastantes para elegir. Para que sean verdaderamente útiles, las pruebas de inteligencia deben cumplir una serie de condiciones:
• Deben ser válidas, en el sentido de medir aquello que pretenden medir.
• Deben ser fiables, y dar unos resultados ciertos.
• Deben ser sensibles, es decir, capaces de discernir al máximo los pequeños o no tan pequeños déficit de cada persona.
• Deben explorar diferentes capacidades intelectuales, para ver el “perfil” de una persona, es decir, una comparación entre diversas habilidades relacionadas con la inteligencia. Alguien puede tener una excelente memoria verbal a la par que dificultades para la aritmética. Las buenas pruebas de inteligencia suelen explorar entre 6 y 12 habilidades específicas.
• Su aplicación debe ser individual, para que el psicólogo analice los comportamientos del chico durante la prueba.
Las pruebas más comúnmente empleadas, que son las escalas de Wechsler, miden la inteligencia a partir de dos grandes grupos de pruebas: verbales y no verbales. Así es posible llegar a un C.I. verbal y a un C.I. ejecutivo. Si hay diferencias entre ambas notas, pensaremos en un déficit específico en alguna de las cualidades de la inteligencia, aquélla en que se obtiene la nota más baja.
En otras palabras, si un chico obtiene un C.I. verbal de 69 y un C.I. ejecutivo de 110, diagnosticaremos un déficit de lenguaje en relación a sus posibilidades reales. Empleemos la prueba que empleemos, lo que hemos de tener muy claro es que lo de menos suele ser la cifra final (el número que expresa el C.I. o el percentil). Un buen test de inteligencia suele tardar en aplicarse entre una hora y media, y tres horas. La simple cifra final no debe ser la única consecuencia que saquemos al cabo de todo este trabajo.
Los importante no es la cifra final de C.I., sino determinar cuáles son los mecanismos mentales que el chico es capaz de poner en marcha, y cuáles no, para poder llegar a dicha cifra. A veces la cifra final puede ser tremendamente engañosa. Imaginemos dos chicos, uno de ellos miope y el otro sordo. Al administrar la prueba de inteligencia, el chico miope, podría obtener una nota C.I. normal (digamos 110) en pruebas verbales, en tanto que sus dificultades visuales le provocarían bajos rendimientos en las pruebas ejecutivas, lo que provocaría un C.I. bajo, pongamos de 69. El C.I. total sería más o menos el promedio de ambos, o sea, de 85.
El chico sordo, en cambio, fracasaría en las pruebas verbales (podría sacar un C.I. verbal de 65) y rendiría normalmente en las pruebas ejecutivas (supongamos que en estas obtiene un C.I. de 110). El C.I. total del chico sordo sería de 85, igual que el del chico miope. Y ambos chicos, con un mismo C.I. global, tendrían problemas radicalmente distintos.
De ahí la necesidad de que los test sean aplicados y analizados por profesionales experimentados, y de que se empleen las mejores pruebas existentes en el mundo psicológico. Ello permitirá el estudio del máximo número de capacidades para cada individuo.
Los errores en medidas de inteligencia se pagan muy caros. Los paga caros el chico, mejor dicho. Los yerros más frecuentemente cometidos por los incompetentes son dos: diagnosticar un débil mental como normal, y su inverso, diagnosticar un normal como retrasado. El primero de dichos errores da lugar a lo que conocemos como debilidad mental oculta. El segundo, provoca el falso débil mental.
¿Qué es la debilidad mental oculta?
Sucede a veces que algunos débiles mentales tienen alguna aptitud concreta que les puede dar un cierto brillo externo si los exploramos a la ligera. Algunos débiles mentales memoriones pueden obtener notas más o menos normales si son explorados mediante pruebas poco exigentes, en las que el recurso a la memoria puede facilitar la resolución de algunos problemas mecánicos.
La forma de que no se nos escape un débil mental oculto consiste en la administración de varias pruebas distintas de inteligencia antes de emitir un juicio. Antes citábamos las escalas de Wechsler6 como ejemplo de buen test: sus 12 subtest y sus dos escalas, verbal y ejecutiva, permiten ver las discrepancias entre los rendimientos del sujeto en unas u otras pruebas. Las hay que, por medir capacidades poco complejas, pueden ser bien contestadas por débiles mentales más o menos mañosos7 en según qué parcelas mecánicas del pensamiento. Pero en las pruebas estrictamente conceptuales, que ponen a prueba la capacidad del individuo para establecer relaciones complejas, los débiles, por más ocultos que sean, quedan desenmascarados con relativa facilidad.
¿Qué es un falso débil mental (chico que es confundido con un retrasado, siendo normal, o incluso superdotado)?
El caso diametralmente opuesto al débil mental oculto, es el del falso débil mental. Es alguien que ha sido diagnosticado como débil mental, sin serlo. Los ejemplos anteriores, del chico miope y del chico sordo, son dos claros exponentes. Si el chico miope es explorado mediante test muy saturados en componentes visuales, puede obtener unos resultados penosos. No menos decepcionantes pueden ser los resultados del chico sordo en pruebas lingüísticas.
Tanto uno como otro chico, si son estudiados superficialmente, pueden ser tildados de subnormales, y tratados como tales.
Entre mis pacientes cuento con seis falsos débiles mentales. Todos ellos habían sido etiquetados como débiles mediante pruebas psicológicas realizadas por profesionales incompetentes, durante la primera infancia. Habían sido llevados a consulta a causa de algunos problemas concretos que simulaban un retraso (por ejemplo: dificultades de concentración, bajo nivel de lenguaje, sordera, etc.) Ninguno de los seis fue diagnosticado en forma pertinente. Marcados como subnormales a causa de una deficiente exploración, fueron acomodados en centros especiales para chicos subnormales. Solamente uno de ellos cayó en un centro con personal lo suficientemente preparado como para detectar que allí pasaba algo raro y recomendar una reexploración que puso las cosas en su sitio.
Los otros 5, educados como subnormales en colegios para subnormales, aprendieron abundantes rasgos de subnormalidad. Cuando, hacia los 16 años, el colegio de cada cual se los sacaba de encima y los dirigía hacia talleres de deficientes, algunos de esos chicos fueron reexplorados por alguien competente que diagnosticó el desaguisado.
¿Cómo detectar los falsos débiles?
La respuesta es: igual que en el caso de los débiles ocultos. Con personas entendidas aplicando diferentes pruebas de inteligencia y observando el perfil obtenido por el chico en el conjunto de ellas. El falso débil puede tener una mala nota global a causa de alguna ineficiencia marcada y puntual, pero da rendimientos normales al serle administradas pruebas que exploran sus capacidades “buenas”.
La evaluación de las conductas adaptativas puede hacerse en forma estándar (por ejemplo, escala de conducta adaptativa de Vineland), o basarse en un juicio clínico emitido tras considerar el grado de normalidad funcional que es capaz de alcanzar el individuo en el ambiente donde se desenvuelve.
Al efectuar el diagnóstico diferencial hay que considerar los déficits específicos del desarrollo (ej: un retraso de lenguaje puede aparentar un retraso mental), los trastornos generalizados del desarrollo como el autismo (en los cuales hay un trastorno de la interacción social y de la comunicación interpersonal, pero no necesariamente retraso mental), y sobre todo los casos de falsos débiles mentales por errores de medición del C.I.
CONDUCTA A SEGUIR (RETRASO MENTAL)
1. Ante la sospecha de retraso mental hay que efectuar una evaluación psicométrica.
Si el niño es menor de 2 años se realizará mediante escalas del tipo de los “baby-tests” (escala de Denver, escala de Gessell, escala de Brunet-Lézine). Algunas de estas escalas (test de Denver, por ejemplo) están específicamente concebidas para ser efectuadas por el pediatra.
En niños mayores será pertinente contar con exploraciones efectuadas por personal especializado. Si el niño es mayor de 2 años y menor de 6, debe administrarse la escala de Terman-Merrill o la escala de Wechsler en su forma WPPSI (esta última a partir de los 4 años). Si el niño es mayor de 6 años, hay que administrar la escala WISC, el test de Terman-Merrill o la “Nueva escala métrica” de Zazzo (NEMI)
2. Si la sospecha sigue (es decir, si se obtiene un C.I. inferior a 70-75), no debe ser aceptada sin confirmarla mediante la administración de algún test sustancialmente distinto del que ya hemos hecho. Es prudente completar la exploración mediante una batería madurativa y una evaluación del nivel de lenguaje.
3. Es pertinente agotar las exploraciones (biológicas, genéticas, neurológicas) para investigar, si es posible, la etiología.
4. Si se comprueba el retraso mental, es pertinente poner a los padres en contacto con alguna asociación que integre a padres de niños con retraso mental. Tales asociaciones (Aspanias, por ejemplo), sin afán de lucro, poseen una excelente asistencia social que puede orientar a los padres acerca de las posibilidades de tratamiento, educación especial, etc., que mejor se ajusten a sus necesidades y a sus circunstancias.
5. En casos con capacidad intelectual límite (C.I. entre 65-75 y 80-85), y en retrasos mentales leves (60-70), es viable la educación integrada en una escuela normal. Sobre el papel la integración es una hipótesis impecable, pero no olvidemos que más de una escuela ya tiene dificultades para programar la educación de niños normales, por lo que mal puede integrar casos especiales. Una escuela con posibilidades de integración no debería tener más de 25 niños por clase, así como contar con el pertinente apoyo de maestros dedicados a la educación especial (pedagogía terapéutica). La Ley de Educación permite un máximo de 30 niños por clase, teniendo en cuenta que cada niño con retraso mental o de desarrollo, integrado, cuenta como 3 niños normales.

AUTISMO

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO. AUTISMO
Los criterios del DSM-IV y del CIE-10 definen, bajo el epígrafe de Trastornos Generalizados del Desarrollo, una serie de cuadros clínicos que clásicamente se habían diagnosticado como psicosis infantiles. El trastorno autista sería el más característico.
El nombre de “cudros psicóticos infantiles” aplicado a estos síndromes es poco realista. De hecho para diagnosticar un cuadro clínico como psicosis o como esquizofrenia debe tratarse de un cuadro delirante o alucinatorio con unos criterios muy concretos (entre ellos: ideas delirantes, alucinaciones, pérdida de la capacidad asociativa, catatonía) lo cual es raro en la infancia. Antes de los 3 años las psicosis infantiles se parecen mucho al autismo, y solamente las de inicio más tardío tienen una mayor similitud con la esquizofrenia del adulto. La evolución, con la aparición de síntomas delirantes o alucinatorios, nos va a marcar la diferencia.
De todas formas, algunos profesionales de la psiquiatría gustan de emplear la terminología de “niños psicóticos”, o de niños con “estructuras psicóticas de personalidad”. Nuestra elección ha sido clara en el sentido de adoptar las terminologías del DSM y de la clasificación ICD, por lo que excluiremos el nombre de psicosis en este epígrafe.
El trastorno autista fue descrito inicialmente por Leo Kanner en 1943, a partir de su observación de 11 niños en la Clínica Psiquiátrica Infantil John Hopkins. El informe inicial ponía el énfasis en la incapacidad para desarrollar interacciones con otras personas, aislamiento afectivo, insistencia en las actividades habituales (con demanda más o menos compulsiva de la invariabilidad del entorno) y la presencia de algunas habilidades específicas que podían resultar paradójicas en niños con limitaciones. Por este mismo tiempo Hans Asperger, en la clínica Pediátrica Universitaria de Viena, preparaba su tesis doctoral sobre el mismo fenómeno, utilizando también el término “autismo”. De hecho, el nombre pertenecía a la psicopatología clásica y se empleaba para definir algunas características propias de los pacientes esquizofrénicos.
El caso de Kanner más veces invocado (Donald) vino a resultar un prototipo diagnóstico, siendo el paradigma de muchas de las falacias clásicas acerca del autismo, como, por ejemplo, la “normal inteligencia” de los autistas, o su “tendencia a poseer habilidades especiales”. Donald, por ejemplo, a los 2 años cantaba y entonaba melodías de oído.
A partir de ahí aparecieron abundantes descripciones, junto a discusiones para delimitar cuáles serían los rasgos definitorios del trastorno. Rutter (1966) y Rutter y Lockyer (1967), mediante un programa de investigación con esta finalidad, establecieron tres grandes áreas de afectación, que -a grandes rasgos- se han ido repitiendo en diversas publicaciones psicopatológicas y que prácticamente son las que, al cabo de los años, recoge en sus criterios el DSM-IV:
1. Fracaso profundo y global de la relación social caracterizado por ignorar los sentimientos de los demás, anómala busca de apoyo en circunstancias de estrés (ej.: no solicitar ayuda al hacerse daño), dificultad (o incapacidad) para imitar gestos y acciones, anomalía (o ausencia) en cuanto a juegos sociales, déficit considerable en la capacidad para hacer amigos.
2. Retraso en la adquisición del lenguaje, falta de adquisición y/o alteraciones en su implantación. Los síntomas acompañantes son: anómala comunicación extraverbal (ausencia de gesto, mirada, expresión…), ausencia de actividad imaginativa, anomalías graves en la producción del habla (alteraciones del volumen, tono, frecuencia, ritmo, entonación), uso repetitivo y estereotipado del lenguaje, inversión pronominal (“tu” en vez de “yo”), deterioro en la capacidad para mantener o desarrollar una conversación.
3. Conductas ritualistas y compulsivas que traducen un amplio trastorno de intereses y actividades: movimientos corporales estereotipados, preocupación excesiva por detalles o formas (ej: olfatear objetos, examinar repetidamente la textura de un objeto o uno de sus detalles), vinculación a objetos peculiares (por ejemplo, llevar siempre encima un trozo de cuerda), obsesión por la invariabilidad del entorno con malestar ante pequeños cambios, insistencia en seguir rutinas, restricción en el conjunto de intereses con preocupación excesiva por algunas finalidades concretas e ilógicas, conductas autolesivas.
En el caso de que estén presentes solamente algunos síntomas, en una o dos de esas áreas, el DSM-IV recomienda diagnosticar el caso como “trastorno del desarrollo no especificado”, reconociendo que este tipo de casos “no completos” son más frecuentes que el trastorno autista propiamente dicho. Desde un punto de vista práctico, las exploraciones a efectuar son las mismas y, en cuanto al tratamiento, pueden considerarse como casos leves de autismo.
Es frecuente que los padres informen acerca de una total normalidad del niño hasta un momento determinado (por lo general antes de los 30 meses), aunque a veces se refiere el inicio hacia los 4-5 años. Es muy difícil evaluar retrospectivamente el inicio real, a menos que se nos aporten datos objetivos acerca de la evolución referida a lenguaje, socialización y juegos. Es probable que a algunos padres (de hijos únicos, por ejemplo) se les pasen por alto los síntomas iniciales (o no los quieran ver). En tales ocasiones el cuadro clínico queda en evidencia cuando el niño empieza a acudir a la escuela y se le puede comparar con otros niños de su misma edad. Recordemos nuestra exposición del capítulo 1 acerca del experimento de Kellog & Kellog sobre la comparación entre un niño y un simio durante los primeros meses de vida: el mono adelantaba en maduración al bebé humano hasta los 13-14 meses de vida. Si los esposos Kellog, anotando minuciosamente los datos, no percibían diferencias objetivas (aparte de la apariencia física, como cabe esperar) entre el desarrollo de su hijo y del primate, cuánto más sujeto a error debe de estar el criterio de los padres de niños autistas que aseveran con firmeza que sus hijos fueron normales durante el primer año de vida.
Kanner sugirió en su trabajo inicial que el C.I. de los niños autistas era normal. Otra falacia. Actualmente se considera que hasta un 80 % de niños autistas tienen un C.I. inferior a 70. De la misma forma, la situación es similar en modo recíproco: hasta el 84 % de niños afectos de retraso mental profundo son poseedores de rasgos autistas. Es posible que algunos autistas den el perfil del “débil mental oculto”, con una cifra de C.I. normal o cuasi normal, a causa de un buen rendimiento en tareas mecánicas o de memoria, en tanto que con bajo rendimiento en pruebas que miden pensamiento abstracto, capacidad para formar conceptos, etc. En la película Rain Man, Dustin Hoffmann interpreta a un autista típico en cuanto a su contrariedad para comunicarse y para entender el mundo que le rodea, pero con una capacidad específica muy desarrollada: la pericia para calcular mentalmente. La incomunicación del autista está bien reflejada en el film, magistralmente interpretado por Hoffmann, aunque la idea del “autista superdotado en según qué” sigue sin ser el paradigma real de esta devastadora minusvalía.
Otros síndromes asociados
En el DSM-IV (edición provisoional) se señalan tres cuadros clínicos que no estaban presentes en ediciones anteriores:

1. Síndrome de Rett. Se caracterizaría por un normal desarrollo durante los 6 primeros meses (tanto psicomotriz como estaturoponderal) pero con la aparición, entre los 5 y los 48 meses, de los siguientes síntomas y signos: detención o retraso del crecimiento del diámetro craneal, movimientos estereotipados de las manos, disminución de la capacidad para la interacción social, movimientos incoordinados del tronco y grave retraso psicomotriz y de lenguaje (receptivo y expresivo).
2. Trastorno desintegrativo del niño. El desarrollo habrá sido normal hasta los dos años, incluyendo los aspectos de lenguaje. A partir de ese edad aparecen trastornos propios de los retrasos generalizados del desarrollo, que son definidos de la siguiente manera:
Alteraciones en al menos dos de las siguientes áreas: a) lenguaje expresivo o receptivo, b) habilidades sociales o conducta adaptativa, c) control vesical o intestinal, juegos, motricidad.
Se definen también como criterios las anormalidades cualitativas de relación social (comunicación estraverbal, relaciones interpersonales, expresión de emociones, reciprocidad y empatía), anormalidades cualitativas de comunicación (detención o no aparición del habla, dificultad para sostener conversaciones, repeticiones, estereotipias, lenguaje idiosincrásico, trastorno en el juego simbólico o de imitación).
Por último, los criterios referidos a conducta, intereses alterados, actividades motrices alteradas (incluyendo estereotipias y manierismos).

3. Síndrome de Asperger.
Recordemos que Asperger definió el autismo (en Viena) al mismo tiempo que Kanner, y su inclusión en el manual normativo norteamericano parece una especie de desagravio. No se le concede código numérico, pero algo es algo. La descripción incluye:
Deben aparecer trastornos cualitativos de interacción social: deficiente conducta extraverbal, bajo nivel de relación interpersonal, dificultad para expresar alegría o participar en la de otros, difícil interacción. La existencia de retraso cognitivo y retraso de lenguaje, completa el síndrome, que, para ser diagnosticado, requiere un último criterio: no cumplir los criterios que permitirían diagnosticarlo como autismo.
Incidencia
Aplicando los criterios estrictos de Kanner aparece el autismo en 4 de cada 10.000 nacimientos (Frith, 1993), pero si empleamos los criterios actuales más amplios, aparece con la misma reiteración que el síndrome de Down: entre 1 y 2 casos por cada 1000 nacimientos. La proporción es de 2 a 4 veces más frecuente en varones.
¿Qué sabemos acerca de la etiología?
No existe una certeza acerca de la etiología del autismo: anomalías en el ambiente familiar (padres fríos, alejados, poco receptivos a las primeras demandas del niño), trastornos neurológicos, trastornos bioquímicos en procesos del SNC, etc. han sido invocados por diversos autores, con pruebas más o menos sólidas.
Hoy en día parece poco consistente remitirnos a etiologías psicogenéticas, según las cuales la relación con unos padres fríos y alejados afectivamente (especialmente si es la madre) crea en el niño una sensación insalvable de rechazo y su “encierro” en una campana de cristal como mecanismo de defensa. Tal poética descripción ha contribuído a crear esplendentes sentimientos de culpa en las madres de los autistas, pero no tiene el más pequeño soporte epidemiológico, ni, mucho menos, científico. La pena es que la violenta inculpación a las madres y/o padres resulta un atroz precio neurótico que ellos pagan a cambio de recibir la inverosímil esperanza que esta falaz creencia comporta: el proceso es reversible si conseguimos vencer las defensas psicológicas psicóticas que el niño ha desarrollado para protegerse de sus esquizofrenógenos progenitores.
Esta urdimbre teórica no presenta ninguna comprobación empírica ni científica. Ello ha llevado a los investigadores a profundizar en las posibles causas biológicas por daño de alguna estructura cerebral. Los datos a favor son los siguientes: concomitancia del autismo con algunas entidades orgánicas (rubeola materna, retrasos mentales por anomalías cromosómicas como el síndrome de fragilidad del cromosoma X, tuberosis esclerosa, lesiones cerebrales perinatales y crisis convulsivas). Lo mismo cabe decir acerca de su mayor incidencia en gemelos idénticos así como la posibilidad de que el autismo se repita en miembros de una misma familia (50 a 100 veces mayor de lo esperable por simple azar).
Kaplan y Sadock (1990) consideran rotundamente que el autismo es un fenómeno orgánico, basándose en la acumulación de datos anteriormente citados. No habría una localización específica para la lesión cerebral, si bien habría implicaciones en cortex, cerebelo, tronco cerebral y sistema vestibular. Las pruebas neuropsicológicas sugieren que existe una afectación muy similar a las que vemos en pacientes con lesiones frontales (deficit en planificación, iniciativa y producción espontánea de nuevas ideas). El EEG muestra a menudo anormalidades sin focalidad. La TC es anormal en un 25 % de los casos, mientras que la RM craneal evidencia frecuentemente dilatación ventricular. La tomografía por emisión de positrones (PET) desveló un aumento del metabolismo de la glucosa en el lóbulo frontal en una muestra de sujetos autistas. Algunos subgrupos presentan niveles anormales de neurotransmisores o de sus metabolitos en el LCR.
Sea como sea, parece que lo más razonable es referirse al probable origen bioquímico, habida cuenta que las teorías psicogenéticas, aparte de culpabilizar a los padres, no aportan soluciones válidas para el tratamiento. Uta Frith (1993), de la Unidad de Desarrollo Cognitivo del Consejo de Investigaciones Médicas (Inglaterra), sostiene que la característica cognitiva básica de los autistas es su incapacidad para juzgar estados mentales, y para “pensar sobre el pensamiento”. Un ejemplo: el niño autista es incapaz de entender un engaño, porque para él las cosas son tan eminentemente concretas que no le es posible apreciar pros y contras, ni las dos caras de la moneda. En una de sus investigaciones, los niños autistas ven una escena teatral en la que un personaje esconde la muñeca de una niña en un cajón, mientras la dueña de la muñeca, que la había dejado dentro de la cama, está ausente. Al ser preguntados los sujetos acerca de “dónde buscará la muñeca su dueña cuando vuelva”, dieciseis de veintidos niños autistas con edad mental similar a 9 años contestaron que “en el cajón”. No pudieron idear la posibilidad de que la dueña de la muñeca pensara algo que no era cierto (esta prueba se supera habitualmente por la generalidad de niños normales a los 4 años).
Experimentos similares en otros laboratorios confirman plenamente la incapacidad de los autistas para comprender estados mentales, lo que supone un amplio conjunto de consecuencias para gran cantidad de procesos cognitivos, pues comporta la nula capacidad de la mente para reflejarse a sí misma (pensar sobre el pensamiento). Frith concluye que la clásica triada del autismo (comunicación, imaginación, socialización) deriva de un único mecanismo cognitivo dañado, lo que supone un dato más para avalar la probable base biológica del trastorno.
Tratamiento
El tratamiento debe basarse en medidas educativas: técnicas de estimulación de las áreas subdesarrolladas (relación social, lenguaje, intereses). Dan un mejor resultado las que se basan en técnicas de modificación de conducta. Tal y como decíamos al hablar de retraso mental, es posible efectuar tales tareas en centros especiales para autistas, o bien integrando a los niños en una escuela normal. Las características de los niños y las posibilidades de hallar escuelas adecuadas en su ambiente próximo son las variables a manejar para decidir una u otra actuación. Medidas farmacológicas específicas no existen. En la tabla 2.1. exponemos las posibilidades actuales. Las medidas psicológicas se deben plantear como apoyo a la labor pedagógica especial. Es interesante hacer una terapia de apoyo a los padres de niños autistas, a la vez que se les imparten enseñanzas acerca de las técnicas de adiestramiento que deben emplear en la educación de sus hijos.
Pronóstico
El pronóstico del autismo es extremadamente variable. Depende del grado de gravedad (cuántos más síntomas existan peor será el pronóstico) y de la respuesta que presente el niño a la estimulación. Los autistas, a lo largo de la vida, pueden llegar a una adaptación considerada aceptable. Pueden incluso mantener un contacto social, mínimo pero gratificante, en ambientes bien estructurados, especialmente en el seno de la familia si ésta aprende a relacionarse con ellos sin rechazos ni renuencias. Tal adaptación depende, en cada caso concreto, de sus particularidades especiales. Los más brillantes intelectualmente llegan a tomar amarga conciencia de sus limitaciones, y, aún a pesar de sus esfuerzos, rara vez logran sentirse seguros de sí mismos o llegan a mantener contactos sociales amplios. Los menos brillantes, y aquéllos con mayores trastornos de conducta, pasan a engrosar la siniestra nómina de enfermos crónicos, parecidos a esquizofrénicos defectuales, alternando fases de agitación y agresividad con otras de embotamiento afectivo y sedación extrema provocada por el inevitable uso de neurolépticos, así como su frecuente internamiento en centros manicomiales de cuidados mínimos.

Tabla
Fármacos de posible empleo en el autismo
Fármaco Dosis Efectos secundarios Comentarios
Haloperidol u otros neurolépticos 1-16 mg/día de haloperidol
1-40 mg/día de trifluoperazina
15-200 mg/día de tioridazina Sedación. Distonías. Discinesia. Aumento de peso. síntomas extrapiramidales. Discrasis sanguíneas. Solamente útiles como sedantes, en casos de agresividad, agitación, etc.
Fenfluramina 1-1.5 mg/kg/día Pérdida de peso. Irritabilidad. mareos. Diarrea. Baja el nivel de serotonina en plasma. No es efectivo en todos los casos, pero algunos autistas responden bien en cuanto a disminuir la agresividad.
Antagonistas de los opiáceos 0.5-2 mg/kg/día Somnolencia. Agresividad. Posible hepatotoxicidad. Posible disminución de conductas autoagresivas.
Litio 600-2100 mg/día; mantener nivel plasmático entre 0.6-1.2 mEq/l Temblor. Aumento de peso. Cefalea. Posible toxicidad renal. Coadyuva cualquier otro tratamiento antiagresivo.
Eltoprazina En estudio. Es un agonista parcial de la serotonina. Reduce las conductas agresivas.
ß-bloqueadores

En estudio

CONDUCTA A SEGUIR (AUTISMO)
1. Ante la sospecha de autismo hay que efectuar una valoración sindrómica, basándonos en los criterios diagnósticos antes descritos. La presencia de trastornos en las tres áreas clave (relación social, lenguaje, actividades e intereses) debe orientar al diagnóstico de autismo, y -en caso de haber únicamente signos aislados- de trastorno no especificado del desarrollo.
2. Si la sospecha sigue es necesario que intervengan los especialistas (psicólogos o psiquiatras) para caracterizar el caso mediante exploración psicométrica, exploración de lenguaje y evaluación sistemática de la conducta.
3. Es pertinente agotar las exploraciones (genéticas, neurológicas, neurofisiológicas) para investigar la presencia de cuadros acompañantes (epilepsía, fenilcetonuria, etc.)
4. Si se comprueba el trastorno, es pertinente explicar a los padres que se trata de un trastorno orgánico, y advertirles acerca de las falacias de inculpación con que pueden encontrarse. Vale la pena ponerles en contacto con alguna asociación que integre a padres de niños autistas, comprobando primero que sus conceptos acerca de la enfermedad son los de organicidad. Tales asociaciones sin afán de lucro, poseen una excelente asistencia social que puede orientar a los padres acerca de las posibilidades de tratamiento, educación especial, etc., que mejor se ajuste a sus necesidades y a sus circunstancias.
5. En casos con capacidad intelectual límite (C.I. entre 65-75 y 80-85), es viable la educación integrada en una escuela normal. Sobre el papel la integración es una hipótesis impecable, pero no olvidemos que más de una escuela ya tiene dificultades para programar la educación de niños normales, por lo que mal puede integrar casos especiales. Una escuela con posibilidades de integración no debería tener más de 25 niños por clase, así como contar con el pertinente apoyo de maestros dedicados a la pedagogía terapéutica, y a ser posible especializados en el tratamiento de niños autistas.

TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO
Son trastornos del desarrollo en áreas específicas. Rendimiento escolar, lenguaje y psicomotricidad son las más fáciles de caracterizar.
FALLOS ESPECIFICOS DEL RENDIMIENTO ESCOLAR
Los trastornos de aprendizaje escolar pueden ser globales o específicos. Los trastornos globales suelen identificarse como “fracaso escolar”. Se trata de un problema complejo en el que intervienen múltiples causas. Por supuesto, para que podamos hablar de fracaso escolar o de trastornos específicos deberemos constatar un nivel de aprendizajes significativamente inferior a lo que se considera normal para cada edad, siempre que el fallo no sea explicable por retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo o a déficits educativos de cualquier orden. En el apartado 3 de la parte II exponemos los trastornos globales del aprendizaje (que, por otra parte, no son considerados como una entidad por el DSM-III-R). Consideraremos ahora los trastornos específicos, que sí tienen carta de naturaleza en el manual de la Asociación Americana de Psiquiatría.
DISLEXIA
Hablamos de dislexia si al administrar a un niño pruebas estandarizadas de lectura (ver apéndice 3), en forma individual, el rendimiento del niño es significativamente menor del esperable por su edad y nivel académico. Deberemos entender el término dislexia como descriptivo y diagnóstico. No como un entidad nosológica caracterizada. Dislexia, como síntoma, no es sino una lectura perturbada. En el DSM-III-R añade dos criterios: el trastorno debe interferir negativamente los aprendizajes académicos, y no se deberá a defectos visuales, auditivos o neurológicos.
Durante mucho tiempo se ha asociado la dislexia a trastornos perceptivos, perceptomotrices, mal establecimiento de la lateralidad, escritura en espejo, inversión de letras, etc., y su tratamiento ha incluído técnicas para afirmar la percepción visual. Hoy en día tiende a considerarse la dislexia como un síntoma de una disfunción producida durante el periodo de almacenamiento y recuperación de la información lingüística, más que como una perturbación de los sistemas de percepción visual. En experiencias realizadas con niños disléxicos (Vellutino, 1987) se comprueba que son las propiedades lingüísticas de las palabras las que condicionan la memoria de los signos visuales que las representan. En otras palabras: si los disléxicos escriben en espejo, es como consecuencia de su trastorno de lectura, y no a la inversa.
La elección de un método determinado (global o fonético) para el aprendizaje de la lectura condiciona la aparición de trastornos de varios tipos en los niños disléxicos. Existen aprendizajes por métodos globales, es decir, métodos que parten de la comprensión de palabras enteras en las que el niño aprenderá a desglosar los fonemas concretos. Los métodos fonéticos parten del aprendizaje de fonemas (“cartografía fonética”), a partir de los cuales el niño formará palabras. En el primero de los casos, cuando el ni¤o se apoya excesivamente en la estrategia de la palabra entera sin utilizar los sonidos fonemáticos para conseguir decodificar términos nuevos, se impone un esfuerzo excesivo de memoria visual; los errores son inversiones y sustituciones: el/le, cabo/coba.
Los niños que se ejercitan exclusivamente en cartografías fonéticas y no emplean rasgos visuales ni significado de las palabras en su contexto, tendrán dificultades para leer fluidamente y comprender exactamente lo que están leyendo.
De ahí se deduce que lo correcto es el aprendizaje con métodos mixtos, que incluyan aprendizaje de fonemas (codificación) y procesos de aprendizaje de palabras enteras, desglosándolas en sus elementos (decodificación), pero siempre manejando lectura comprensiva, y adecuada evaluación del significado de las palabras en relación a su contexto. Los niños que han sido enseñados a identificar fonemas poseen mayor capacidad para identificar la palabra escrita.
Un dato más para deducir que la dislexia proviene de una perturbación lingüística más que de un fallo perceptivo, es la dificultad de los disléxicos para la lectura comprensiva, especialmente en frases que empleen sintaxis complejas, para el empleo de morfemas de inflexión (por ejemplo, terminales de las conjugaciones), concordancia de tiempos y números, y para distinguir los significados de palabras abstractas, “sin contenido” (tipo: si, pero, sus, etc.)
TRATAMIENTO DE LA DISLEXIA
Es importante la detección precoz. La lectura suele contemplarse como un objetivo educativo del ciclo inicial (preescolar, 1º y 2º EGB), por lo que es en estos niveles escolares cuando debería diagnosticarse.
El tratamiento debe basarse en una enseñanza individual, con un programa de lectura que incluya ambos enfoques anteriormente citados: global y fonético. Debe complementarse con un programa global de adiestramiento lingüístico. Entre los investigadores de la dislexia (Vellutino, 1987), empieza a generalizarse la idea de que, para la reeducación de niños disléxicos, no existe un sustituto de la enseñanza directa y reforzada de la lectura. En el apéndice 3 exponemos algunos programas para el diagnóstico de los problemas de lectura.
DISGRAFIA
La disgrafia, o trastorno específico en el desarrollo de la escritura, consiste en un nivel de escritura significativamente inferior al esperable por la edad del niño y su nivel escolar, detectado mediante el empleo de pruebas estandarizadas de escritura. Al igual que en el trastorno de lectura, el DSM-III-R considera necesario que el trastorno perturbe de forma significativa los aprendizajes académicos o las actividades diarias, y que no sea debido a déficits sensoriales periféricos.
Cuanto hemos dicho para el trastorno de lectura puede ser aplicado en los trastornos de escritura. De hecho la escritura no es sino la codificación gráfica del lenguaje, un metacódigo aplicable al código que, en sí significa el lenguaje. La escritura comporta un proceso de codificación, y cualquier alteración que perturbe los procesos codificadores/decodificadores de lectura puede interferir en la escritura.
También el tratamiento se basará en técnicas especialmente aplicadas a escritura, dentro del marco de una enseñanza individual, que contemple la conjunción de las dos metodologías (analítica y sintética) y la estimulación lingüística global.

DISCALCULIA
Hablamos de discalculia, o trastorno específico del desarrollo en el cálculo aritmético, cuando el rendimiento del niño en pruebas estandarizadas de cálculo es significativamente menos de lo esperable por su edad y nivel escolar. La interferencia sobre aprendizajes escolares y la ausencia de trastornos sensoriales periféricos como factores causales completan el criterio diagnóstico.
Es frecuente que hallemos este fenómeno asociado a la dislexia y a la disgrafia, a trastornos de atención y a problemas perceptivos. Creemos que es válido cuanto dijimos al hablar de dislexia, con la salvedad de que, en trastornos de cálculo aritmético, lo afectado sería el proceso de almacenamiento y recuperación de la información aritmética.
También el tratamiento debe incluir atención individual y un trabajo específico sobre conceptos aritméticos, combinando procesos analíticos y sintéticos, de codificación y de decodificación.

CONDUCTA A SEGUIR (DISLEXIA, DISGRAFIA, DISCALCULIA)
1. COMPRUEBE QUE SE TRATE REALMENTE DE UN PROBLEMA que cumple los criterios diagnósticos mencionados. Estos incluyen necesariamente el empleo de pruebas estandarizadas para evaluar el nivel de lectura, de escritura y de cálculo (ver apéndice 3).
2. Caso de tratarse de un problema auténtico, debería ser detectado, tratado y corregido dentro del centro escolar donde el niño cursa sus estudios (requiere un centro con 25-30 alumnos por clase, y con apoyo de profesor/es de educación especial (pedagogía terapéutica) acostumbrados a tratar problemas de este tipo. 3. Si el problema es grave (altera notablemente los rendimientos académicos o incluye la asociación de varios déficits) es pertinente la derivación a servicios o centros de Psiquiatría Infantil, especializados en el diagnóstico y/o tratamiento de este tipo de problemas. Deben poseer Depto. de reeducación, con especialistas en pedagogía terapéutica y/o logopedas.
4. En el caso de que el centro escolar (o el docente responsable del niño, o el psicólogo del colegio) no adviertan el problema, o no quieran considerarlo como tal, es pertinente derivar al niño hacia tratamientos específicos efectuados por profesionales de la pedagogía terapéutica, o por psicólogos y/o logopedas especializados en el tratamiento de este tipo de problemas. No tema recomendar un cambio escolar, pero asegúrese de que el nuevo centro tenga capacidad para asumir el problema del niño disléxico. En el capítulo 8 de esta Parte II, exponemos los criterios para aconsejar la repetición del curso. Recuerde que no hay métodos buenos y métodos malos para el aprendizaje de la lectura. Cualquier método, o la combinación de ellos, dará resultado si se aplica en la manera más adecuada para cada niño.

RETRASOS DE LENGUAJE

La existencia de un lenguaje simbólico es una característica diferencial de la especie humana. El niño suele iniciar sus balbuceos hacia el año de vida, y entre los 13 y los 16 meses iniciará el aprendizaje de nuevas palabras y de las estructuras morfosintácticas del lenguaje, que son dominadas -en lo básico- alrededor de los 3 años.
El aprendizaje de la propia lengua constituye para mucha gente la mayor hazaña intelectual que realizarán en toda su vida. Miller (1987) describe cómo el vocabulario de un bachiller superior, por ejemplo, consta de unas 40.000 palabras, cifra que se dobla si consideramos también palabras los nombres propios de personas y lugares y las expresiones idiomáticas.
Cuando hablamos de lenguaje es corriente distinguir entre aspectos articulativos (pronunciación), aspectos semánticos (vocabulario) y aspectos estructurales (morfosintaxis). En algunos casos trastornos en las tres áreas pueden presentarse en forma puntual, por separado. Pero es frecuente que todos los problemas se imbriquen dando como resultante trastornos generalizados. Por ejemplo: un trastorno de articulación hace que un niño pronuncie mal las palabras, pero también que las discrimine mal al oirlas; ello crea un déficit de vocabulario y un mal empleo del lenguaje como medio comunicativo, lo que -a su vez- repercutirá en una pobreza en el aprendizaje de las estructuras morfosintácticas.
TRASTORNOS ARTICULATIVOS DE LENGUAJE
Consisten en la dificultad persistente para articular el lenguaje en la forma adecuada de acuerdo con el periodo evolutivo del niño. Los criterios evolutivos del lenguaje se hallan en el apéndice 2. En el DSM-III-R expone como ejemplos de fallo articulativo la dificultad para articular los sonidos p, b, t, a los tres años, y los sonidos r, s, t, f, z, l, más arriba de los seis.
Tales trastornos pueden ser de origen lingüístico (primarios), ya sea por retrasos madurativos específicos de los centros de lenguaje, ya sea de origen externo (mala estimulación). También pueden ser secundarios a retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo o a hipoacusia. En este último caso el problema se agrava por déficits de discriminación en fonemas de sonido parecido (homofónicos) o de similar articulación (homorgánicos).
TRASTORNOS SEMANTICOS DE LENGUAJE
Consisten en un déficit en el conjunto del vocabulario, mala adquisición de nuevas palabras, empleo de palabras inadecuadas o peculiares, omisión de palabras, enlentecimientos en la evolución lingüística, baja comprensión del lenguaje (palabras o frases), problemas en la discriminación de sonidos… etc. Como vemos, consisten en un variopinto cuadro de ineficiencias lingüísticas, si bien en el DSM-IV los hallamos reducidos a dos categorías diagnósticas:
TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE EXPRESIVO
Caracterizado por un rendimiento significativamente bajo en pruebas estandarizadas para evaluar el lenguaje expresivo.

TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE RECEPTIVO
Con un rendimiento significativamente bajo en pruebas estandarizadas de lenguaje receptivo.
Sea como sea, los niños llegarán a consulta porque no hablan, o porque hablan poco, o porque hablan mal. También es frecuente que sea en el colegio donde se detecte un retraso de lenguaje, más o menos caracterizado.
Es necesario descartar problemas de retraso mental o de retrasos generalizados del desarrollo (el autismo tiene también un peculiar retraso de lenguaje). También es prudente comprobar la agudeza auditiva, pues muchas hipoacusias provocan, como síntomas más precozmente detectables, retrasos de lenguaje.
TRATAMIENTO DE LOS RETRASOS DE LENGUAJE
El tratamiento de los retrasos de lenguaje consiste en efectuar una reestimulación, contemplando los procesos alterados (dislalias, trastornos semánticos) y la existencia o no de problemas asociados en aprendizaje lectoescritor. Tal tratamiento es efectuado primariamente por los expertos en patología y terapéutica del lenguaje (logopedas). Las técnicas logopédicas son muy específicas y deben ser empleadas por profesionales.
En el apéndice 9 exponemos una serie de normas para estimular el lenguaje, que deben ser aplicadas por los padres y, en general, por las distintas personas que vayan a tratar al niño.

CONDUCTA A SEGUIR (RETRASO DE LENGUAJE)
1. Compruebe que se trate realmente de un retraso de lenguaje (mediante la aplicación de pruebas estandarizadas de lenguaje, o mediante consulta al logopeda).
2. Descartar otros procesos: retraso mental, o del desarrollo problemas sensoriales periféricos (hipoacusia)
3. En casos de retraso simple por falta de estimulación, si hay dificultades insalvables para poner el caso en manos de un logopeda, pueden recomendarse las pautas de estimulación lingüística.
4. No es prudente la inhibición ante esos problemas, esperando que con el paso del tiempo mejore la evolución del lenguaje. El tiempo de establecimiento de las estructuras básicas del lenguaje se extiende entre los 3 y los 6 años de vida. Cualquier acción iniciada más tarde, no halla el nivel madurativo óptimo para el aprendizaje de elementos lingüísticos. Ante cualquier duda, hay que poner el caso en manos del logopeda, o consultar a servicios y/o centros de psiquiatría infantil que cuenten con posibilidades para efectuar exploraciones logopédicas.

TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD
Los comportamientos evolutivos psicomotrices son diversos. En el apéndice 2 exponemos una escala de evaluación que contempla muchos de sus aspectos: coordinación dinámica de manos, coordinación dinámica general, equilibrio, rapidez motriz, estructuración rítmica, etc.
En el DSM-IV, se describe únicamente el trastorno del desarrollo en la coordinación motora. En sus criterios diagnósticos no incluye la nota baja en pruebas estandarizadas de coordinación, a pesar de que tales pruebas existen. En cambio se habla de una coordinación motora “por debajo del nivel esperado”, que se manifiesta por un retraso en actividades motoras básicas (pasear, arrastrarse, sentarse), por la frecuencia con que al sujeto se le caen las cosas al suelo (“patosidad”), rendimiento pobre en el deporte o déficit de escritura, sin que pueda atribuirse a enfermedades musculares, parálisis cerebral ni a hemiplejía.
Tal y como hemos comentado al hablar de otros trastornos específicos del desarrollo son frecuentes las asociaciones de varios de ellos. Pocas veces el motivo de consulta viene dado por el retraso psicomotriz, a menos que se trata de un cuadro grave y muy evidente. Las más de las veces el trastorno del desarrollo en la coordinación motora es un hallazgo de las exploraciones neuropsicológicas.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOMOTRICES
El tratamiento consistirá en la aplicación de técnicas especialmente orientadas a la reeducación de las habilidades psicomotrices. Se aplican habitualmente por profesionales de la pedagogía terapéutica o por psicólogos que se hayan especializado en reeducación.

CONDUCTA A SEGUIR (RETRASO PSICOMOTRIZ)
1. COMPRUEBE QUE SE TRATE REALMENTE DE UN PROBLEMA que cumple los criterios diagnósticos mencionados. Es prudente el empleo de pruebas estandarizadas para evaluar el nivel psicomotriz en sus diversas áreas.
2. Caso de tratarse de un problema auténtico, debería ser detectado, tratado y corregido dentro del centro escolar donde el niño cursa sus estudios (si el niño está en edad escolar).
3. En el caso de niños en edad preescolar, o bien si el centro escolar no puede asumir el tratamiento, es pertinente derivar al niño hacia tratamientos específicos efectuados por profesionales de la pedagogía terapéutica, o por psicólogos especializados en el tratamiento de este tipo de problemas.
4. Si el problema es grave (altera notablemente los rendimientos académicos) o incluye la asociación de varios déficits, es pertinente la derivación a servicios o centros de Psiquiatría Infantil, especializados en el diagnóstico y/o tratamiento de este tipo de problemas.

TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD
Introducción
HOJA DE INFORMACIÓN ACERCA DEL TDAH (Dr. Russell A. Barkley)
Características principales
Dificultad en la inhibición de respuestas, en el control de impulsos o en la capacidad para posponer la gratificación.
Exceso de actividad irrelevante a la tarea o actividad
Pobre atención sostenida o persistencia de esfuerzo en las tareas.
Recordar el hacer cosas o memoria de trabajo.
Desarrollo retrasado del lenguaje interno (la voz de la mente) y del seguimiento de reglas.
Dificultades con la regulación de emociones, motivación y excitación.
Disminución en la habilidad para solucionar problemas, la inventiva y la flexibilidad en al consecución de metas a largo plazo.
Mayor variabilidad de lo normal en la ejecución de tareas o trabajos.
Inicio temprano de las características principales.
Variación situacional de los síntomas.
Trayectoria relativamente crónica.
Resultado en la edad adulta.
Subtipos.
Prevalencia.
Etiologías.
Tratamiento.
¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?
¿Qué riesgos tiene el tratamiento con psicoestimulantes en niños con TDAH?
Interacciones de la medicación.

Introducción
Es un trastorno de naturaleza orgánica.
Las diferencias de la hiperactividad con un nivel alto de actividad normal están en que la primera es muy irregular, mal organizada y sin metas fijas.
Es diez veces más común en niños que en niñas.
En los niñosy niñas con déficit de atención se observan las siguientes características:
1. Dificultad en la organización de su trabajo, dando la impresión de que no ha escuchado las instrucciones
2. Le resulta muy fácil distraerse.
3. Comete errores por ser descuidado o impulsivo
4. Habla excesivamente en clase
5. No pude esperar su turno en situaciones de grupo
6. Nunca puede terminar lo que le piden
7. No pude jugar durante mucho tiempo seguido, como los niños de su edad
Sin tratamiento, puede perder sus estudios y amistades, por su incapacidad para cooperar en los juegos y otras actividades sociales.
El niño sufre porque cosecha más fracasos que éxitos, y es criticado por maestros y familiares que no conocen su problema.
El tratamiento incluye medicación y psicoterapia para el niño, ayuda a la familia y asesoramiento a los maestros.
Este trastorno se refiere a un patrón persistente de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad, cuya frecuencia y severidad es mayor que lo típicamente observado en personas que presentan este trastorno tienen mayor probabilidad de enfrentar un sinnúmero de problemas en el ámbito social, cognoscitivo, académico, familiar y emocional, al igual que un mayor riesgo de rezago en la conducta adaptativa. Este hecho ilustra el enorme impacto que pueden tener los síntomas que definen el TDAH en la persona afectada por esta condición, sea niño, adolescente o adulto. Así como en la familia y en los otros grupos sociales que son parte esencial de la vida de la persona (Bauermeister y Matos, 1997).
Aunque la mayoría de los investigadores conceptúan el TDAH como un trastorno con una predisposición neurobiológica significativa, esto no minimiza la importancia de los factores socioculturales. Estos juegan un papel importantísimo en la forma en que se expresan las conductas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad propias de este trastorno, así como en el significado o importancia que otras personas les atribuyen a estas conductas y, por consiguiente, en el nivel de tolerancia de las mismas. Un criterio fundamental para el diagnóstico del TDAH es la dificultad de la persona para autorregular el comportamiento de acuerdo a las demandas familiares, escolares, interpersonales, ocupacionales y comunitarias. Estas demandas están determinadas culturalmente y establecen qué conductas son permisibles, aceptables, esperadas o mandatorias en cada situación dada. Es necesario, pues, tomar en consideración la influencia de la cultura y el ambiente social del cual es parte la persona, si se quiere entender plenamente este trastorno, diagnosticarlo con acierto y proveer los tratamientos necesarios (Bauermeister, Berríos, Jiménez, Acevedo y Gordon, 1990).
En una investigación de Bird y colaboradores (1998), la prevalencia del trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad, diagnosticado por cuatro psiquiatras de niños, fue 16.2%. Es decir, virtualmente uno de cada seis niños reunió los criterios diagnósticos para el trastorno. Al requerir para el diagnóstico un criterio adicional de impedimento o inadaptación, la frecuencia del TDAH se redujo a 9.5%. Este dato demuestra que el diagnóstico de este trastorno no debe establecerse únicamente en base a la presencia de síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, ya que se estaría diagnosticando con el trastorno a personas que pueden estar bien adaptadas. Para diagnosticarlo es necesario que los síntomas contribuyan al funcionamiento desadaptado de la persona.
Tal como se desprende de lo anterior, los profesionales deben tener especial cuidado de entender lo mejor posible el trasfondo cultural de éstas. Los criterios diagnósticos actuales del TDAH requieren que los síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad hayan surgido en la niñez, que ocurran frecuentemente, que no correspondan al nivel de desarrollo de la persona, que hayan persistido a través del tiempo y que obstaculicen significativamente el funcionamiento de la persona en el hogar, en la escuela, en las relaciones con los compañeros y/o en el trabajo. Al aplicar estos criterios, es necesario tomar en consideración el hecho de que son las premisas socioculturales son las que establecen los parámetros para dilucidar si el funcionamiento de la persona en un contexto dado es adaptado o no.
HOJA DE INFORMACIÓN ACERCA DEL TDAH (Dr. Russell A. Barkley)
Esta hoja de información fue desarrollada por el Dr. Russell A. Barkley como una referencia inmediata para ser provista a los padres y maestros de niños con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o a adultos que han sido vistos en su práctica clínica y que han sido diagnosticados con el TDAH. La hoja recoge información importante acerca del TDAH, así como la visión del Dr. Barkley acerca del trastorno, basada en su nueva teoría. La misma puede entregarse como parte de la reunión de discusión que sigue a la evaluación. También puede ser enviada por correo a los maestros del niño junto con recomendaciones específicas para el manejo del niño en el aula. De igual modo, puede ser provista al patrono, al supervisor o a miembros de la familia de un adulto diagnosticado con el TDAH, por supuesto, con el permiso del adulto.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el término usado actualmente para describir un trastorno específico del desarrollo visto tanto en niños como en adultos, el cual comprende déficit en la inhibición de la conducta, en la atención sostenida y la resistencia a la distracción, y en la regulación del nivel de actividad de acuerdo a las demandas de la situación (hiperactividad o inquietud). Este trastorno a tenido etiquetas numerosa diferentes en el pasado siglo, incluyendo síndrome del niño hiperactivo, reacción hipercinética de la niñez, disfunción cerebral mínima y trastorno por déficit de atención (con o sin hiperactividad).
Características principales
Las características predominantes de este trastorno incluyen lo siguiente:
Dificultad en la inhibición de respuestas, en el control de impulsos o en la capacidad para posponer la gratificación. Notamos esto frecuentemente en la inhabilidad de la persona para detenerse y pensar antes de actuar; para esperar su turno mientras juega, conversa con otros o tener que esperar en una fila; para interrumpir el responder rápidamente cuando se hace evidente que las acciones de la persona ya no son efectivas; para resistir las distracciones mientras se concentra o trabaja; para trabajar por recompensas mayores a más largo plazo en vez de optar por unas más pequeñas e inmediatas, y para inhibir la reacción dominante o inmediata ante un evento, según la situación pueda demandarlo.
Exceso de actividad irrelevante a la tarea o actividad que está pobremente regulada según las demandas de la situación. En muchos casos, las personas con el TDAH se distinguen por ser excesivamente inquietas e intranquilas, como si estuvieran en “continuo movimiento”. Manifiestan un movimiento excesivo que no es requerido para completar una tarea, tal como menear los pies y las piernas, golpear suavemente las cosas, mecerse mientras están sentados o cambiar su postura o posición mientras ejecutan tareas relativamente aburridas. Los niños más pequeños con el trastorno pueden manifestar excesivamente actividades motrices gruesas, tales como correr, trepar u otras. A pesar de que esto tiende a declinar con la edad, los adolescentes con el TDAH son aún más inquietos e intranquilos que sus compañeros. En los adultos con el trastorno, esta inquietud puede ser más subjetiva que directamente observable, a pesar de que algunos adultos se observan inquietos e informan una necesidad de estar siempre ocupados o haciendo algo y ser incapaces de quedarse quietos.
Pobre atención sostenida o persistencia de esfuerzo en las tareas. Este problema frecuentemente surge cuando se le asignan a la persona actividades aburridas, tediosas, prolongadas o repetitivas que no tienen un atractivo intrínseco para ella. Tales personas a menudo no logran mostrar el mismo nivel de persistencia, tenacidad, motivación y fuerza de voluntad que otros de su edad cuando deben realizar tareas poco interesantes pero importantes. Con frecuencia informan aburrirse fácilmente con tales tareas y , por consiguiente, cambian de una actividad a otra sin completar ninguna de ellas. Es común la falta de concentración durante las tareas tediosas, aburridas o prolongadas, así como lo es la inhabilidad para regresar a la tarea en la que estaban trabajando si se les interrumpe inesperadamente. Por tanto, se distraen fácilmente durante períodos en los que la concentración es importante para la tarea que realizan, también pueden tener problemas para completar tareas rutinarias sin supervisión directa y para mantenerse en la tarea durante el trabajo independiente.
Estas son las tres áreas de dificultad más comunes asociadas con el TDAH. Sin embargo, las investigaciones sugieren que aquellos con el trastorno, particularmente con los subtipos asociados a comportamiento impulsivo (discutidos más adelante), también pueden tener dificultades en las siguientes áreas de funcionamiento psicológico:
Recordar el hacer cosas o memoria de trabajo. La memoria de trabajo se refiere a la capacidad para retener en la mente información que será usada para guiar las acciones de la persona, al momento o posteriormente. Es esencial para recordar hacer cosas en un futuro cercano. Las personas con el TDAH frecuentemente tienen dificultad con la memoria de trabajo y por tanto son descritas como olvidadizas para hacer cosas, incapaces de mantener en mente información importante que necesitarán para guiar sus acciones posteriormente, y desorganizadas en su pensamiento y en otras actividades, al punto que a menudo pierden de vista la meta de sus actividades. Pueden ser descritas frecuentemente como que actúan sin retrospección o previsión y son menos capaces de anticipar y prepararse para futuros eventos tan bien como otros, lo cual parece depender de la memoria de trabajo. Las investigaciones recientes sugieren que aquellos con el TDAH no pueden percibir o usar el tiempo tan adecuadamente como otros en sus actividades diarias, por tanto, frecuentemente llegan tarde a citas, no cumplen con límites de tiempo, están mal preparados para actividades venideras, y son menos capaces para proseguir con los planes y metas a largo plazo. Los problemas con el manejo del tiempo y el organizarse para eventos futuros son comunes en niños mayores y en adultos con el trastorno.
Desarrollo retrasado del lenguaje interno (la voz de la mente) y del seguimiento de reglas. Las investigaciones recientes sugieren que los niños con el TDAH están significativamente retrasados en el desarrollo del lenguaje interno (la voz privada dentro de nuestra mente que usamos para conversar con nosotros mismos, contemplar eventos y dirigir o regir nuestro comportamiento). El habla privada es absolutamente necesaria para el desarrollo normal de al contemplación, la reflexión y la autorregulación. Su retraso en aquellos con el TDAH contribuye a problemas significativos con la habilidad para seguir reglas o instrucciones; para leer y seguir instrucciones cuidadosamente; para darle seguimiento a sus propios planes, reglas y “listas de cosas por hacer”; y aún para actuar teniendo en mente los principios legales o morales. Cuando se combina con las dificultades con la memoria de trabajo, este problema con el habla privada a menudo resulta en una interferencia significativa con la comprensión de la lectura, especialmente en asignaciones de lectura complejas, poco interesantes o extensas.
Dificultades con la regulación de emociones, motivación y excitación. Los niños y adultos con el TDAH frecuentemente tienen problemas inhibiendo sus reacciones emocionales ante eventos tan bien como lo hacen otros de su edad. No es que las emociones que experimentan sean inapropiadas, sino que es más probable que manifiesten públicamente, más que otros, las emociones que experimentan. Parecen ser menos capaces de “internalizar” sus sentimientos, de mantenerlos para sí mismos y, cuando lo hacen, de moderarlos como otros lo harían. Por ende, aparentan ser menos maduros emocionalmente, más reactivos con sus sentimientos y más impetuosos, irritables y frustrados fácilmente por los eventos, junto a este problema con al regulación de las emociones, están las dificultades que tienen para generar motivación intrínseca para las tareas que no tienen ningún atractivo o recompensa inmediata para ellos. Esta dificultad para crear motivación privada, “empuje” o determinación los hace parecer frecuentemente con falta de voluntad o autodisciplina, pues no pueden mantenerse en cosas que no les proveen recompensa, estimulación o interés inmediato. Su motivación para trabajar con tesón y durante tiempo prolongado depende del ambiente inmediato, mientras que otros desarrollan una capacidad para motivarse intrínsecamente en ausencia de recompensas u otras consecuencias inmediatas. También relacionada con estas dificultades para regular la emoción y la motivación está la de regular su nivel general de excitación para enfrentarse a demandas situacionales. Aquellos con TDAH encuentran difícil activarse o motivarse para iniciar algún trabajo que debe hacerse, se quejan frecuentemente de ser incapaces de mantenerse alertas o despiertos en situaciones aburridas, y a menudo parecen “soñar despiertos o estar en las nubes” cuando deben estar más alertas, enfocados y participar activamente en una tarea.
Disminución en la habilidad para solucionar problemas, la inventiva y la flexibilidad en al consecución de metas a largo plazo. Frecuentemente, cuando participamos en actividades dirigidas a una meta, encontramos problemas que son obstáculos para alcanzar la misma. En estas situaciones, las personas deben ser capaces de generar rápidamente una variedad de opciones para sí mismas, de considerar sus desenlaces respectivos y de seleccionar, de entre ellas, aquellas que parecen ser más efectivas para superar el obstáculo, de tal modo que puedan continuar hacia su meta. Las personas con el TDAH encuentran teles obstáculos en sus metas mucho más difíciles de superar, abandonan sus metas frecuentemente al enfrentarse a obstáculos, y no se toman el tiempo de pensar en otras opciones que podrían ayudarles a seguir hacia su meta. Por tanto, pueden parecer menos flexibles al acercarse a situaciones problemáticas y con mayor probabilidad de responder automáticamente o por impulso y, por ende, son menos creativas que otras para superar los obstáculos en el camino hacia sus metas. Estos problemas pueden ser evidentes incluso en el habla y en la escritura de aquellos que padecen el trastorno, ya que son menos capaces de unir rápidamente las ideas de sus pensamientos en una explicación más organizada y coherente. De este modo, tienen más dificultades para unir con rapidez sus acciones o ideas en una cadena de respuestas que logre efectivamente la meta que se les ha dado, sea ésta de naturaleza verbal o conductual.
Mayor variabilidad de lo normal en la ejecución de tareas o trabajos. Es típico de aquellos con el TDAH, especialmente con subtipos asociados al comportamiento impulsivo, el exhibir una variabilidad sustancial a través del tiempo en la ejecución de su trabajo. Estas oscilaciones amplias pueden ser encontradas en la calidad, cantidad y rapidez de su trabajo. Además, fracasan en mantener un patrón relativamente uniforme de productividad y exactitud en su trabajo de momento a momento y de día a día. Tal variabilidad es a menudo incomprensible para quienes la observan, ya que es claro que en algunos momentos la persona con el TDAH puede completar su trabajo rápida y correctamente, mientras que en otros momentos ejecuta sus tareas pobremente, imprecisamente y de manera bastante errática. Ciertamente, algunos investigadores entienden que este patrón de alta variabilidad en las actividades relacionadas con el trabajo es tan distintiva del trastorno como lo es la pobre inhibición e inatención descritas anteriormente.
Inicio temprano de las características principales. Los síntomas del TDAH parecen surgir, en promedio, entre los 3 y los 6 años de edad. Esto es así particularmente para aquellos subtipos del TDAH asociados con comportamiento hiperactivo e impulsivo. Otros pueden desarrollar sus síntomas un poco más tarde en la niñez, pero ciertamente la gran mayoría de aquellos que padecen el trastorno han tenido algunos síntomas desde antes de los 13 años. Aquellos que tiene el TDAH del tipo predominantemente inatento, el cual no está asociado con impulsividad, aparentan desarrollar sus problemas de atención más tarde que los otros subtipos, frecuentemente durante la niñez media o tardía. Por tanto, se piensa que el desorden se inicia en la niñez, sin importar el subtipo, sugiriendo que si estos síntomas se desarrollan por primera vez durante la edad adulta se deben sospechar otros trastornos mentales en vez del TDAH.
Variación situacional de los síntomas. Es probable que los síntomas principales del TDAH cambien marcadamente como consecuencia de la naturaleza de la situación en la que la persona se encuentre. Las investigaciones sugieren que aquellos con el TDAH se comportan mejor en situaciones de uno a uno, cuando hacen tareas que disfrutan o encuentran interesantes, cuando hay una recompensa inmediata por portarse bien, cuando son supervisados, cuando su trabajo es hecho temprano en el día en vez de más tarde, en el caso de los niños, cuando se encuentran con sus padres en comparación a cuando se encuentran con sus madres. Por el contrario, pueden manifestar más síntomas en situaciones de grupo, cuando deben realizar trabajos aburridos, cuando deben trabajar independientemente de supervisión, cuando su trabado debe ser realizado más tarde en el día o cuando están con sus madres. En ocasiones, o en algunos casos, estos factores situacionales pueden tener poco efecto en el nivel de síntomas del TDAH de la persona, pero han sido notados lo suficiente en las investigaciones como para hacer que sea importante considerar tales cambios en los síntomas.
Trayectoria relativamente crónica. A menudo, los síntomas de TDAH son bastante estables en el desarrollo. A pesar de que el nivel absoluto de síntomas declina con la edad, esto también es cierto para los niveles de inatención, impulsividad y actividad de las personas normales. De modo que aquellos con el TDAH pueden estar mejorando en su comportamiento pero no siempre alcanzan el nivel de sus compañeros. Esto parece dejarlos crónicamente por debajo de otros de su edad en la capacidad para inhibir la conducta, sostener la atención, controlar la distracción y regular su nivel de actividad. Las investigaciones sugieren que, de los niños diagnosticados clínicamente con el trastorno en la niñez, entre el 50 y el 80% continuará cumpliendo con los criterios para el diagnóstico en la adolescencia y entre el 10 y el 65% puede continuar en la edad adulta. Tenga o no el síndrome completo en la edad adulta, por lo menos entre el 50 y el 70% puede continuar manifestando alguno de los síntomas que le causan algún impedimento en su vida adulta.
Resultado en la edad adulta
Se ha estimado que entre el 15 y el 50% de los niños con el TDAH eventualmente supera el trastorno. Sin embargo, estas cifras vienen de estudios de seguimiento en los que no se usaron los criterios diagnósticos actuales y más rigurosos para el trastorno. Cuando se usan criterios más apropiados y modernos, probablemente sólo entre el 20 y el 35% de aquellos con el trastorno ya no tiene síntomas que resultan en impedimento en su vida adulta. A lo largo de su vida, una minoría significativa de estos experimenta un mayor riesgo de desarrollar conducta oposicional y desafiante (>50%), problemas de conducta y dificultades antisociales (25-40%) y baja estima propia y depresión (25%). Aproximadamente, entre el 5 y el 10% puede desarrollar trastornos mentales más serios, tales como trastorno maníaco-depresivo. Entre el 10 y el 20% puede desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en al edad adulta; la mayor parte de estos también tendrá problemas con el abuso de sustancias legales (p.e., alcohol y tabaco) o ilegales (p.e., marihuana, cocaína y el uso ilegal de drogas recetadas). El riesgo es mayor entre los que tuvieron un trastorno de conducta o delincuencia durante la adolescencia. A pesar de estos riesgos, más de la mitad de aquellos con el TDAH no desarrollan estas dificultades asociadas o trastornos. Sin embargo, la mayoría ciertamente experimenta problemas con la ejecución académica. Por ejemplo, tanto como entre el 30 y el 50% ha repetido su grado escolar por lo menos una vez, y entre el 25 y el 36% nunca ha completado la escuela secundaria.
Como adultos, es más probable que aquellos con el TDAH tengan un nivel bajo de educación relativo a su habilidad intelectual y trasfondo educativo familiar. Es también probable que experimenten dificultades con el ajuste en el trabajo y que puedan estar ocupando posiciones que no están a la par con su inteligencia y su trasfondo educativo y familiar. Tienden a cambiar de trabajo más frecuentemente que otros, a veces por aburrimiento o por problemas interpersonales en el lugar de trabajo. También tienden a tener más cambios de amistades y de relaciones románticas, y parecen más propensos a la discordia marital y al divorcio. Al conducir, son relativamente comunes las dificultades con el exceso de velocidad, así como más consecuencias legales por este comportamiento (citaciones, multas de tráfico). En algunos casos, es posible que tengan más accidentes con vehículos de motor que otros conductores. Por tanto, es más probable que se les suspenda o revoque su licencia para conducir.
Subtipos
Desde 1980, se ha hecho posible ubicar a las personas con el TDAH en varios subtipos, dependiendo de las combinaciones de síntomas que presentan, a aquellas que tienen dificultades principalmente con conducta impulsiva e hiperactiva, y no con la atención o la concentración, ahora se les reconoce que tienen el TDAH del tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo. Las personas con el patrón opuesto, inatención significativa sin ser impulsivas o hiperactivas, se les reconoce que tienen el TDAH tipo predominantemente inatento. Sin embargo, la mayoría de las personas con el trastorno manifiestan ambas características clínicas y se les denomina con el TDAH tipo combinado. Las investigaciones acerca de las personas con el tipo combinado sugieren que es probable que desarrollen primero sus síntomas hiperactivos y/o impulsivos, usualmente durante los años preescolares. Por lo tanto, a esta edad, pueden ser diagnosticadas con el tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo. Sin embargo, en la mayoría de los casos, éstas eventualmente pasan a desarrollar las dificultades con el lapso de atención, la persistencia y la distracción a los pocos años de entrar en la escuela, y son entonces diagnosticadas con el tipo combinado.
Hay considerablemente menos investigaciones acerca del TDAH del tipo predominantemente inatento, o lo que antes se llamaba trastorno por déficit de atención sin hiperactividad. Los resultados de las investigaciones sugieren algunas diferencias cualitativas entre los problemas de atención que estas personas presentan y los que presentan otros tipos del TDAH, en donde el comportamiento hiperactivo o impulsivo está presente. El TDAH del tipo predominantemente inatento parece estar más asociado con “soñar despierto”, pasividad, lentitud, dificultades con la atención selectiva o enfocada (seleccionar entre información importante y no importante), procesamiento lento de información, confusión mental, aprenhensión social o timidez, hipoactividad y la recuperación inconsistente de información de la memoria. También es considerablemente menos probable que esté asociado con impulsividad (por definición) así como con comportamiento oposicional-desafiante, problemas de conducta o delincuencia. De continuar demostrándose estas diferencias en investigaciones futuras, habría, en efecto, una buena razón para ver este subtipo como un desorden separado y distinto del TDAH.
Prevalencia
En los Estados Unidos, se estima que el TDAH ocurre en aproximadamente el 3-7% de la población infantil y aproximadamente en el 2-5% de la población adulta. Entre los niños, la proporción por género es aproximadamente de 3:1, siendo los varones más propensos que las niñas a tener el trastorno. Entre adultos, la proporción por género se reduce a 2:1 o menos. Se ha encontrado que el trastorno existe virtualmente en todos los lugares en los que ha sido investigado, incluyendo América del Norte, América del Sur, Puerto Rico, Gran Bretaña, Escandinava, Europa, Japón, China, Turquía y el Medio Oriente. Puede que al trastorno no se le llame TDAH en algunos de estos lugares, y que no sea tratado de la misma manera que en Estados Unidos y Canadá, pero hay pocas dudas de que el trastorno es virtualmente universal entre las poblaciones humanas. Es más probable encontrar el trastorno en familias donde otros tienen el trastorno o donde la depresión es más común. También es más probable que ocurra en aquellos con problemas de conducta y delincuencia, trastornos de tic o síndrome de Tourette o problemas de aprendizaje, al igual que en personas con un historial de exposición prenatal al alcohol o al humo del tabaco, nacimiento prematuro o peso significativamente bajo, o trauma significativo de las regiones frontales del cerebro.
Etiologías
Las investigaciones indican que el TDAH tiene una contribución biológica muy fuerte. A pesar de que aún no se han identificado causas precisas, hay pocas dudas de que la herencia / genética hace la contribución mayor a la expresión del trastorno en la población. El promedio estimado en que el TDAH se hereda es de aproximadamente un 80%, queriendo decir que los factores genéticos explican el 80% de las diferencias entre personas con este conjunto de rasgos conductuales. A modo de comparación, considerese que esta cifra iguala a aquella para el papel que desempeña la genética en la estatura humana. Los investigadores han identificado varios genes asociados con el trastorno y , sin duda, van a identificar más, dado que el TDAH representa un conjunto de rasgos conductuales complejos y por tanto, es poco probable que un solo gen pueda explicar el trastorno. En aquellos casos en los que la herencia no parece ser un factor, se ha encontrado que las dificultades durante el embarazo, la exposición prenatal al alcohol o al humo del tabaco, el parto prematuro y el peso significativamente bajo al nacer, y los niveles excesivamente altos de plomo en el cuerpo, así como el daño postnatal a las regiones prefrontales del cerebro, son factores que contribuyen al riesgo del trastorno en grados variados. A pesar de la contribución de estas experiencias, la gran mayoría de los niños con este diagnóstico no tiene daño cerebral. Las investigaciones empíricas no han apoyado las creencias populares de que el TDAH surge de un consumo excesivo de azúcar, de aditivos en los alimentos, de exposición excesiva a la televisión o del pobre manejo del niño por los padres. Algunos medicamentos usados para tratar trastornos convulsivos en niños pueden tener efectos secundarios que aumenten los síntomas de TDAH, pero estos efectos son reversibles.

Tratamiento
No se ha encontrado ningún tratamiento que cure este trastorno, pero existen muchos que pueden ayudar efectivamente con su manejo. Dentro de estos tratamientos lo principal es, en el caso de los niños, la educación de la familia y del personal escolar acerca de la naturaleza del trastorno y su manejo; en el caso de los adultos con el TDAH, la educación y consejería de éstos y de los miembros de su familia. Sin embargo, entre los tratamientos que resultan en mayor grado de mejoría de los síntomas del trastorno, las investigaciones apoyan abrumadoramente el uso de los medicamentos (p.e., metilfenidato [Ritalin, Rubifen], d-anfetamina [Dexedrine], una combinación de diferentes formas de anfetamina [Adderall] y en casos raros, pemolina [Cylert]). La evidencia también muestra que los antidepresivos tricíclicos, en particular la desipramina, también pueden ser efectivos en el manejo de los síntomas del trastorno, así como de los síntomas coexistentes de ansiedad o de un trastorno del estado de ánimo. No obstante, estos antidepresivos no parecen ser tan efectivos como los estimulantes. La evidencia de las investigaciones es más bien variada en términos de si la clonidina es o no de beneficio específico para el manejo de estos síntomas, aparte de sus conocidos efectos de sedación. Un pequeño porcentaje de las personas con el TDAH puede requerir combinaciones de estos u otros medicamentos para el manejo de su trastorno.
Los tratamientos psicológicos, tales como la modificación de conducta en el aula y el adiestramiento a padres en métodos de manejo de la conducta del niño, han demostrado producir beneficios a corto plazo en estos escenarios. Sin embargo, las mejorías que rinden están limitadas frecuentemente a aquellos escenarios en los que el tratamiento está ocurriendo y no se generalizan a otros escenarios que no son incluidos en el programa de manejo. Más aún, estudios recientes sugieren que, tal como con los medicamentos discutidos anteriormente, las ganancias obtenidas durante el tratamiento pueden perderse una vez que el tratamiento haya terminado. Por tanto, parece ser que los tratamientos para el TDAH deben ser combinados frecuentemente y deben ser mantenidos por períodos largos de tiempo para sostener los efectos iniciales del tratamiento. Con relación a esto, el TDAH debe verse como cualquier otra enfermedad médica crónica que requiere tratamiento continuo para su manejo efectivo. Pero cuyo tratamiento no libra a la persona del trastorno. Algunos niños con el TDAH pueden beneficiarse de adiestramiento en destrezas sociales siempre que éste se incorpore a su programa escolar.
Los tratamientos con poca o ninguna evidencia empírica de efectividad incluyen el manejo dietético (tal como altas dosis de vitaminas, minerales, microelementos u otros remedios naturales populares, así como la eliminación del azúcar en la dieta), la bioretroalimentación, el tratamiento quiropráctico o el adiestramiento en integración sensorial, a pesar de la popularidad de algunos de estos acercamientos terapéuticos. La psicoterapia a largo plazo, la terapia de juego y otros enfoques psicoterapéuticos pueden ser de valor para tratar las dificultades psicológicas que están asociadas al TDAH. Sin embargo, no hay evidencia empírica en cuanto a su efectividad para el tratamiento del trastorno en sí.
El tratamiento del TDAH requiere una evaluación comprensiva de los aspectos conductuales, psicológicos, educativos y, a veces, médicos, seguida por la educación de la persona o los miembros de su familia acerca de la naturaleza del trastorno y los métodos probados como efectivos para ayudar en su manejo. Es probable que el tratamiento sea multidisciplinario, requiriendo la asistencia de las profesiones de la salud mental, educativas y médicas en varios puntos a lo largo de su trayectoria. El tratamiento debe ser provisto por períodos largos para ayudar a aquellos con el TDAH en el manejo continuo del trastorno. Al hacer esto, muchos pueden llevar vidas satisfactorias, razonablemente ajustadas y productivas.
El tratamiento del TDAH exige la integración de una serie de medidas: Tratamiento ambiental. El chico con TDAH debe ser comprendido. No debe ser inculpado por su falta de atención ni por su hiperactividad, que él, por sí mismo, no es capaz de controlar.
Tratamiento pedagógico. Debe ser encauzado de forma estrecha, prestándole una atención individual, cuidando de que se fije en las cosas, y asegurándonos de que ha comprendido un tema antes de pasar al siguiente. Es frecuente que el chico con TDAH pase desapercibido hasta 5º o 6º de EGB. Hasta ese curso depende de un solo profesor, el cual puede llegar a conocer bien las características de cada chico y programar a lo largo del día las actividades para que los 2 ó 3 chicos con TDAH de su grupo se mantengan activos la mayor parte del tiempo. Pero a partir de 5º o 6º, la existencia de varios profesores distintos, con tiempos limitados (alrededor de 1 hora) para cada clase, hace que el chico con TDAH pase las horas sin enterarse, y sin que nadie se entere de que él no se entera. El funcionamiento escolar deun chico con TDAH dependerá de su propio nivel de inteligencia, de si se encuentra o no un tratamiento médico adecuado, de si sus profesores comprenden o no sus dificultades, y de si se ponen o no los medios para corregirlas.
Es necesario capacitar al chico hiperactivo para tener una mejor adaptación escolar e impedir que se vuelva resentido e inseguro. Lo más adecuado es adaptar el ambiente a las necesidades de estos chicos, lo cual impone tener que dar consejos prácticos a los padres y ayudarlos a aplicar técnicas concretas para tratar a los chicos. La educación de padres y maestros, en lo que son los problemas de los chicos hiperactivos y cómo manejarlos, parece ofrecer la mejor esperanza para capacitar a los pacientes a sentirse confiados y felices, a pesar de las limitaciones de su temperamento.
Es probable que los chicos hiperactivos precisen atención, no solamente por la hiperactividad, la disatención y los trastornos de aprendizaje, sino también por las desadaptaciones ambientales y las alteraciones de comportamiento. En la parte de este trabajo dedicada a alteraciones funcionales del comportamiento hallaremos muchas de las pautas que es necesario seguir con la familia, los maestros y, en general, con los diversos ambientes donde el niño vaya a desenvolverse. En el apéndice 7 exponemos un programa de modelación para encauzar la conducta hiperactiva.
Tratamiento médico. Los mejores resultados se han descrito con las amfetaminas (dextroamfetamina especialmente). Sus riesgos (anorexia, potencial aditivo) han promovido el empleo de sustancias menos comprometidas; de ellas el metilfenidato (alfa-fenil-2-piperidineacético-metil-ester), la pemolina (2-amino-5-fenil-2-oxazolin-4-ona) y el magnesio-pemolina son los de mayor difusión. Probablemente el metilfenidato sea la más empleada. Deben valorarse los efectos secundarios (la anorexia puede acontecer, aunque en menor grado que con las amfetaminas, y también su acción inhibitoria de la secreción de la hormona del crecimiento por las variaciones que induce sobre ritmo de sueño).
Una opción interesante es la pemolina, si bien las dosis aconsejables (1-2 mg por kg de peso y día en una sola dosis, por la mañana) obligan a recetarlo en formulación magistral, habida cuenta de que en nuestro país existe solamente en una asociación a dosis fija de 10 mg por comprimido. Por otra parte, posee los mismos riesgos que los demás derivados fenil-etil-amínicos, al que se añade el de inducción enzimática hepática, sensiblemente mayor que con el metilfenidato (el cual se metaboliza extrahepáticamente en más del 80 %). En la tabla 2.1. exponemos las particularidades de dichos medicamentos.
En aquellos casos en que el empleo de estimulantes potentes conlleve un riesgo (antecedentes convulsivos, hepatitis tóxica, etc.) podemos recurrir a la piritioxina en dosis de hasta 900 mg por día, o a la combinación de piracetam (más de 3 g al día) y precursores de la colina (citicolina, pirisuccideanol). Stewart, en 1970, con una buena perspectiva temporal del problema admitía que los psicoestimulantes provocan tan buenos resultados que uno se ve tentado a basar el tratamiento en el uso de un fármaco. Advierte que el efecto de los estimulantes es puramente sintomático y temporal, por lo que el uso de éstos debe orientarse a capacitar al chico hiperactivo para tener una mejor adaptación escolar e impedir que se vuelva resentido e inseguro.
La historia del tratamiento con activadores está ligada a la historia misma de la “disfunción cerebral mínima”. Según el NIMH (National Institute of Mental Health, USA) el 2% de niños en edad escolar (unos 400.000) están bajo tratamiento estimulante (metilfenidato y derivados fenil-etil-amínicos especialmente); al mismo tiempo señala el NIMH que alrededor de 4 millones serían los beneficiarios potenciales de un tratamiento de este estilo. Los primeros trabajos sobre el tema (Bradley, Arnold) hablaban ya de resultados espectaculares. Derivados de la fenil-etil-amina, metilfenidato, fenetilina, cafeína, pemolina, derivados del dimetilaminoetanol, precursores directos de la colina (citicolina), piracetam, son los fármacos más frecuentemente invocados.
Su efecto general: son estimulantes indirectos de las catecolaminas, en especial dopamina, al tiempo que inhiben la recaptación de la dopamina por parte de las neuronas presinápticas. El resultado es un aumento de activación (arousal) en varias regiones cerebrales, entre ellas la formación reticular ascendente, cuyos efectos neurofisiológicos serían: una disminución de la sincronía cerebral, una aceleración del ritmo bioeléctrico y una atenuación de la hiperexcitabilidad neurónica. Desde el punto de vista neuropsicológico se produce un incremento de los mecanismos de alerta que conlleva una mejora de la concentración. Según Eysenck los efectos sobre la percepción y la forma de procesar la información, provocan un “aumento de la introversión” que conllevaría una disminución de la hiperactividad. Clínicamente es factible observar, en numerosos casos, la mejora de la atención y la disminución de la hiperactividad. Los resultados pueden llegar a ser tan espectaculares que llaman mucho la atención del observador no avisado.
¿Cuánto tiempo debemos mantener el tratamiento?
Este es uno de los puntos que más suele preocupar a los médicos no especialistas y, no digamos, a los no médicos (psicólogos, maestros, etc.) El tratamiento con activadores es sintomático, pero tiene una finalidad muy clara a medio-largo plazo: evitar la desadaptación del niño y facilitar sus aprendizajes escolares (al disminuir la hiperactividad y mejorar la concentración).
El tiempo de tratamiento es muy evidente: mientras persista el trastorno de hiperactividad y falta de atención. Es imprevisible de entrada predecir tal duración. Normalmente el TDAH suele perder fuerza a la entrada de la adolescencia, por lo que no es raro tener que mantener al tratamiento hasta los 13-14 años. Ello puede significar muchos años de tratamiento (más de 8 en algunos casos). Es pertinente, de vez en cuando, cesar la medicación en forma gradual para evaluar la respuesta respuesta y decidir acerca de la pertinencia o no de continuar el tratamiento.
Fármacos simpaticomiméticos para el tratamiento del TDAH
Fármaco Dosis Efectos secundarios Comentarios
Dextroamfetamina 2.5 a 40 mg/día Insomnio. Anorexia. Pérdida de peso. Taquicardia. Tics. Baja el umbral convulsivante. Aprobada en USA para niños de 3 años o más. Dar la última dosis antes de las 2 de la tarde. Antes de las 8 de la mañana en el caso de formas retard.
Metilfenidato 10 a 60 mg/día idem. Retraso del crecimiento estatoponderal. Aprobada en USA para niños de 6 años o más. Dar última dosis antes de las 2 de la tarde. Repartir en dos dosis (mañana y mediodía). Controles de peso y estatura.
Pemolina 37.5 – 112.5 mg/día idem. Posible inducción enzimática hepática. Aprobada en USA para niños de 6 años o más. Una sola dosis antes de las 8 de la mañana.
Atomoxetina 1-1,5 mg/kg peso/día Falta experiencia
Metilfenidato retard 10-60 mg/d Mismos que metilfenidato
¿Qué riesgos tiene el tratamiento con psicoestimulantes en niños con TDAH?
Los trastornos por déficit de atención mejoran espectacularmente con el empleo de medicación psicoestimulante. Tal medicación mejora también la capacidad de concentración en sujetos normales (Rapoport y col., 1980). La medicación debe considerarse como una ayuda temporal que va a mejorar la capacidad de concentración al tiempo que disminuye la hiperactividad. No debe emplearse como un fin, en sí, sino como un medio para lograr que el niño mantenga unas pautas de conducta más adaptativas que las derivadas de su trastorno, y para que sus posibilidades de aprendizaje no se encuentren disminuídas por la disatención. Por supuesto, debe administrarse bajo un riguroso control de los riesgos (crecimiento, inducción enzimática, anorexia, insomnio y habituación). La verdad es que se relatan muy escasos problemas reales de secundarismo en la bibliografía paidopsiquiátrica a pesar de que los medicamentos psicoestimulantes simpáticomiméticos son etiquetados a veces como “drogas”. No es extraño que en los circuitos marginales del mercado negro se vendan como tales. Bajo los nombres de “speed”, “amfetas”, “furia”, y otros no menos significativos, los derivados simpaticomiméticos gozan de predicamento entre los consumidores de estimulantes. Derivados ilegales más sofisticados, como el “extasis”, gozan de pretendidas virtudes afrodisíacas. La cocaína sería el “hermano mayor ilegal”, aunque la verdad es que la administración de anfetamina pura por vía nasal “engaña” a los habituales de la “nieve” (cocaína).
Pero estas cicunstancias no deben desalentarnos a indicar la administración controlada de tales fármacos cuando están médicamente indicados. Los efectos indeseables más limitantes serían: detención (transitoria) del crecimiento, incremento de la ansiedad, empeoramiento del hipertiroidismo, empeoramiento de las psicosis y disminución del umbral convulsivante. La detención del crecimiento no está en absoluto clara, y, al parecer, no correlaciona con pretendidos trastornos del sueño (lo que interferiría en la producción de hormona del crecimiento durante la noche). Es fácil de controlar, y no resulta definitiva. En estos casos se recomienda interrumpir el tratamiento durante los fines de semana y los periodos vacacionales, lo que no sería necesario en caso de no aparecer este efecto adverso. Si, aún así, persistiera, debería considerarse la posibilidad de interrumpir el tratamiento con fármacos activadores.
En el caso de aparecer náuseas, anorexia o pérdida de pero, se deberá administrar la medicación con las comidas y recomendar alimentos con alto valor calórico. Los fenómenos de rebote pueden obviarse empleando activadores con vida media más larga (pemolina). En el caso de aparecer ansiedad, agitación o irritabilidad, deberá ajustarse la dosis. De todas formas la evaluación sería distinta en el caso de aparecer la ansiedad tras la administración (fase de elevación del nivel plasmático) en cuyo caso deberíamos disminuir la dosis, o al finalizar el efecto (fase de caída del nivel plasmático) lo que aconsejaría aumentar la dosis o pasar a fármacos de vida media larga. Los efectos secundarios más graves serían la dependencia psíquica o física, relacionados con un aumento de la tolerancia.
No existen evidencias en cuanto a desarrollo de tolerancia en el empleo de simpaticomiméticos en el tratamiento del TDAH infantil.
Los efectos secundarios citados no resultan difíciles de controlar y de tratar, aparte de que son realmente infrecuentes en niños. Los problemas de mala imagen social no deberían influir negativamente haciendo que los médicos infrautilicemos un tratamiento clínicamente comprobado, y que ha superado los controles más rigurosos del mundo (como son los efectuados por la FDA en USA). La eficacia de los simpaticomiméticos en TDAH llega al 80% .
Interacciones de la medicación
Los simpáticomiméticos enlentecen el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos (lo que se emplea a veces como ventaja en el tratamiento de las depresiones resistentes) aumentando los niveles plasmáticos. Lo mismo sucede con la warfarina, primidona, fenobarbital y difenilhidantoína. Aunque es de escasa o nula importancia en niños, hay que recordar la disminución del efecto terapéutico que provocan en los antihipertensivos. Está asimismo contraindicada su asociación con IMAO.

TRASTORNOS ANTISOCIALES DE LA CONDUCTA
La conducta antisocial se está convirtiendo en un problema serio entre la infancia y la adolescencia. Mientras escribimos estas líneas todavía pesa sobre el ambiente el caso de los niños asesinos de Gran Bretaña, que, a sus 10 años, secuestraron, torturaron, mataron y descuartizaron en la vía del tren a un pequeño de dos años y medio. No todos los casos llegan a estos extremos, pero los niños y jóvenes con conducta antisocial presentan comportamientos agresivos repetitivos, holgazanería, rupturas y choques más o menos continuados con las normas de casa y de la escuela, robos, y otros más extremos como incendios o vandalismos.
Es muy difícil que un niño presente todos los síntomas. Lo más probable es que haya un síntoma central y otros asociados. Lo más normal es que los niños y adolescentes con conducta antisocial presenten anomalías en otras áreas de rendimiento: hiperactividad, retraso escolar, trastornos depresivos, falta de comunicación y escasas habilidades sociales, quejas somáticas, etc.
Clínica
Los criterios diagnósticos requieren una alteración de la conducta, de más de 6 meses de duración, con al menos 3 de los items siguientes: Robo sin enfrentamiento con la víctima (hurto, falsificación…), fuga del hogar familiar durante la noche al menos en 2 ocasiones, mentiras frecuentes, provocación deliberada de incendios, absentismo escolar, violación de la propiedad privada, destrucción de propiedad privada, crueldad con animales, violación sexual, empleo de armas, inicio de peleas, robo con enfrentamiento (o extorsión) y crueldad física con la gente. Los tipos de trastorno son:
• GRUPAL, si se da en la vida de grupo con los compañeros.
• AGRESIVO SOLITARIO, cuando no es una actividad de grupo.
• INDIFERENCIADO, cuando no corresponde a los dos grupos anteriores.
• NEGATIVISMO DESAFIANTE. Es una forma menor consistente en conductas negativas, hostiles o desafiantes, pero sin llegar a incluir violaciones de los derechos de los demás. Los criterios diagnósticos exigen una alteración de más de 6 meses, con al menos 5 de los siguientes items: cólera fácil, discusiones con adultos, desafío ante las normas, conductas hechas para molestar a los demás, extrapunición ante los propios errores, hipersusceptibilidad, actitudes resentidas o irritables, actitudes rencorosas o reivindicativas, uso de blasfemias, reniegos o de lenguaje obsceno. Vale la pena efectuar diagnóstico diferencial con incipientes trastornos psicóticos (negativismo en la esquizofrenia) o con episodios depresivos y maníacos.
Causas de la conducta antisocial
Suele aparecer en niños de familias marginales o muy inestables. Es frecuente que ellos, a su vez, hayan sido víctimas de malos tratos o de abusos sexuales. Los trastornos mentales graves (esquizofrenia, paranoia, trastornos de la personalidad) o anormalidades neurológicas suelen abundar en sus entornos familiares A menudo vemos trastornos de la conducta en niños que presentaban TDAH..
Puede aparecer en asociación con trastornos de la personalidad (lo que antes se llamaba “personalidad psicopática”). El trastorno de personalidad, por definición, es una evolución deformada de la personalidad, innata, estable y prácticamente imposible de modificar. Uno de los trastornos de personalidad más destructivos, la personalidad sádica, puede amplificar de forma dramática el comportamiento antisocial. Se trata de un patrón patológico de conducta cruel, dirigida hacia los demás, y que se identifica al principio de la edad adulta. Pautas de conducta cruel con animales son frecuentes en niños con futura personalidad sádica. En estos casos, la crueldad suele actuar como un método de dominación en las relaciones interpersonales, más que como una fuente de placer.
Los trastornos antisociales del comportamiento, así como los casos de personalidad sádica, no son excesivamente frecuentes en la población general (9% de varones y 2% de mujeres en edad prepuberal presentan, en algún momento, conducta antisocial) pero es casi generalizado en poblaciones forenses (niños con antecedentes delictivos).
Evolución
Las conductas antisociales tienen, a menudo, consecuencias inmediatas serias tanto para el que las lleva a cabo (expulsión de la escuela, clima familiar alterado, hospitalización…etc) como para aquellos con los que interactúa (padres, maestros, compañeros…etc). Aparte de estos efectos inmediatos, las consecuencias a largo plazo son también lamentables, ya que los problemas de estos jóvenes suelen continuar en la vida adulta aumentando, con ello, el riesgo de una mala adaptación personal y social.
Hay un conjunto de medidas problemáticas tales como pelearse, desobedecer, mentir, robar, que los padres y maestros deben afrontar en el curso del desarrollo normal. De todas formas, lo más significativo de las conductas antisociales en los niños normales, es que tienden a desaparecer durante el desarrollo y/o en respuesta a las actuaciones de los padres, maestros y compañeros. Su persistencia e intensidad extrema es lo que les da carácter de disfunción clínica. Diversa investigaciones citadas por Azrin (1.988) concluyen:
1. Las conductas antisociales tales como pelearse, negativismo, destructividad, mentir y otras son relativamente frecuentes en distintos momentos del desarrollo normal. El hecho de que ocurran en proporciones significativas de niños, a menudo cerca de o sobrepasando la mayoría, significa que su mera aparición no es clínicamente significativa ni predictiva del curso futuro.
2. Muchas conductas antisociales declinan en el curso del desarrollo normal. Así pues, la significación de la conducta antisocial desde el punto de vista clínico puede proceder de varias consideraciones del desarrollo. El momento del desarrollo en que aparecen determinadas conductas y su curso y persistencia a lo largo del tiempo son relevantes para el pronóstico.
El inicio temprano y la amplitud de la perturbación (afectando diversas áreas de funcionamiento) así como su intensidad, son indicadores de mal pronóstico.
En este tipo de trastornos hay que temer complicaciones, en forma de problemas con la ley, traumatismos (peleas, etc.). En personas con estos trastornos, si persisten en la edad adulta, abunda también el número de muertes violentas.
El curso del trastorno es imprevisible. Son más leves los casos secundarios en los que el negativismo desafiante es consecuencia de un proceso tratable, como por ejemplo una depresión.
TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES DE LA CONDUCTA.
Son varios los tratamientos en los que existen pruebas empíricas acerca de su eficacia y que se revelan como prometedores para el tratamiento de los menores con problemas de conducta.
El adiestramiento educativo de los padres ha demostrado ser muy efectivo en disminuir la conducta agresiva y provocativa de los chicos. Después del entrenamiento de los padres, la conducta de los chicos con problemas de comportamiento (en casa y en la escuela) desciende hasta las mismas tasas de sus compañeros no problemáticos.
La terapia de conducta es muy efectiva (su efectividad aumenta aún más si se combina con el adiestramiento de los padres) para el tratamiento de conductas específicas. Tales terapias deben ser aplicadas en el marco de centros especialmente dedicados al acogimiento, tratamiento y reinserción de los niños con tales alteraciones.
En el negativismo desafiante las terapias cognitivas son un camino prometedor. Por ahora los datos disponibles demuestran que sus efectos sobre la conducta agresiva o los cambios conductuales sobre la vida diaria, son mejores que los que producen las terapias anteriormente citadas.
Farmacológicamente no se dispone de un tratamiento específico para el trastorno de conducta y/o para la conducta agresiva. La unión de técnicas de modificación de conducta y determinados fármacos (haloperidol/carbonato de litio, e incluso anfetaminas) ha producido modificaciones interesantes en conductas agresivas. Desgraciadamente estos cambios se han observado en casos puntuales, y no han demostrado ser permanentes.
CONDUCTA A SEGUIR (PERTURBACIONES DE LA CONDUCTA)
1. Ante consultas por problemas de este tipo, vale la pena descartar otros procesos, especialmente la depresión infantil. No pocas veces un cuadro depresivo aparece en forma de trastorno antisocial o de negativismo desafiante.
3. Los casos leves pueden ser considerados como trastornos funcionales de la conducta. Su tratamiento será el que, en el apartado destinado a este tipo de problemas (capítulo 8 de la Parte III), dedicamos para reducir la agresividad.
2. Los casos más complejos requieren la acción psiquiátrica, si bien cabe predecir un pronóstico desfavorable. Son más graves los casos que aparecen en ambientes negativos (padres alcohólicos o con trastorno antisocial de la personalidad). El tratamiento requiere la coordinación de medidas psicológicas, sociales e institucionales, que no siempre existen.

CUADROS DE ANSIEDAD
Suele definirse la ansiedad como “miedo sin saber de qué”. En principio es la emoción que aparece siempre que la persona se siente amenazada, sea real o no la amenaza. Los síntomas suelen abarcar tres categorías:
1. Tensión motora. Se caracteriza por temblor, dolor muscular, inquietud motora, fatigabilidad…
2. Hiperactividad vegetativa: disnea (muchas veces en susp- ros), taquicardia, disfagia (“nudo en la garganta”), sensación de inestabilidad, sudoración, náuseas, polaquiuria…
3. Hipervigilancia: exageración de las respuestas de alerta o de alarma, sensación de que “va a pasar algo”, dificultad para concentrarse, trastornos del sueño, irritabilidad e hiper- reactividad…
El DSM describe tres trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia: el trastorno por angustia de separación, el trastorno por evitación y la ansiedad excesiva (“Overanxious disorder”). En las dos primeras, la ansiedad va ligada a situaciones concretas. En la tercera la ansiedad es flotante y/o está generalizada a situaciones diversas.
ANSIEDAD DE SEPARACION
Es la ansiedad que siente el niño al separarse de una persona con la que se siente vinculado. Suele aparecer cuando el niño debe desplazarse, por un viaje, una excursión, o aún por ir a jugar a casa de un amigo o acudir a la escuela. También aparece cuando son los padres quienes se desplazan, por un viaje o cualquier otra causa. El trastorno de ansiedad por evitación suele incluir ideas angustiosas en forma de fantasías catastrofistas. La sensación es que algo va a ocurrir que no permitirá ver de nuevo a los seres queridos. Es frecuente que en niños/as con tal problema, la ansiedad se generalice ante otros estímulos: presencia de animales, mención de monstruos o fantasmas, presencia de desconocidos.
Los niños más pequeños suelen presentar esta ansiedad en momentos de separación real. Los más mayorcitos pueden presentar ansiedad de anticipación ante la posibilidad de que la separación vaya a producirse (cuando se habla de un viaje, por ejemplo).
Es frecuente que tales niños manifiesten gran cantidad de miedos irracionales (a estar solos, a irse a la cama con la luz apagada, etc.) y presenten trastornos del sueño o pesadillas congruentes con sus temores. Los niños mayorcitos y los adolescentes pueden ocultar la naturaleza de su ansiedad (les avergüenza reconocer que quieren estar a lado de los padres) pero la manifiestan en forma de ansiedad aparentemente inmotivada en las situaciones concretas de separación.
Los criterios del DSM-III-R para este trastorno incluyen la angustia excesiva, durante un período de al menos dos semanas, manifestada al menos por tres de los siguientes síntomas: Preocupación exagerada y persistente por los posibles daños que puedan sufrir las personas allegadas al niño, o temor de que no regresen si se van; temor a que una catástrofe provoque la separación (por ej., un secuestro, una inundación, un accidente); negación de ir a la escuela, o resistencia a ello, con el fin de permanecer más tiempo en casa junto a las personas a las que está vinculado; idem para dormir fuera de casa; idem a estar solo; pesadillas sobre temas de separación; angustia de anticipación o quejas somáticas cuando el niño prevé una separación; quejas exageradas (ej: pataletas) cuando las personas vinculadas se ausentan.
ANSIEDAD POR EVITACION
Aparece este trastorno cuando el niño manifiesta excesiva evitación del contacto con personas desconocidas, por un periodo de al menos 6 meses. El trastorno interfiere las relaciones sociales con los compañeros. Se acompaña de una intensificación del contacto con personas conocidas (familia, parientes).
Los niños con tal trastorno suelen ser inseguros, tímidos, poco asertivos (es decir, sin capacidad para decir lo que realmente quieren decir o hacer lo que realmente quieren hacer). No es frecuente que la ansiedad por evitación aparezca como entidad aislada. Suele acompañar a los otros trastornos por ansiedad.
El curso puede ser crónico, continuándose en la edad adulta por signos de inmadurez, falta de asertividad, o incluso fobias sociales o trastornos de la personalidad por evitación.
TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA
Consiste en un exceso de ansiedad o preocupación injustificada, de más de seis meses de duración, y provocada por estímulos diversos o por temor anticipatorio a esos estímulos. Por ejemplo: el niño se preocupa angustiosamente por exámenes futuros, por visitas al médico, llegar tarde a las citas, cumplir sus obligaciones, tener accidentes, el qué dirán los demás, etc.
Pueden aparecer componentes somáticos de la ansiedad, trastornos del sueño y sensación de inquietud o tensión. Normalmente el trastorno se asocia a fobias concretas más específicas: fobia escolar, fobia social. También a conductas de inquietud motriz: tics, onicofagia, etc.
Los criterios diagnósticos requieren al menos cuatro de los siguientes síntomas: preocupación excesiva sobre acontecimientos futuros; idem sobre conductas del pasado; idem sobre la competencia personal en una o más áreas; síntomas somáticos; exagerada autoobservación; necesidad obsesiva de reafirmación en una gran variedad de situaciones; sentimiento de tensión e incapacidad para relajarse.
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
Es frecuente que el trastorno de ansiedad infantil se presente en niños cuyas madres también presentan trastornos por ansiedad excesiva. En estos casos es imprescindible el tratamiento familiar pues, de otra forma, los intentos de tratar al niño son desbaratados por las conductas angustiadas y angustiantes de las personas que constituyen su ambiente próximo.
Es vital que los padres no “cultiven” la ansiedad del niño, por lo que deberán ser aleccionados a evitar los beneficios secundarios que el niño puede obtener por su trastorno: atención excesiva, sobreprotección, exención de responsabilidades, compañía cuando no la necesita, etc.
Es factible el empleo de técnicas psicoterápicas para que el niño aprenda a eliminar ansiedad (por ejemplo, técnicas de relajación), o a no producirla (técnicas cognitivas). Por supuesto, cualquier escuela psicoterápica dispone de recursos para luchar contra la ansiedad del niño.
Los fármacos ansiolíticos (benzodiacepinas) debieran tener un uso muy concreto: bajar la ansiedad mientras se pone en práctica alguno de los recursos anteriormente citados. En caso contrario, el empleo del ansiolítico sin más tiene unos efectos puramente sintomáticos, que pueden remitir por completo al cesar la medicación. En nuestra experiencia el empleo de los ansiolíticos sin otras actuaciones tiene únicamente una indicación: niños de familias con muy bajo nivel cultural, que no son capaces de seguir un proceso psicoterápico de ningún tipo. En estos casos, el empleo del ansiolítico tiene la finalidad de “proteger” al niño; cuanto más tranquilo esté, menos le van a agredir (física y moralmente). En estos casos preferimos un niño consumidor habitual de benzodiacepinas, que un niño golpeado y/o inculpado a causa de su inquietud.
CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS POR ANSIEDAD)
1. Compruebe que se trata realmente de un estado de ansiedad. Evalúe los criterios diagnósticos antes descritos. Efectúe diagnóstico diferencial con la depresión infantil: evalúe las afectaciones del estado de ánimo y la capacidad para disfrutar.
2. En casos leves, muy relacionados con ansiedad de la madre, etc., vale la pena intentar medidas ambientales tipo aconsejamiento.
3. En casos graves es pertinente recabar la ayuda del Servicio o Gabinete de Psiquiatría infantil. Los trastornos por ansiedad pueden hacerse crónicos e interferir con un correcto desarrollo de la personalidad.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
En el DSM-IV se contemplan únicamente los cuadros clínicos que dan lugar a grandes alteraciones en las conductas relacionadas con la comida. Anorexia nerviosa, bulimia, pica y rumiación son los trastornos reseñados.
Creemos que vale la pena estudiar también aquí un trastorno funcional consultado numerosas veces al pediatra, y resuelto por él en la inmensa mayor parte de los casos: el niño “que no come” o que “come mal”, a pesar de que no muestra alteraciones ponderales, caquexias ni emaciaciones.
CONFLICTOS A LA HORA DE LA COMIDA
El niño (o niña) que no come o “come mal” o “come despacio” es un motivo de preocupación para sus padres y una de las consultas más frecuentes en pediatría y en psiquiatría infantil. Un comentario muy frecuente es “no ha comido nunca”, “no ha comido desde que ha nacido”. Si se interroga más a fondo, se descubre que el problema ha empezado a partir de los 6-9 meses, que es cuando se empieza a ver el efecto negativo de forzar a niño para que coma. La inmensa mayor parte de los “niños que no comen”, en realidad presentan un normal estado de nutrición. De manera que el problema no es que “el niño no come”, sino que sus hábitos a la hora de comer son improcedentes y crean malestar ambiental.
Un error frecuente es responder a la “inapetencia” del niño dándole solamente las comidas que le gustan. Puede llegarse a extremos importantes: ¡Hemos visto a niños de 5 años comiendo potitos, comidas pasadas por la batidora y bebiendo en un biberón!
En algunos casos las horas de la comida llegan a ser un pequeño show. A veces el niño “no come lo que le ponen”, pero se alimenta a base de yogures, flanes, pastas, chocolate… dentro o fuera de horas. No es extraño que la comida acabe de malas maneras, con la madre intentando dar la comida al hijo por la fuerza, el pequeño defendiéndose, la madre pegándole y la comida repartida a partes equitativas entre el suelo, la cabeza del niño y la ropa de la madre. A veces interviene el padre dando voces y profiriendo amenazas. Si hay hermanos, pueden reclamar su parte en el sainete diciendo que a ellos tampoco les gusta la comida o volcando un vaso o peleándose entre ellos… Y todo esto un día tras otro, provocando una neurotización del ambiente, un refuerzo de las conductas indeseables y un deterioro de la comunicación familiar.
La conducta a seguir en tales casos debe incluir las siguientes recomendaciones:
1. ACTUAR CON SERENIDAD. El niño debe aprender que la hora de la comida no es indicio de borrasca ni sinónimo de escandalera. Los padres deben aprender a mostrarse serenos y neutrales… precisamente en esos momentos.
2. HACERLE COMER EN SOLEDAD, por ejemplo en la cocina, o bien en el comedor pero a horas distintas de los demás. Si no tiene espectadores, no tendrá razón ninguna para realizar una actuación.
3. PONERLE LA COMIDA DELANTE, Y ADVERTIRLE QUE SE RETIRARAN LOS PLATOS PASADO UN TIEMPO CONCRETO (20-30 MINUTOS). Así. Sin más. Sin gritos ni tensión. Antes bien, con la sonrisa en los labios.
4. DEJARLE EN SOLEDAD EL TIEMPO PREVISTO, Y RETIRARLE LOS PLATOS. Hacerlo sin recriminarle nada. Es posible que la(s) primera(s) vez (veces) no haya comido nada o muy poco… pero tanto da. Justamente el acto de comer es una de esas cosas que cuando no se hace, más ganas vienen de hacerlo. Si no come nada en la comida… más hambre tendrá a la hora de cenar.
5. NO DARLE NADA ENTRE HORAS. Ni consentir que otras personas se lo den. Ya comerá a la hora siguiente de comida, donde repetiremos los puntos 1-4. Actuando así el éxito está, salvo rarísimas excepciones, asegurado. Se trata de actuar con serenidad, sin que el niño pueda interpretar la actitud de los padres como un reto. Cuando se plantean retos a los niños… ellos siempre acaban ganando de una u otra forma. Si la madre es capaz de actuar con tranquilidad, sin recriminaciones ni sermones, con la sonrisa en los labios, la mayor parte de niños y niñas comen normalmente al cabo de un tiempo que no excede los 3 días. Es frecuente que el niño aguante períodos de unas 12 horas sin comer. Rarísimo es el niño que resiste más de 3 días. El único caso que hemos visto fue un niño cuyos padres fueron mal aleccionados por el psicólogo que les orientaba, el cual les indicó que lo aplicaran como un reto: “A ver quién puede más”. Pudo el niño, claro. Pero si se hace en forma estricta y relajada, es uno de los procesos más “agradecidos” a corto plazo.
ANOREXIA NERVIOSA
A pesar del nombre de este cuadro, la anorexia, en sentido estricto, no es el síntoma más destacable. En la mayor parte de los casos no hay pérdida de apetito, sino un rechazo extremo a mantener el peso corporal por encima de unos mínimos normales. No es que el o la paciente no coma por falta de apetito, sino que no come porque “no quiere engordar”. En no pocos casos el apetito es notable, lo que da lugar a crisis de bulimia alternando con las de ayuno.
Hay una alteración muy notable en la percepción de la propia imagen corporal. Las personas con anorexia nerviosa pueden seguir quejándose de “estar gordas” aún cuando en realidad se hallen en estado caquéctico. Siguen viéndose gruesos, ya sea en su totalidad o en alguna de sus partes corporales, aún cuando estén delgadísimos o al borde de la muerte.
Los criterios diagnósticos del DSM-III-R son: Rechazo a mantener un peso corporal por encima del mínimo normal; miedo intenso a ganar peso (aún estando muy por debajo del peso normal); alteración de la percepción de la propia imagen, sintiendo la persona que “está obesa” o “desproporcionada”, aún cuando esté muy por debajo del peso normal.
Tratar este problema resulta muy difícil, pues los pacientes (95 % niñas) no aceptan estar enfermos (¡no admiten estar delgados!). Se considera un factor de riesgo la pérdida de más del 30 % del peso corporal, pero hay pacientes que no aceptan ir al médico hasta pérdidas mucho más notables (hasta del 85 %). En esos casos graves, la anorexia nerviosa se acompaña de síntomas físicos: bradicardia, alteraciones tróficas en la piel, estreñimiento, hipotensión, edemas, pérdida de caracteres sexuales secundarios, aparición de lanugo y otros cambios metabólicos.
Muchos de los casos evolucionan como episodio único con recuperación normal. Otros casos evolucionan en forma progresivamente catastrófica. La tasa de mortalidad oscila entre el 5 y el 18 % según los estudios.
Habida cuenta del riesgo del cuadro, cabe aconsejar su remisión rápida a servicios de psiquiatría infantil. Los casos graves requieren ingreso y/o aislamiento de la familia. Las escuelas psicopatológicas clásicas solían considerar el aislamiento familiar como una condición sine qua non de cualquier tratamiento para la anorexia nerviosa, pues tal trastorno se asociaba a un conflicto intrapsíquico complejo, en el que las identificaciones con la figura materna estaban perturbadas. La descripción clásica de la familia de la anoréxica incluía un padre desligado, poco importante en lo afectivo, suplantando el papel dominante una madre sobreprotectora y/o sobrefrustrante y totalitaria. El impulso de la paciente por no identificarse con tal figura materna la llevaba a la anorexia y al adelgazamiento como medio de inhibir la aparición de los caracteres sexuales secundarios.
Hoy en día, con mayor eclecticismo, se tiende a considerar la anorexia nerviosa como un síntoma de diversos procesos, entre los cuales no tiene por qué excluirse el conflicto antecitado. Se ven anorexias nerviosas en el curso de una depresión, y en general estos casos secundarios son de mejor pronóstico que aquéllos que surgen como expresión de una conflictiva compleja. Sea como sea, ante la duda o ante cualquier atisbo de complicación es pertinente derivar el caso a un servicio hospitalario. En algunos hospitales existen Departamentos de Patología Alimentaria, donde colaboran psiquiatras, pediatras, internistas y endocrinos para efectuar, desde un ángulo multidisciplinario, el tratamiento de estos problemas.
BULIMIA NERVIOSA
En la bulimia existen episodios recurrentes de voracidad (ingestas excesivas y rápidas), con sensación de falta de control sobre tales episodios. Con frecuencia los pacientes se provocan el vómito para prevenir el aumento de peso, o se entregan a rigurosos ejercicios físicos y/o a drásticos regímenes, toma de diuréticos o empleo de laxantes. Es corriente alternar los episodios de voracidad con estrictas dietas hipocalóricas, las cuales son perturbadas por angustiosas visitas a la despensa para dar buena cuenta de alimentos que, con frecuencia, son los más suculentos, golosos e hipercalóricos. Tales pantagruelismos persisten hasta que el malestar, el dolor gastroabdominal o los remordimientos obligan a cesar el festín y/o provocarse el vómito.
El peso puede ser normal, inferior al normal o superior al normal. Depende de la capacidad de control o de compensación de los episodios bulímicos. Con frecuencia se ve bulimia asociada a depresión. No es raro que, en un intento de frenar el apetito, se efectúen abusos de anorexígenos: anfetaminas, cocaína u otros derivados feniletilamínicos aparentemente más inocuos (fenfluramina, macindol…) Hemos visto varios casos de “habituación” a los diuréticos, psicógena por supuesto, pero que ha hecho ir de cabeza a servicios enteros de nefrología en tanto no se han descubierto los orígenes de las hipokaliemias resultantes.
El proceso tiende a ser crónico, con episodios repetidos a lo largo del tiempo. Los casos graves ocupan la mayor parte de su tiempo alternando comilonas y vómitos, con las consecuencias secundarias de desequilibrios electrolíticos, alteraciones dentarias, etc.
El DSM-III-R expone los siguientes criterios diagnósticos: Episodios de ingesta voraz con sentimiento de falta de control; vómitos provocados, laxantes, diuréticos, dietas y ejercicio como medios de compensación; un número mínimo de dos episodios a la semana durante tres meses; y preocupación por el peso o la silueta.
Tal y como comentábamos al hablar de anorexia nerviosa, el tratamiento psiquiátrico resulta poco menos que inevitable. Es necesario considerar las implicaciones psicológicas y/o la existencia de una depresión. También estos casos pueden atenderse en Departamentos de Patología Alimentaria hospitalarios. Técnicas psicológicas conductistas como la sensibilización encubierta (Covert Sensitization, J.R. Cautela, 1967) pueden ser empleadas para “construir una fobia hacia la ingesta excesiva”, pero son relativamente poco efectivas cuando se trata de erradicar hábitos complejos (por ejemplo, crear una “fobia a la ingesta excesiva” puede generalizarse como una “fobia a comer”, con lo que crearíamos un problema nuevo para solucionar el antiguo. De todas formas, la técnica es relativamente simple: se enseña al sujeto a relajarse profundamente y pensar en el placer que le proporciona la comida. Previamente se habrá buscado un pensamiento aversivo y aterrador, que será peculiar para cada individuo. Para unos será la visión de una herida sangrante y purulenta, para otros la vivencia de hallarse en una bañera llena de vómitos que lentamente penetran en su boca y son inevitablemente ingeridos… En un momento dado se trata de interrumpir la fantasía placentera de estar comiendo con voracidad, y sustituirla por la imagen repulsiva que crea fuerte ansiedad. No olvidemos que en estado de relajación profunda (o de hipnosis superficial) las vivencias de las fantasías son muy intensas y realistas. Poco a poco, se va creando una asociación entre la idea de la comida y la repulsión desatada por la escena aversiva. Con el tiempo se crea una “fobia artificial” al estímulo que se ha decidido erradicar.
La técnica de Joseph Cautela, de interés en conductas sexuales desviadas, cleptomanía, onicofagia y compulsión al juego, resulta menos brillante en alcoholismo, tabaquismo y obesidad. Puede ser de ayuda en bulimias muy específicas, en las que la conducta de comer se restrinja a alimentos muy concretos o a situaciones muy bien delimitadas.
PICA
Se trata de la ingesta de sustancias no nutritivas: cabello, madera, tiza, pintura rascada de paredes, ropa, e incluso arena, hojas, insectos o excrementos de animales. Es un trastorno raro, que suele verse en casos de retraso mental o en niños sometidos a dejación negligente. Cuando aparece en el transcurso de enfermedades mentales graves (esquizofrenia) o retrasos del desarrollo (autismo) no se considera como un cuadro clínico en sí, sino como un síntoma más del problema primario. El DSM-III-R añade el criterio diagnóstico de presentarse al menos durante un mes. Una consecuencia de la pica que se ve con relativa frecuencia es el saturnismo el cual puede también provocar alteraciones de la conducta, imbricándose las diversas patologías.
RUMIACION
Este raro trastorno consiste en la regurgitación repetida de la comida, con pérdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal. Suele aparecer en el primer año de vida. Se acompaña de movimientos de la cabeza hacia atrás, con tensión y arqueo del cuello y la espalda, junto a movimientos succionantes con la lengua. Se considera un trastorno potencialmente grave, con hasta un 25 % de mortalidad. El olor nauseabundo del material regurgitado, que el niño parece disfrutar, bien escupiendo, bien masticando y engullendo para volver a rumiar, puede provocar la repulsa y el desánimo de los cuidadores (especialmente en instituciones). Al evitarse el contacto con el niño, el proceso puede evolucionar fatalmente. Ni que decir tiene que debe efectuarse diagnóstico diferencial con la hernia de hiatus, con algunos casos de estenosis pilórica (aunque ésta prpovoca más a menudo vómitos en chorro) y con infecciones del tracto intestinal, que también pueden discurrir con regurgitación.
CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS ALIMENTARIOS)
1. Solamente los trastornos funcionales (malos hábitos alimentarios) responden fácilmente a medidas simples de aconsejamiento familiar. Tales casos deben ser tratados por el pediatra, aunque pueden derivarse al psiquiatra infantil si cursan con gran ansiedad familiar, o con riesgo potencial de complicarse y/o de convertirse en problemas más graves.
2. La anorexia nerviosa casi siempre requiere ingreso hospitalario. Mejor hacerlo en centros que dispongan servicios multidisciplinarios de patología alimentaria.
3. La bulimia nerviosa puede tratarse ambulatoriamente si es secundaria a una depresión. También pueden intentarse las técnicas conductistas de sensibilización encubierta, en casos determinados con sintomatología muy concreta y repetitiva. Todos estos casos, y los raros síndromes de pica y rumiación, deben ser evaluados por paidopsiquiatras acostumbrados a tratar problemas de esta naturaleza.

TICS
Denominamos tic a un movimiento motor o una vocalización rápida, repetida, sin finalidad, arrítmica y estereotipada. Con frecuencia se considera que los tics son conscientes y voluntarios, pero difícilmente controlables. En otras ocasiones se describen como actividades “semivoluntarias”. Sus formas más graves son la enfermedad de Gilles de la Tourette y, en menor grado, el trastorno por tics motores o verbales crónicos. Es probable que ambos problemas tengan un parentesco biológico, lo cual parece desprenderse de su espectacular respuesta terapéutica a un antagonista de la dopamina, derivado de las butirofenonas (haloperidol).
Los tics pueden ser motores o verbales. Unos y otros se subdividen en simples y complejos, aunque los límites (marcados por el empleo de uno, pocos, varios o muchos grupos musculares) no están bien definidos. El DSM-IV reconoce entre los trastornos por tics: el trastorno de Gilles de la Tourette, los tics motores o verbales crónicos y los tics transitorios.
Todos ellos, especialmente en sus formas más complejas, deben estudiarse desde el punto de vista neurológico. No olvidemos que los tics, o movimientos parecidos, pueden presentarse en cuadros de intoxicación por anfetaminas, coreas de Sydenham (reumática) y de Huntington (degenerativa), enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular por alteraciones del metabolismo del cobre), esclerosis múltiple, síndrome de Lesch-Nyan (hiperuricemia hereditaria), accidentes vasculares cerebrales, trastornos mentales orgánicos y esquizofrenia.
TRASTORNO DE LA TOURETTE
Según la descripción clásica consiste en la aparición de tics motores y verbales complejos, muy elaborados, incluyendo gruñidos, ladridos, olfateo ruidoso, tos estereotipada y coprolalia al menos en la mitad de los pacientes (uso de palabras soeces, obscenas o simplemente vulgares y malsonantes, de forma compulsiva). Los criterios del DSM-IV son un tanto vagos en cuanto a frecuencia: varias veces a lo largo del día, diariamente o intermitentemente alrededor de un período de al menos 1 año. La localización, el número, la frecuencia, la complejidad y la gravedad son variables con el paso del tiempo, y el comienzo de la enfermedad se localiza antes de los 21 años. Aunque no conste como criterio en el DSM-IV, es clásico considerar que los tics en la enfermedad de la Tourette aparecen más cuando el sujeto está solo, en tanto que pueden inhibirse en situaciones grupales.
El tratamiento puede incluir diversas técnicas psicoterápicas y farmacológicas. Las psicoterapias suelen ser netamente ineficaces, aunque pueden ser útiles para los cuadros emocionales asociados. Lo realmente notable es la respuesta al haloperidol. Puede empezarse con dosis de 0.5 a 1 mg /día, aumentando de 0.5 a 1 mg cada día hasta llegar a la mínima dosis que produzca el máximo efecto. Deben temerse efectos secundarios de tipo extrapiramidal (acatisia, distonías de torsión, temblor, parkinsonismo), que parecen bastante idiosincráticos, y que pueden prevenirse con el empleo simultáneo de antiparkinsonianos (ej: Akineton, Artane). En algunos pacientes el haloperidol puede inducir un síndrome depresivo, lo que también deberá tenerse en cuenta.
TICS MOTORES O VERBALES CRONICOS
La diferencia básica con el síndrome de Gilles de la Tourette es que la gravedad es menor y el deterioro funcional no tan acusado. Por lo demás, los criterios del DSM-IV, son los mismos en uno y otro trastorno, e incluso hacen hincapié en el supuesto parentesco genético de tales alteraciones. También se trata de tics motores y verbales de más de 1 año de duración, y en el caso de tics crónicos no existiría jamás la coprolalia. El tratamiento de tales casos también debe intentarse con haloperidol, cuya respuesta, para muchos autores tan específica, permite el diagnóstico ex juvantibus.
TICS TRANSITORIOS
Se trata de los tics simples, sean únicos o múltiples, motores y/o verbales, al menos durante dos semanas, pero no más de 12 meses seguidos. Para su diagnóstico es excluyente la historia de enfermedades graves de tics: enfermedad de la Tourette o tics motores crónicos. La mayoría de estudios revelan que el trastorno es tres veces más frecuente en niños que en niñas. Los tics suelen empezar alrededor de los 6 años y mejoran espontáneamente en la mayoría de los niños. El comienzo debe cifrarse antes de los 21 años según los criterios del DSM-III-R. En algunos casos puede persistir hasta la vida adulta en forma transitoria, o pasar a crónicos.
TRATAMIENTO DE LOS TICS
El tratamiento de los tics transitorios exige, ante todo, una actitud tranquila por parte de la familia. Los tics son manifestaciones semivoluntarias y difícilmente controlables, pero que suelen aumentar en momentos de ansiedad. Si el niño se ve vigilado, reconvenido, culpado o menospreciado a causa del tic, le va a aumentar la ansiedad, con lo que aumentarán los tics.
Hacia 1973, N. H. Azrin, Director del Dpto. de Tratamientos en el Centro de Desarrollo y Salud Mental Anna, en la localidad de Anna (Illinois) y profesor en la Univ. de Illinois Meridional, en Carbondale, describió un método de aprendizaje para el control de hábitos nerviosos, entre los que incluye los tics junto a tartamudez, onicofagia, tricotilofilia, tamborileo, ceceo, bruxismo, carraspeo, tos nerviosa, bizqueo, parpadeo o movimientos espasmódicos de los ojos, morderse el interior de la mejilla y el labio. En conjunto, se trata de una serie de actos motores, desde los muy simples (ej: parpadeo como tic) hasta los muy complejos (ej: arrancarse pelos de las cejas, llevarlos a la boca y triturarlos con los dientes). El tratamiento según el método de Azrin y Nunn consta de un plan amplio que incluye: Aprendizaje de una motivación para dejar el hábito; aprender a ser consciente del hábito; aprender una “reacción de competencia”, esto es: una conducta que sea incompatible con el hábito, para ponerla en práctica cada vez que la persona detecte el inicio de éste, con lo que puede pararlo; reconocer la conducta asociada al hábito para luchar contra él desde su más incipiente manifestación; cobrar consciencia de las situaciones que tienden al hábito; adiestramiento en la relajación; búsqueda de apoyos sociales (amigos, parientes, etc.) que sepan que uno está dejando el hábito; práctica de las reacciones de competencia, hasta que se vuelvan automáticas; ensayos simbólicos, imaginando la lucha contra el hábito en diversidad de situaciones; exhibición de la mejora, buscando situaciones antes evitadas a causa del hábito (por ejemplo, ir a ciertos lugares públicos donde antes uno se avergonzaba de entrar a causa de sus tics); registro, llevando una gráfica de sus frecuencias y de sus progresos.
En el caso de los tics, las técnicas de relajación se practican esencialmente con los grupos musculares involucrados en los tics concretos de cada persona.
Un ejemplo de la técnica:
a) el niño es aleccionado a considerar las ventajas que tendrá cuando logre superar los tics;
b) aprende a detectar las situaciones que facilitan la producción de tics resumiéndolos en una lista (ej: nerviosismo, ser el centro de atención, viajando en autobús, al hablar por teléfono, al escribir una tarea, etc.);
c) aprende una “reacción de competencia (ej: contracción isométrica de los músculos involucrados en el tic);
d) ensaya intensamente el control del hábito, estando a solas y en un ambiente tranquilo;
e) ensaya mentalmente y prepara su reacción ante las diversas circunstancias en que se le suele presentar el tic;
f) busca el apoyo social de sus amigos, maestros, padres, hermanos, etc., pidiéndoles que le recuerden que está dejando el hábito, y que debe realizar los ejercicios;
g) exhibe su mejoría ante los demás, participando en una conversación ante desconocidos, o solicitando hablar en clase (en general, actividades que antes evitaba por vergüenza);
h) anota, a diario, sus progresos, llevando un registro y/o una gráfica de la frecuencia con que realiza los tics y de las veces en que es capaz de controlarlos.
La técnica completa de Azrin y Nunn consta en su obra “Tratamiento de hábitos nerviosos”, traducida al español (Ed. Martínez Roca, Barcelona, 1987). Es una excelente metodología que aporta una hábil solución para una serie de conductas, aparentemente inofensivas, pero que son causa de ansiedad en muchos niños… y en no menos padres.
CONDUCTA A SEGUIR (TICS)
1. Encuadre el trastorno en el grupo diagnóstico que corresponda.
2. En tics crónicos o en enfermedad de Gilles de la Tourette, vale la pena ensayar haloperidol… pero compruebe que alguien no lo haya recetado anteriormente. La cronicidad de los procesos hace que los padres acudan a varios médicos, y no siempre citan espontáneamente sus trayectorias. Inicie dosis bajas p. ej. 1 gotaequivale a 1 mg- al día, para subir de gota en gota hasta llegar a la mejoría; advierta de la posibilidad de efectos extrapiramidales; prevéngalos o trátelos con antiparkinsonianos, biperidéno (Akineton) por ejemplo, a dosis de 1-3 compr. al día.
3. Si le parece interesante aprenda la técnica de Azrin, yendo a la fuente original. No es un método dificultoso, y puede dar más de una alegría.
4. Derive al psiquiatra los casos más complejos. A veces se requieren estudios psicológicos en profundidad, y una acción psicoterápica orientada al medio familiar.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACION
ENCOPRESIS FUNCIONAL
El DSM-IV define la encopresis funcional como la evacuación repetida e involuntaria (y raramente intencional) de las heces en lugares inadecuados para este propósito (por ejemplo, en armarios y en el suelo). Aunque no lo indica de forma explícita, cabe inferir que también entra aquí la defecación sobre la propia ropa, ya sea completa, ya en forma de “lamida”. La encopresis puede ser primaria (se considera que la edad normal de control se extiende hasta los 4 años), y secundaria si empieza más tarde y después de un periodo de control; normalmente, entre los 4 y los 8 años en la mayor parte de casos.
Es clásico considerar (por ejemplo, así lo hace Ajuariaguerra en su obra “Manuel de Psychiatrie de l’énfant”, Paris, 1970, que durante muchos años ha sido algo así como la biblia de la Psiquiatría infantil) que la encopresis es un problema cuya dificultad aumenta con el nivel de inteligencia del niño, por cuanto a mayor inteligencia mayores (y más complejos) son los mecanismos psicológicos del niño que mantienen el trastorno, en el caso de que éste produzca algún beneficio secundario inconsciente.
Cuadros afines a la encopresis están descritos en la bibliografía psiquiátrica infantil. Así, Woodmansey (1968) describe el “defecador con incontinencia”, caracterizado también por una “defecación retrasada”. En los casos descritos por dicho autor, los ni¤os no lograban evacuar en presencia de la madre o en circunstancias que les recordasen los esfuerzos del aprendizaje esfinteriano. El autor atribuye el problema a perturbaciones de este aprendizaje en forma de presiones excesivas o de exigencias inadecuadas a una edad demasiado temprana. En estas condiciones, el ni¤o/a se defeca encima, o sobre la cama, etc., lejos de las circunstancias propias de la defecación normal.
Berg y Jones (1965) describen el “defecador plácido”: un niño procedente de un hogar tranquilo, no angustiante, y cuyo trastorno principal es no emplear el WC. Los mismos autores han hallado casos de lo que denominan “defecador negativo”, en quien la encopresis es un claro acto punitivo hacia unos padres con quienes ha entrado en conflicto.
Hemos visto casos de encopresis como forma clínica de un estre¤imiento crónico, sin patología psicológica demostrable. En estos casos existe una incoordinación involuntaria en la defecación, que suele cursar con dolor. Peden ser tratados con laxantes (lactulose) y con reeducación de los hábitos defecatorios.
Los tratamientos de psicoterapia individual no han demostrado unos resultados brillantes a corto o medio plazo. A largo plazo los resultados de la psicoterapia pueden confundirse con las mejorías espontáneas que se presentan aún en el caso de no hacer ningún tipo de tratamiento. También pueden considerarse medidas psicoterápicas que involucren a la madre, y que emplean técnicas lúdicas que signifiquen una simbólica manipulación de heces: pintura de dedos, modelación con barro, etc.
Vale la pena considerar también una serie de normas encaminadas a conseguir que la encopresis no se constituya en demanda de protección o de atención y que permiten prevenir o corregir el beneficio secundario. De hecho, serían dos las normas necesarias:
a) No prestarle al niño atención en el momento de la encopresis, ni por causa de ella. No hacerle caso; ni siquiera para reconvenirle. Mostrarle una actitud de serena indiferencia y de neutralidad afectiva.
b) Imponerle, como norma inamovible, la obligación de responsabilizarse de la limpieza de su ropa cuando tenga problemas encopréticos. Ni siquiera será necesario que avise: simplemente, debe ir al lavabo o al fregadero y lavarse la ropa interior sucia después de haberse limpiado en el bidet y de haberse mudado.
La encopresis puede estar asociada a malos hábitos de aprendizaje de la higiene evacuatoria, como puede ser el empleo de exigencias angustiantes en los primeros intentos del niño por aprender a defecar voluntariamente. También, en encopresis secundaria, se suelen invocar mecanismos regresivos ante traumas ambientales (nacimiento de un hermano, inicio de la escuela).
Hay que tener en cuenta una posibilidad nada despreciable: la encopresis puede ser el síntoma de una depresión infantil. En el capítulo de depresión hablábamos de que, en muchas ocasiones, la sintomatología depresiva infantil incluye elementos acompañantes, aparentemente no depresivos, y que a veces son los más evidentes en la clínica. La encopresis puede ser uno de ellos. Siempre, ante un caso de encopresis, es necesario evaluar el estado de ánimo y/o validar el diagnóstico explorando la respuesta a la medicación.
ENURESIS FUNCIONAL
El DSM-IV define la enuresis funcional como una emisión involuntaria o intencional de orina durante el día o por la noche, en la cama o en la ropa, a una edad en la que se espera que haya continencia. Señalemos que otros autores consideran que la enuresis es nocturna por definición, reservando el nombre de incontinencia para la emisión de orina durante el día. De todas maneras también es correcto considerar que en la incontinencia urinaria hay emisión de orina durante el día y la noche.
Otros criterios del DSM son: frecuencia de al menos 2 episodios al mes en niños entre 5 y 6 años, o 1 episodio al mes en niños mayores; edad cronológica de 5 años y edad mental de 4 años. Lógicamente deben excluirse las incontinencias debidas a problemas orgánicos (diabetes, infecciones urinarias, epilepsia) o a las coincidentes con potomanía. La enuresis es secundaria si viene precedida de un período de continencia de al menos 1 año, y primaria en caso contrario. También puede considerarse regular o esporádica.
El control del esfínter vesical acontece en forma evolutiva. Hacia los 15-18 meses el niño puede anunciar que está mojado y puede anticipar que tiene pipí. Empieza a identificar las señales que advierten de la necesidad de controlar (vejiga, ano). A los 18-24 meses advierte con el suficiente tiempo como para llevarlo al orinal o al inodoro. Alrededor de los 2 años y medio aprende a obrar por sí mismo, y se inicia el control nocturno. Este se conseguirá alrededor de los 4-5 años.
Se aceptan, como factores predisponentes de enuresis, el retraso de desarrollo en la musculatura vesical, la incapacidad vesical para adaptarse al contenido de orina sin cambios en la presión intravesical, (lo que da lugar a un bajo umbral de vaciamiento involuntario), el retraso en la implantación de hábitos higiénicos, y el estrés psicosocial (ej: nacimiento de un hermano, inicio de la escuela). También se han invocado: conflictos dinámicos, factores genéticos (elevado porcentaje de antecedentes directos), trastornos del sueño y otros trastornos psíquicos, depresión por ejemplo.
Al parecer se trata de un problema que evoluciona favorablemente con el paso del tiempo. Los datos del DSM citan un 7 % en niños y un 3 % en niñas, hacia los 5 años, en tanto que a los 18 años solamente queda el 1 % de varones y es prácticamente inexistente en mujeres.
El tratamiento de la enuresis suscita amplias discusiones. Como posturas extremas hallaríamos la “optimista”, que recomienda esperar a que el paso del tiempo solucione el problema, y la “pesimista” que consiste en dar fármacos junto a la aplicación de aparatos de alarma y técnicas de entrenamiento. Veamos las posibilidades una por una:
1. No hacer nada. En el DSM advierte que a los 18 años el problema está resuelto en todas las niñas y en el 99 % de varones. No parece una mala postura… si uno puede tomarse tiempo, y el caso no está complicado (ansiedad del niño o de la familia, actitudes de autoinculpación, limitación de actividades, etc.) Como mínimo, puede invocarse esta postura como consecuencia inevitable del fracaso de todas las demás.
2. Medicación. Suele emplearse algún antidepresivo tricíclico. No está claro el mecanismo, aunque se invocan cambios en el ritmo y la profundidad del sueño, efectos anticolinérgicos y aumento de la capacidad de la vejiga. Sea como sea, el efecto de los antidepresivos (imipramina y clomipramina son los más probados) suele ser positivo en el 50-85 % de los casos según autores. Todo el mundo está de acuerdo en la gran cantidad de recidivas que se producen al dejar la medicación, por lo que cabe ser prudentes en su mantenimiento. Personalmente no empiezo a retirar los antidepresivos hasta que la mejoría del 100 % se ha producido durante unos 5 meses, y la retirada se hace en forma gradual. Las dosis empleadas (tanto de clomipramina como de imipramina) son inicialmente bajas, de unos 10 mg/día, llegando paulatinamente a dosis de 1,2 a 2 mg/kg de peso/día. Cabe advertir a los padres acerca de los efectos secundarios, anticolinérgicos (sequedad de boca, posible estreñimiento, retención de orina, etc.) poco frecuentes en niños.
3. Aparato antienurético de alarma (“pipí-stop”). Consiste en un artilugio compuesto por un timbre de alarma y un detector de humedad, que cierra el circuito al mojarse. El detector puede ser un sensor ad hoc, o dos simples rejillas separadas por una fina capa de algodón. Una gota de orina ya actúa como electrolito y activa la alarma. Para que el invento funcione es necesario mantenerlo durante un tiempo relativamente largo, que puede ser de hasta dos meses. Se espera que se active un reflejo condicionado, de modo que las señales internas de pronta emisión urinaria disparen la activación cerebral necesaria para controlar la orina, o para despertar al niño. Es necesario que el niño esté motivado para el tratamiento y que sea instruído a levantarse, orinar, cambiar el pijama si fuera necesario, y volver a la cama conectando de nuevo el aparato por si hubiera una segunda necesidad. Algunos autores aseguran una elevación del porcentaje de éxitos asociando el aparato antienurético a la medicación con imipramina. Un detalle: la mayor parte de alarmas del mercado suenan demasiado flojo y no despiertan al niño. Es práctico hacerse construir uno mismo el circuito, con lo que el timbre se puede colocar de acuerdo a la inten- sidad del sueño de cada niño (aparte de que se divide por 10 el costo del instrumento).
4. Medidas sobre la cantidad de líquido ingerido. La restricción de líquidos es inefectiva, ya que angustia al niño y no provoca sino reducción de la frecuencia de micción. Lo mismo cabe decir de la administración de ClNa en cápsulas. La sobreadministración de líquido se invoca en ocasiones como medio de agrandar la vejiga (?) o de ayuda para provocar más ensayos para el aprendizaje.
5. Técnicas de entrenamiento (Azrin, Snned y Fox, 1972). Se trata de una técnica compleja y muy estructurada, que incluye varios pasos: uso del aparato de alarma, práctica positiva (entrenamiento de la conducta correcta: fingir que se tienen ganas de orinar durante la noche, levantarse, ir al baño… haciendo unos 20 ensayos); entrenamiento en retención (despertando al niño cada hora durante la primera noche, pregun- tándole si puede aguantarse una hora más o si desea orinar ahora); autolimpieza; refuerzo social (alabanzas, premios, etc.) contingente a la respuesta). El tratamiento consta de una fase intensiva (primera noche, bastante movida para todos), postentrenamiento con alarma hasta lograr 7 noches secas, y fase de retirada progresiva, hasta lograr un mínimo de 7 noches secas sin artefacto.
CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS DE LA ELIMINACION)
1. La encopresis casi siempre requiere un control psiquiátrico pues es un síntoma que puede aparecer por múltiples causas, algunas de las cuales requieren un tratamiento psicoterápico. Si se aprecia estado de ánimo depresivo, en forma clara, vale la pena ensayar tratamiento con antidepresivos tricíclicos (ver apartado 16 de la parte II) y/o con lactulose, en dosis única nocturna.
2. No tratar la enuresis implica esperar la mejoría espontánea del proceso, cuya frecuencia va disminuyendo con la edad hasta desaparecer casi por completo a los 18 años. Es necesario constatar que el proceso no sea secundario a una patología orgánica, y aconsejar paciencia. No es posible efectuar esta espera en casos complicados, ya sea por ansiedad, ya por sentimientos de culpabilidad, o bien si el cuadro provoca limitaciones. Puede iniciarse un tratamiento, en una primera fase, con antidepresivos (imipramina o clomipramina, dosis de 1.2 a 2 mg por kg de peso y día). Si no se obtiene respuesta terapéutica en 1 mes no vale la pena insistir.
3. Una segunda fase del tratamiento puede consistir en el empleo de alarma con aparato antienurético, combinada o no con la medicación. Las técnicas de aprendizaje (tipo Azrin) son complejas y requieren su aplicación por un especialista versado en técnicas para la modificación del comportamiento.

DEPRESION EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA

CONCEPTO DE DEPRESION EN LA INFANCIA
¿EXISTEN “TIPOS” DE DEPRESION (ENDOGENA, REACTIVA, ETC.)?
BASES BIOLOGICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO
EXPLORACION PSICOLOGICA COMPLEMENTARIA
TRATAMIENTO DE LA DEPRESION INFANTIL
¿CUÁL ES LA FORMA DE EMPLEAR ANTIDEPRESIVOS EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA?
OTRAS POSIBILIDADES FARMACOLOGICAS
PSICOTERAPIA EN LAS DEPRESIONES INFANTILES
CONDUCTA A SEGUIR (DEPRESION INFANTIL)

CONCEPTO DE DEPRESION EN LA INFANCIA
La historia de la depresión infantil ha atravesado diferentes avatares. De ser intensamente cuestionada o negada, a ser considerada una de las más frecuentes causas de consulta psicopediátrica. En el apéndice 10 exponemos una breve historia acerca del concepto, su evolución y su tratamiento.
La depresión infantil posee algunas características similares a la depresión en el adulto, aunque con síntomas acompañantes peculiares. Los dos síntomas básicos de las depresiones en la edad adulta (bajo estado de ánimo, y anhedonia o dificultad para disfrutar) no siempre son los los más importantes en la infancia. En una investigación personal realizada entre 1973 y 1977 acerca de la identificación de síntomas-guía que sirvieran para predecir el éxito de un tratamiento antidepresivo, los 6 síntomas guía (entre un total de 150 posibles) que cumplían los requisitos previos que me había fijado como hipótesis de trabajo (discriminar depresivos de normales, discriminar depresivos de angustiados y mejorar significativamente tras el tratamiento AD) fueron los siguientes:
• Desánimo.
• Astenia inmotivada (sin causa orgánica ni atribuíble a cansancio “normal”).
• Irritabilidad.
• Indecisión.
• Sentimientos negativos acerca de uno mismo.
• Sensación de incapacidad y de fracaso.
En el DSM-IV existen también todos estos síntomas como criterios para el diagnóstico de la depresión. Allí se señala también que la irritabilidad suele ser más importante que el desánimo en las depresiones de los niños y de los adolescentes.
Los síntomas diferenciales de la depresión en la niñez y en la adolescencia son muy variados. Mi impresión es que la depresión en los niños y adolescentes se manifiesta a través de cualquier síntoma que signifique un empeoramiento del estado emocional, del estado afectivo, o que implique un descenso del rendimiento o un aumento de la conflictividad.
Expuesto de esta forma, vemos que cualquier síntoma que constituya consulta en psicología infantil puede ser debido a una depresión. Es por ello que el diagnóstico diferencial de las depresiones debería ser la asignatura más importante de quienes se dedican a la psiquiatría o a la psicología infantil. Como veremos más adelante, la depresión es una enfermedad orgánica con múltiples manifestaciones, y esta proteica exteriorización puede llevar a confusión a quienes no tengan claro el concepto. Decía el Prof. Máximo Soriano, mi llorado maestro de Patología Médica, que “solamente vemos lo que hemos aprendido a ver”, y que, si nos falla el conocimiento acerca de las manifestaciones patológicas y de su significación, podemos pasar por alto síntomas relevantes… y lo que es peor, sin siquiera sospecharlo.
Aprendamos, pues, a ver la depresión infantil. En la tabla exponemos los síntomas diferenciales que consideramos más importantes según la edad. Bien se presenten en racimos, bien aislados, nos deben incitar a sospechar una depresión y a poner en marcha los medios para diagnosticarla o descartarla.
Síntomas de la depresión infantil según la edad.
Edad Síntomas
Inferior a 7 años Llanto inmotivado.
Quejas somáticas.
Irritabilidad.
Detenciones del desarrollo.
Fobia escolar.
Encopresis.

7 años a edad puberal Quejas somáticas.
Agitación psicomotriz y ansiedad (no reactivas a nada en concreto).
Agresividad.
Apatía y tristeza. Sensación de “aburrimiento”.
Sensación de “estar superado por las exigencias”.
Falta de concentración.
Bajo rendimiento escolar. Problemas importantes de desadaptación escolar;
Fobia escolar.
Trastornos de la eliminación.
Trastornos del sueño. Cambios en los hábitos de sueño.
Astenia y fatiga o pérdida de energía.
Anorexia.
Alteraciones en la esfera sexual, hipersexualidad.
Indecisión.
Ideas o conductas obsesivas.
Ideas de muerte recurrentes (no necesariamente ideas de suicidio).
Preguntas angustiadas acerca del más allá.
Adolescencia Mismos síntomas que en la edad prepuberal.
Conducta negativista o claramente antisocial..
Hurtos.
Agresividad.
Consumo de alcohol y/o drogas.
Deseos de marchar de casa.
Sentimiento de no ser comprendido (alienación) o aprobado.
Malhumor e irritabilidad.
Desgana para cooperar en actividades familiares.
Tendencia a recluirse en la propia habitación.
Desinterés por el aseo personal .
Dificultades escolares.
Retraimiento social con hipersensibilidad; especial respuesta al rechazo en relaciones amorosas.
Trastorno del estado de ánimo, desmoralización y falta de alegría.
Desinterés por cosas que antes le atraían.
Combinado de diversos autores: Kuhn, Petti, Puig Antich, Cantwell y Carson, Kaplan y Sadock,, Romeu.
Visto de esta manera, el concepto de depresión en la infancia se amplia en forma considerable. En mi consulta empleamos el siguiente axioma: “Cualquier trastorno emocional en un niño, mientras no se demuestre lo contrario, es debido a una depresión”. A veces somos aún más estrictos: Cualquier niño que entre por la puerta de nuestra consulta, es un depresivo a menos que demostremos lo contrario.
Cualquier trastorno emocional que se manifieste a través de síntomas en la conducta o en los aprendizajes, puede ser debido a una depresión. Cualquier cambio de conducta, a peor, en un niño, puede ser un índice de depresión.
La certeza diagnóstica la tendremos cuando administremos antidepresivos: Cualquier trastorno que mejora con antidepresivos, puede ser considerado como depresión. Lo que llamamos depresión, o trastorno depresivo, es , en realidad, una amalgama de trastornos unidos por el denominador común de comportar unos cambios bioquímicos concretos (trastorno de la utilización de los neurotransmisores: catecolaminas y serotonina) y que mejora con el tratamiento pertinente, lo que permite el diagnóstico ex juvantibus.
¿EXISTEN “TIPOS” DE DEPRESION (ENDOGENA, REACTIVA, ETC.)?
Las psicopatologías clásicas solían estar más centradas en la descripción de los procesos que en su tratamiento. Ello es lógico porque la aparición de tratamientos psiquiátricos eficaces no tiene muchas décadas de vida. Complejas explicaciones fenomenológicas o psicodinámicas, así como clasificaciones arbitrarias (en las que se mezclaban criterios descriptivos con etiopatogénicos) son propias de las nosologías anteriores a la década de los sesenta, y siguen perviviendo con mayor o menor énfasis en bastantes tratados actuales.
Nosotros tomamos partido por las clasificaciones descriptivas (como el DSM o el ICE X), y preferimos evitar clasificaciones inconsistentes o veleidosas. En el caso de la depresión infantil, con su amplia variabilidad, las clasificaciones podrían extenderse hasta el infinito.
Nuestra postura es que toda depresión tiene unos factores endógenos (genéticos, bioquímicos) y unos factores exógenos (desencadenantes), y que todos ellos deben ser investigados y tratados en la medida de lo posible. Elegimos las clasificaciones de base clínica (especialmente a la manera del DSM) por su neutralidad doctrinal y por su objetividad.
BASES BIOLOGICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Desde el descubrimiento de la acción antidepresiva de la imipramina, por Roland Kuhn en 1958, ha sido posible investigar las bases bioquímicas de los trastornos depresivos. Existe un problema de neurotransmisión, con déficit en la función neurotransmisora de la serotonina y/o las catecolaminas noradrenalina y dopamina. El fenómeno puede estar causado por un bajo nivel de síntesis de los neurotransmisores, un exceso de destrucción (por los enzimas monoaminoxidasa y/o catecolamin-orto-metil-transferasa), un exceso de recaptación por la primera neurona, una mala utilización por baja permeabilidad de los receptores de la segunda neurona, o un déficit de transmisión en esta segunda neurona (fallo del segundo mediador). Es razonable pensar que todos los mecanismos citados están involucrados, ya sea de forma primaria o secundaria. El estado actual de los conocimientos induce a pensar que sea cual sea el tipo de depresión, existe alteración bioquímica. En el DSM-IV sigue el criterio de no efectuar clasificaciones etiopatogénicas (por ej.: depresión endógena, exógena, reactiva, neurótica…) sino simplemente sindrómicas. De esta forma el origen queda sujeto a las circunstancias peculiares de cada caso individual (y a la particular concepción psiquiátrica de quien diagnostique).
La depresión es una enfermedad orgánica. Muchos de sus síntomas son psíquicos, pero otros (astenia, trastornos del sueño, falta de concentración, etc.) afectan a la esfera física. Las depresiones, todas las depresiones, tienen un claro componente bioquímico cerebral.
Desde 1978 y a través de los trabajos de Joaquín Puig-Antich (Director del Servicio de Investigación Clínica en Psiquiatría Infantil, Columbia University) se comprueba que las depresiones infantiles responden a similares parámetros biológicos que las depresiones en adultos. En la tabla exponemos los marcadores biológicos más frecuentes.
Hallazgos biológicos más importantes en depresión
Prueba Técnica Valoración
DST Supresión de cortisol con dexametasona. Administración de 1 mg de dexametasona a las 23 horas. Valoración a las 16 horas del siguiente día. Cifras superiores a 5 mg/dl expresan no supresión de cortisol. Positivo en cuanto a depresión mayor. Indice de buena respuesta al tratamiento biológico.
GH (Hormona del crecimiento) Inducir secreción de hormona cel crecimiento mediante hipoglucemia (insulina) o clonidina. Respuesta pobre es índice de depresión.
Estimulación con TRH Inyección i.v. de 500 mg de TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que produce un aumento de la LH sérida. Menos de 7 m UL/ml de aumento sobre el valor inicial: respuesta débil que se asocia a depresión.
Determinación de metabolitos de catecolaminas en LCR u orina 5-HIAA, en LCR
5-HIAA (ácido 5-hidroxi indol acético), HVA (ácido homovanílico) y MHPG (metoxi 4 fenil etilen glicol) en orina.
5-HIAA bajo en LCR se asocia a conducta violenta o depresión con ideas graves de suicidio.
Metabolitos bajos en orina (especialmente MHPG) se interpretan como signo de depresión.
Polisomnigrafía EEG, ECG, EOG (electróculografía), EMG, expansión torácica, ingurgitación peneana, saturación de oxígeno, movimiento corporal, temperatura corporal, RGC (respuesta galvánica cutánea). Hiposomnia (85% de pacientes)
Disminución del sueño de onda lenta (delta) y estadios 3 y 4 del sueño más cortos).
Tiempo de latencia de los REM acortado.
Proporción de REM en la primera parte de la noche aumentada.
Mayor densidad de REM total.
CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO
Se efectúa, en una primera fase, de forma clínica. Es preciso profundizar en la entrevista con el niño planteándole preguntas acerca de su estado de ánimo y de los síntomas depresivos más relevantes (de acuerdo con la tabla 16.1). En los apéndices ofrecemos una historia clínica programada para depresiones, que hemos adaptado a partir de la original de Puig Antich.
No nos debe asustar el hecho de plantear este tipo de preguntas a los niños o adolescentes porque, en general, acogen de buen grado las sugerencias acerca de asuntos que les preocupan pero que no son capaces de verbalizar, bien porque no encuentran las expresiones adecuadas, bien porque creen que no van a ser comprendidos por los adultos.
En mi consulta empleo la siguiente estrategia para las primeras consultas en las que sospecho depresión: en primer lugar inicio la entrevista con los padres. A continuación hago pasar al niño, prosigo manteniendo con él una charla intrascendente para que tenga tiempo de aclimatarse a la nueva situación, y le conduzco a la sala contigua de exploración. Los padres quedan en la zona de entrevistas de mi despacho, pero pudiendo ver lo que en la sala anexa acontece. Practico una exploración neurológica completa, explicándole al niño todo lo que vamos haciendo y su utilidad. Seguidamente le conecto el polígrafo electrónico y le coloco echado en la camilla, con la luz atenuada. Le permito ver la pantalla del polígrafo y le doy explicaciones acerca de las gráficas que allí aparecen (EEG, conductancia cutánea, tacocardiograma, temperatura cutánea…)
Todo ello crea un “distanciamiento” que hace que el niño “se olvide” de que sus padres están allí al lado. A partir de este momento, y bajo control poligráfico, efectúo la anamnesis siguiendo las pautas de la historia clínica programada, junto a preguntas “neutras” destinadas a matizar las reacciones de ansiedad que ciertos temas despiertan. El empleo del polígrafo es de gran ayuda para detectar los puntos clave en cuanto a conflictividad o las preocupaciones más angustiosas de los pequeños. Poco a poco, el niño va explicando sus inquietudes, sus temores, sus síntomas físicos y lo que piensa acerca de ellos, su valoración acerca de sí mismo, lo que cree que los demás piensan acerca de él, sus ideas sobre de la muerte y sus posibles pensamientos de suicidio…
Los padres asisten al proceso desde el despacho contiguo, y pueden ver también la pantalla con las curvas poligráficas cuyos cambios dramáticos son fáciles de percibir e interpretar. Muchos de ellos escuchan por vez primera aseveraciones de su hijo, las cuales ni siquiera sospechaban. Al acabar la anamnesis (siempre con preguntas neutras o comentarios acerca de actividades lúdicas), acompaño al niño a la sala de espera, no sin anunciarle que volverá otros días para seguir trabajando con él. La vuelta al despacho para acabar la conversación con los padres puede ser impresionante: muchas veces los encuentro anonadados por lo que acaban de escuchar, y muy especialmente, porque se dan cuenta de la sima comunicativa que la mayoría tienen abierta con sus hijos. A partir de ahí, es relativamente fácil el proceso psicoterápico sobre ellos (los padres) que, como más adelante expondremos, es tanto o más importante que el que podamos hacer con los niños.
EXPLORACION PSICOLOGICA COMPLEMENTARIA
La exploración psicológica de los niños con probable depresión comporta un estudio amplio de los factores que intervienen en cada caso particular (procesos de aprendizaje, capacidades básicas, maduración neuropsicológica, adquisición de conocimientos, lenguaje, hábitos, personalidad) con especial insistencia sobre los signos directos e indirectos de las depresiones. Tal y como exponemos en los apéndices correspondientes nuestras pruebas psicológicas preferidas para estos casos son la escala TAMAI y la escala CDS, ambas editadas por TEA Ediciones.
Con estas exploraciones, y una amplia check-list de posibles síntomas (tabla 16.1) tenemos ya caracterizado el caso, y disponemos de una serie de parámetros objetivos que ir midiendo a lo largo del proceso para comprobar fidedignamente la mejoría o empeoramiento. Pasamos, pues, a la fase de tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESION INFANTIL
La depresión infantil, al igual que la de los adultos, responde bien a la combinación de dos tipos de tratamiento:
1. Acción psicoterápica, preferentemente cognitiva, que debe extenderse al entorno familiar.
2. Tratamiento farmacológico con psicofármacos antidepresivos (AD).
Comentábamos más arriba que en toda depresión hay factores bioquímicos. También en toda depresión hay factores psicológicos, y de ahí que la combinación de terapéuticas que aborden ambos factores sean lo más eficaz.
Roland Kuhn, descubridor del efecto antidepresivo de la imipramina en 1958, inició junto a su esposa Verena (psiquiatra infantil) el tratamiento farmacológico de niños depresivos ya ese mismo año. Vale la pena releer un informe suyo de 1962: “Todos aquéllos que estén familiarizados con las características de la depresión en niños, todos aquéllos que experimentan los cambios espectaculares que se producen en un niño bajo tratamiento, transformándose en otro individuo apenas reconocible pero infinitamente mejor, todos aquéllos, digo, desarrollan una mayor agudeza diagnóstica para reconocer tales alteraciones en el futuro”.
Los antidepresivos en los que existe mayor bibliografía en tratamientos infantiles son la imipramina, la clomipramina y la maprotilina (llamados antidepresivos cíclicos, a causa de la forma de su molécula). Es conveniente iniciar el tratamiento con dosis relativamente bajas (1 mg/kg de peso y día), para instaurar en un plazo corto, de 5 a 10 días, las dosis terapéuticas. Estas oscilan entre 2 y 3 mg/kg de peso/día para imipramina y clomipramina, y hasta 4 mg/kg de peso/día para la maprotilina.
Desde hace unos 15 años se han descubierto antidepresivos correspondientes a un nuevo grupo terapéutico: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. De entre ellos, la fluoxetina (empleada terapéuticamente a partir de 1988) ha venido a ser el antidepresivo más empleado en todo el mundo. Bien es verdad que no existe una amplia bibliografía del empleo de fluoxetina en niños. Pero las ventajas del empleo de fluoxetina en adultos son tan significativas que cabe predecir, a corto o medio plazo, similar éxito en el tratamiento de las depresiones infantiles. De hecho, en los niños, la mayor actividad metabólica suele permitir dosis relativamente mayores que en adultos (relaciones más altas de miligramos por kg de peso) con menores efectos adversos. Si atendemos a su apetencia por receptores sinápticos, la especificidad de la fluoxetina (ver tabla 16.3) augura el mismo relevante futuro en los tratamientos pediátricos que en el actual tratamiento de adultos. Personalmente hemos empleado la fluoxetina en niños/as depresivos a partir de los 9 años, con dosis entre 20 y 40 mg/día, y con resultados extremadamente positivos.
Tabla
Apetencia de los antidepresivos por diversos receptores sinápticos.
Inhibición de la recaptación Afinidad por receptores
Fármaco Noradrenalina Serotonina Colinérgico Histamina (H1) • 2 adrenérgico
Imipramina 5 3 5 3 7
Maprotilina 3 10 7 – 9
ISRS 8 1 10 –
Cuanto mayor es la cifra, menor es la potencia de afinidad. Maprotilina es muy noradrenérgica en tanto que fluoxetina, casi exclusivamente serotoninérgica, posee la menor afinidad por receptores muscarínicos lo que explica sus escasos o nulos efectos anticolinérgicos.
Los niveles plasmáticos terapéuticos están bien delimitados para los AD cíclicos en adultos (60-200 ng/ml para imipramina y clomipramina, y de 180-400 para maprotilina). No existen evidencias de niveles terapéuticos válidos para la fluoxetina.
Los efectos secundarios de los antidepresivos cíclicos, casi siempre anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, midriasis, retención urinaria) son muy raros en niños los cuales muestran un escaso secundarismo, como sucede también en los tratamientos con psicoestimulantes. Los riesgos de cardiotoxicidad, derivados también del efecto anticolinérgico, existen únicamente en tratamientos largos y a dosis elevadas. De hecho son rarísimos o inexistentes en la infancia, aunque pueden evaluarse
mediante control ECG. Los antidepresivos cíclicos, especialmente la maprotilina, disminuyen el umbral convulsivante, por lo que es conveniente una evaluación del EEG antes de su empleo.
Un detalle interesante: los AD llevan en sí mismos una especie de “garantía”. Si son administrados a un no depresivo crean evidentes efectos adversos, de tipo colateral (es decir, debidos al mismo efecto terapéutico) , y esto es aún más evidente si se administran a alguien con ansiedad primaria. En estos casos, los síntomas patológicos (ansiedad especialmente) se agudizan aún a dosis pequeñas, lo cual puede ser aprovechado (diagnóstico ex juvantibus) para deshechar el diagnóstico de depresión.
¿CUÁL ES LA FORMA DE EMPLEAR ANTIDEPRESIVOS EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA?
Un primer episodio depresivo debe tratarse durante unos 6 meses, no dudando en alargar este tiempo a unos 18 meses en el caso de una depresión grave o de un segundo episodio.
Es aconsejable emplear monoterapia, y esperar 3-6 semanas para evaluar la respuesta clínica.
La medicación con antidepresivos ciclicos debe instaurarse en forma gradual, llegando a las dosis terapéuticas en unos 6-10 días. Debe prevenirse a la familia acerca de los siguientes puntos:
1. Los primeros días hay efectos secundarios anticolinérgicos que irán minimizándose a lo largo del tratamiento en casi todos los casos.
2. Si los primeros días aparece somnolencia, se interpreta como signo de buen pronóstico (los antidepresivos no dan somnolencia ni sedación en personas no depresivas).
3. El efecto terapéutico suele tardar entre 2-3 semanas.
Si empleamos fluoxetina, la estrategia es distinta. Desde el primer día emplearemos dosis de 10-20 mg, que aumentaremos a 40 mg (en una sola dosis matinal) en el caso de no haber suficiente respuesta terapéutica en unas tres semanas. Un 70 % de casos responden con 20 mg, llegando al 80 % la cifra de respondientes con 40 mg/día. No hay evidencias de que aumentar las dosis produzca mejores efectos (salvo en el caso de bulimias).
Un detalle: las cápsulas comerciales de fluoxetina contienen 20 mg. Es factible disolver el polvo en zumo, con lo que podemos fraccionar la dosis. El vaso con el resto de la solución debe guardarse en la nevera hasta su empleo al siguiente día. En la tabla 16.4 exponemos las particularidades de los diversos tratamientos.
En 2-3 semanas debemos notar los primeros signos de mejoría: se atenúan los signos y síntomas que habían sido la expresión del trastorno depresivo. En 6 semanas debemos llegar a una mejoría clara, pero aún inestable (con días de empeoramiento y/o altibajos). Hacia las 12 semanas deberíamos obtener una mejoría estable. En caso de no ser así, sería necesario rehacer la estrategia:
a. Si no hay respuesta alguna: Cambiar de AD. Reiniciar el proceso.
b. Si la respuesta terapéutica es parcialmente favorable: Controlar niveles plasmáticos para reajustar la dosis. Aumentar dosis. Combinar dos o más AD. Combinar carbamacepina, litio o derivados del ácido valproico.
Una vez instaurada la mejoría, es conveniente mantener dosis terapéuticas durante un plazo de 6-18 meses, para bajarlas luego en el plazo de uno a dos meses más. Es prudente evitar la coincidencia del cese del tratamiento con los períodos de mayor riesgo (otoño y primavera especialmente, situaciones de pérdida afectiva, etc.)
Particularidades de diversos antidepresivos.
Fármaco Dosificación Características – efectos secundarios – vigilancia
Imipramina (Tofranil®) de 1-2 mg/kg/día. Máximo: 5 mg/kg/día Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, sudoración, lentitud de la acomodación visual, temblor, hipotensión, alteraciones de la conducción cardíaca. Posibilidad de controlar mediante niveles plasmáticos.
Clomipramina (Anafranil®) idem Igual que la imipramina. Efecto interesante sobre trastornos obsesivos ligados a las depresiones.
Maprotilina (Ludiomil®) idem Igual que la imipramina, con menos efectos anticolinérgicos. Sedación durante los primeros días. Disminución del umbral convulsivante aún en personas con EEG normal.
Fluoxetina (Prozac®) 10-40 mg/día en una sola dosis (mañana o mediodía) No tiene efectos secundarios anticolinérgicos. Posibilidad de presentarse náuseas y pérdida de apetito (interesante en bulimias).
OTRAS POSIBILIDADES FARMACOLOGICAS
Es factible efectuar asociaciones farmacológicas con los antidepresivos. Son las siguientes:
1. Benzodiacepinas (Bz). Nuestro consejo es emplearlas únicamente como hipnóticos en aquellos casos en los que coexista un insomnio manifiesto, que se muestre además como un síntoma destacado y/o especialmente molesto. En este caso preferimos las de vida media intermedia (5-8 horas); nuestra elección es el lormetazepan (Loramet®, Noctamid®) a dosis de 1-2 mg en dosis única nocturna, disminuyendo la dosis hasta retirar el fármaco en el plazo de unas 6 semanas.
No es necesario, normalmente, emplear benzodiacepinas como ansiolíticos durante el día para los pacientes depresivos. La ansiedad del depresivo disminuye gradualmente hasta desaparecer con el empleo de los antidepresivos. Para un paciente depresivo, el mejor ansiolítico es un antidepresivo. En algunos casos muy contados, con fobias graves o con crisis de ansiedad concomitantes con la depresión, es factible el empleo de benzodiacepinas (cuyas reglas exponemos en el capítulo dedicado a ansiedad). Señalemos una vez más que el tiempo de duración del tratamiento suele ser limitado, pues los síntomas de ansiedad suelen mitigarse por completo con la aparición del efecto global de los antidepresivos (3-12 semanas).
2. Neurolépticos antipsicóticos. Pueden emplearse en los raros casos de depresiones con síntomas psicóticos, o en los no menos raros trastornos mixtos depresión-esquizofrenia (llamados trastornos esquizoafectivos). La espectacularidad de tales casos les lleva rápidamente a las consultas psiquiátricas, y en estas ocasiones se emplean los fármacos más incisivos (haloperidol, trifluoperazina, etc.).
Dosis bajas de neurolépticos poco incisivos, como la tioridazina (Meleril®) se emplean a veces como ansiolíticos, en sustitución de las benzodiacepinas. Tal empleo, así como su uso como hipnóticos, no es aconsejable pues los neurolépticos poseen muchos más riesgos que las Bz. Solamente nos parece interesante el empleo de tioridazina (junto a los AD) en casos de niños con depresión particularmente agresivos o en casos con acusado hipererotismo (dosis de tioridazina en estos casos: de 10 a 60 mg/día).
3. Carbamazepina (Tegretol®). Tiene un efecto positivo sobre el control de los impulsos, tanto en los casos primarios (trastornos de conducta puros) como en los casos asociados a depresiones. Funciona bien en depresiones con agresividad o con alteraciones graves de la conducta. Las dosis suelen ser las mismas que cuando se emplea como anticonvulsivante (alrtededor de 17 mg/kg/día, por término medio, pudiendo llegarse hasta 30 mg/kg/día). Es necesario empezar por dosis bajas de 5-10 mg/kg/día y aumentarlas progresivamente. Los efectos secundarios incluyen nauseas, ataxia y discrasis hemáticas (es imprescindible el control de hemograma y fórmula). Los niveles plasmáticos terapéuticos están bien establecidos: 4-12 mg/l, lo que facilita el control. Debe mantenerse el tratamiento con carbamazepina durante todo el tiempo que dure el tratamiento con AD. Los antidepresivos de elección para combinar con la carbamazepina en el tratamiento de conductas impulsivas son los de tipo serotoninérgico (fluoxetina, por ejemplo).
4. Sales de litio (Plenur®). Se emplean para el tratamiento de cuadros depresivos bipolares (maníaco-depresivos), y, en general, como coadyuvantes de los AD en depresiones resistentes. El litio también interviene en la regulación de los impulsos, por lo que es una alternativa a la carbamazepina con sus mismas indicaciones. Las dosis deben establecerse en relación a los niveles plasmáticos (nivel terapéutico: 0.6 – 1.4 mEq/l, con posible toxicidad por encima de 2 mEq/l.)
5. Otros anticonvulsivantes:
5.1. Derivados del ácido valproico (Depakine®, Depamide®). Son en principio anticonvulsivantes, pero se ha demostrado su eficacia en indicaciones parecidas a las de la carbamacepina: patología del control de los impulsos con o sin depresión, tratamiento de fases maníoacas en trastornos bipolares. Niveles plasmáticos terapéuticos de ácido valproico: entre 50 y 100 m g/ml.
5.2. Clonazepan (Rivotril®). Como alternativa (o coadyuvante) del litio y/o carbamazepina, con sus mismas indicaciones.
6. Simpáticomiméticos (metilfenidato Rubifen®, dextroamfetamina, pemolina). Tales fármacos quedaron caracterizados en el capítulo dedicado a trastorno por déficit de atención. Tienen un moderado efecto antidepresivo, y potencian los efectos de los AD específicos. Tales asociaciones pueden ser muy eficaces en algunos casos, pero exigen un control clínico estricto por el riesgo de provocar efectos secundarios difíciles de tratar (ansiedad exagerada, agitación psicomotriz, insomnio…)

PSICOTERAPIA EN LAS DEPRESIONES INFANTILES
Las acciones psicológicas a emprender son muy sucintas, y se basan, ante todo, en favorecer la aceptación por parte del niño de lo “pasajero” de su estado psicopatológico. Es importante que el niño depresivo se sienta comprendido, aunque él mismo no llegue a comprenderse del todo.
No es imprescindible una acción psicoterápica individual, salvo discretos “toques” de abordaje comprensivo y de apoyo. Mucho más importante es la acción familiar, cuyas lineas básicas han quedado reflejadas en las páginas que anteceden. Si esta acción familiar se realiza en forma correcta, no será necesario ningún tipo de acción psicológica directa (psicoterapia) sobre el niño.
Quizá sí sea necesaria una acción psicológica directa sobre los padres. Ya hemos comentado que el manejo de una situación de este tipo requiere la puesta en marcha de toda una serie de normas y modificaciones, al tiempo que precisa de unas aguas calmadas y un espíritu templado.
La depresión infantil es un trastorno “corrosivo” si no se trata, pero suele presentar una excelente respuesta al conjunto de acciones terapéuticas. De todas formas, el cuidado psicoterápico tal como lo exponemos queda muy condicionado a la confirmación o negación del diagnóstico de depresión tras la aplicación de los psicofármacos AD. En el caso de confirmarse la depresión, la medicación AD procurará, a medio plazo (de 15 días a 2 meses y medio), la mejoría suficiente como para que la aplicación del plan sea algo relativamente fácil.
En el caso de no confirmarse la depresión, tendríamos que pensar en un trastorno emocional. En este caso sería necesario realizar una psicoterapia individual que ahondara en las raíces del conflicto como paso previo para su resolución.
CONDUCTA A SEGUIR (DEPRESION)
1. Considere el posible diagnóstico de depresión ante cualquier trastorno de conducta o de aprendizaje aparecido en forma rápida y que significa un cambio importante en la forma de actuar del niño/a. Por ejemplo: malas notas en un niño que siempre había sido buen estudiante, agresividad en quien era pacífico, ansiedad en quien era plácido.
2. Pregunte acerca del estado de ánimo (depresivo y/o irritable), y acerca de la capacidad para disfrutar. Son los dos síntomas princeps de la depresión. También: falta de concentración, trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia), trastornos del apetito y del peso (anorexia o bulimia), sensación de incapacidad, ideas de muerte, cansancio (sobre todo matinal).
3. Ante la sospecha de depresión, compruebe una lista amplia de signos depresivos y/o efectúe pruebas concretas para diagnosticar la depresión (Children Depression Test, por ejemplo).
4. Emplee medicación antidepresiva. Por ejemplo: clomipramina, iniciando la dosis en 10 mg/día, aumentando de 10 en 10 mg, y luego de 25 en 25 mg, para llegar a dosis de 2-4 mg/kg de peso/día. Advierta sobre los efectos secundarios anticolinérgicos y sobre el tiempo de latencia (2-6 semanas) antes de esperar efecto antidepresivo. La medicación permitirá, además, el diagnóstico ex juvantibus, único de certeza. Si emplea fluoxetina, dosis entre 10 y 20 mg/día pueden ser útiles durante todo el tratamiento.
5. Acuda a un Servicio o Gabinete de Psiquiatría Infantil. No olvide asegurarse antes de que en dicho Servicio o Gabinete estén al día acerca de la depresión infantil y de que saben cómo tratarla.
6. Ls padres deben ser aleccionados acerca de la depresión, de su “endogeneidad” y de la imposibilidad de animar al depresivo con buenas palabras o de incitarle a que se divierta o a que trabaje. Insista en el empleo de tácticas para evitar los sentimientos de culpa.

ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIA
Bajo el diagnóstico de esquizofrenia (o de psicosis en general) se suelen calificar distintos tipos de cuadros clínicos. De hecho, las esquizofrenias aparecidas antes de los 5 años tienen rasgos extremadamente comunes con el autismo, y solamente una evolución posterior, con la aparición de síntomas psicóticos propiamente dichos, permitirá un diagnóstico de certeza. De hecho, antes de los 3 años, el diagnóstico diferencial es muy improbable.
En el DSM-IV no existe un epígrafe para esquizofrenia infantil. Tal y como sucede en los trastornos depresivos hemos de referirnos a los criterios diagnósticos del adulto. Lo cierto es que, con la edad, el diagnóstico de esquizofrenia y de autismo se perfilan mucho mejor. El autismo suele acontecer antes de los 3 años, en tanto que las psicosis esquizofrénicas infantiles, cuánto mayor es el niño, más se parecen a las esquizofrenias de los adultos.
Los criterios diagnósticos para el diagnóstico de esquizofrenia exigen la presencia de al menos dos síntomas psicóticos, entendiendo como tales las ideas delirantes, las alucinaciones, la incoherencia asociativa, la conducta catatónica y la afectividad embotada o inapropiada.
Las ideas delirantes deben ser extrañas al medio cultural en el que el individuo se mueve (por ejemplo, creer en la astrología no es una idea delirante extraña). Las alucinaciones predominantes suelen ser auditivas: voz o voces que peroran con el sujeto, apostillan sus actos o comentan entre sí los lances de la conducta o del pensamiento.
Otro criterio imprescindible es el deterioro (de las relaciones sociales, de los estudios, de la vida laboral, del cuidado personal…)
Para que el diagnóstico pueda ser confirmado ha de transcurrir un plazo de 6 meses. Esto es de especial interés pues otros trastornos difíciles de distinguir de la esquizofrenia en algunas de sus fases (por ejemplo: trastorno maníaco, depresiones con síntomas psicóticos) se diferencian más o menos claramente por el curso, la respuesta a los tratamientos y la ausencia de deterioro.
De una forma clásica es posible advertir una fase prodrómica, en la que el individuo acentúa unos rasgos peculiares (introversión, ideas extrañas, sensación de extrañeza o de alienación), la fase activa (con los síntomas reseñados) y la fase residual en la que ineludiblemente restan síntomas del deterioro, bien sea en la conducta, bien en la relación social, en la vida escolar o laboral, en la afectividad, en el empobrecimiento del lenguaje, en las ideaciones extrañas o mágicas, en las experiencias perceptivas poco corrientes y en la anergia.
Los tipos clínicos de esquizofrenia son: el catatónico (descenso de la reactividad al ambiente, estupor, rigidez cérea, etc), el desorganizado cuyo síntoma predominante es la incoherencia, el paranoide (con ideas delirantes de autorreferencia, de persecución, de influencia o de perjuicio), el tipo indiferenciado (cuando no cumple los criterios concretos de los anteriores) y el tipo residual, donde solamente persisten los síntomas residuales (negativos) que antes comentábamos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los procesos esquizofrénicos suele quedar reservado para el psiquiatra. Requiere el empleo de medicamentos difíciles de emplear, tanto por lo limitado de sus efectos como por la cantidad de reacciones adversas que pueden provocar (ver apéndice 11).
En general, los síntomas psicóticos antes citados corresponden a dos grandes grupos:
a) Síntomas “positivos”, o productivos. Se refiere a conductas o modos de pensamiento aparecidos en la crisis psicótica, en forma aditiva (nuevas conductas se añaden a las existentes). Son los delirios y las alucinaciones fundamentalmente. En este caso la palabra “positivo” no tiene connotaciones favorables; significa simplemnente que “algo se suma o añade”, y ese “algo” (delirios, alucinaciones) no es en absoluto nada bueno.
b) Síntomas “negativos”, o propios del deterioro: se restan capacidades apareciendo signos de embotamiento o de carencia. La estolidez, el enlentecimiento psíquico, el aplanamiento afectivo, la torpeza en las relaciones interpersonales, la inutilidad laboral… son típicos síntomas negativos,
Pues bien, los tratamientos básicos antipsicóticos (Neurolépticos, electroshock) suelen actuar más o menos sobre los síntomas positivos. Pero no tenemos nada que actúe de forma brillante sobre los negativos. Solamente el empleo de algunos neurolépticos concretos (sulpiride, pimocide) o de antidepresivos a dosis bajas puede ser de alguna ayuda (clomipramina, amytriptilina y amoxapina serían los más adecuados sobre el papel). Su manejo exige harto cuidado, pues pueden reactivar una fase aguda de la esquizofrenia.
Los neurolépticos más incisivos, los de mayor potencia sobre los síntomas psicóticos suelen ser también los que tienen mayores efectos secundarios. Los efectos terapéuticos y los colaterales derivan de su acción bioquímica (bloqueo de la acción de la dopamina). Los efectos secundarios son de tipo anticolinérgico. Los neurolépticos más incisivos son el haloperidol (Haloperidol®) y la trifluoperazina (Eskazine®). Los neurolépticos sedantes como la clorpromazina (Largactil®), tioridazina (Meleril®), clotiapina (Etumina®), etc. pueden ser combinados con los anteriores y su empleo no genera tanto secundarismo. El electroshock se reserva para los casos de baja respuesta a los neurolépticos, o para cuadros muy desorganizados con riesgos físicos para el paciente (conductas autoagresivas, por ejemplo). Su utilidad es en la fase activa, y solamente para los síntomas positivos.
CONDUCTA SEGUIR (ESQUIZOFRENIA)
1. En niños menores de 3 años es prácticamente imposible distinguir una esquizofrenia de un autismo. No le preocupe excesivamente este punto, que solamente quedará esclarecido con el paso del tiempo. No es sino a partir de los 5 años que el diagnóstico diferencial se va esclareciendo con la presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) en la esquizofrenia.
2. Derive el caso lo más pronto posible hacia un Servicio o Gabinete psiquiátrico. No se gana nada con esperar. Cuanto antes es tratada una fase activa, parece haber más posibilidades de una cierta recuperación o de, al menos, un menor deterioro.

SITUACIONES DE RIESGO
Entendemos como situaciones de riesgo aquéllas que conllevan una importante carga traumática para la mayor parte de las personas que vayan a afrontarlas. En un principio sería deseable que todos poseyésemos los mecanismos psicológicos pertinentes para afrontar con éxito cualquier avatar por el que vayamos a atravesar. Pero es pedir demasiado. Algunas situaciones, por otra parte, pueden poseer una u otra connotación peligrosa según cuál sea la forma en que se desarrollen.
Expondremos algunas situaciones de riesgo, las más frecuentes en nuestra consulta, y, para cada una de ellas, nuestras ideas para minimizar su peligrosidad. Por supuesto, no consideramos agotadas todas las posibilidades. No constituyen entidades nosológicas, y no son contempladas en el DSM-IV. Pero poseen el suficiente interés para que les dediquemos un estudio. Son las siguientes:
Enfermedad orgánica
Hospitalización
El niño adoptado
Separación de los padres
ENFERMEDAD ORGANICA
Veamos los cuadros que consideramos más significativos con la problemática inherente a cada uno de ellos y las acciones profilácticas recomendables:
a) Diabetes mellitus. Como en cualquier enfermedad crónica podemos hallar reacciones depresivas, que pueden ser graves y requerir tratamiento. Los padres deben ser aleccionados para favorecer la autonomía del niño, y para responsabilizarle del control de su tratamiento. Debe insistirse en estos puntos para evitar problemas de sobreprotección, inseguridad y baja autoestima. También es necesario evitar el beneficio secunda- rio de la enfermedad, que por sí solo puede explicar algunos casos de mal cumplimiento terapéutico.
b) Hemofilia. Mismos problemas que en la diabetes en cuanto a la sobreprotección y al cumplimiento. Preparar a los adolescentes para el asesoramiento genético. Necesidad de una in- formación completa, no angustiante, respecto a la conducta a seguir en caso de hemorragia.
c) Enfermedades musculares. Problemas comunes a todas las crónicas más o menos invalidantes (sobreprotección, beneficio secundario, depresión…) Prevención de trastornos escolares (derivados de la psicomotricidad, del absentismo, etc.) Asesoramiento genético.
d) Espina bífida. Problemas inherentes a todas las crónicas. Prevenir problemas escolares (déficits motores o sensoriales). Programas de control de esfínteres. Asesoramiento sobre disfunciones sexuales.
e) Neoplasias y leucemias. Se suman los problemas de las en- fermedades crónicas y los de las enfermedades mortales. Es necesario evitar un clima angustiante en el seno familiar. Los niños “captan” la angustia del entorno e incrementan su propia reacción de ansiedad. De especial interés en el caso de haber hermanos, los cuales pueden presentar reacciones psicopatológicas si el medio entra en excesiva tensión. Evitar los problemas de sobreprotección y el beneficio secunda- rio. Detectar estados depresivos, especialmente en fases terminales. En oncología es clásico administrar antidepresivos tricíclicos a pacientes terminales con fuertes dolores, pues coadyuvan al tratamiento analgésico.
f) Trasplantes. Mismos fenómenos que en neoplasias y/o enfermedades graves en general, acrecentados por la ansiedad que puede provocar el turno de espera en tanto no aparecen órganos para el trasplante. Tratar el ambiente próximo para que mantenga la calma lo mejor posible. Detectar reacciones depresivas, y tratarlas.
HOSPITALIZACION
La hospitalización es siempre un acontecimiento estresante para el niño. Los factores que intervienen son los siguientes:
a) Edad del niño. Hay más problemas cuanto menor es la edad.
b) Tipo de enfermedad. Cuanto más grave es la enfermedad o cuanto más dolorosa, mayores son los problemas que conlleva.
c) Pérdida de apoyos afectivos. La separación de los familiares provoca una situación de pérdida, que favorece la presen- tación de reacciones depresivas.
d) Experiencia previa o no, en cuanto a hospitalización. La experiencia en ingresos anteriores, si no han sido muy traumáticos, es beneficiosa.
e) Carácter del niño/a. Los niños más inestables emocionalmente, o los muy inseguros, vivirán de forma más traumática la hospitalización.
f) Ambiente de hospitalización y actitud del personal asis- tencial. Presencia de enfermos terminales, ausencia de información o ambiente excesivamente rutinario son factores negativos, al igual que la actitud rutinaria y “funcionarial” del personal que cuida al niño.
Las normas a seguir para optimizar los períodos de hospitalización son:
1. PREPARACION PARA LA HOSPITALIZACION. El niño debe ser informado, adecuando las explicaciones a su edad y a sus nive- les madurativo e intelectual. Pueden darse explicaciones “mágicas” antes de los 7 años, etapa de pensamiento mágico, pero más adelante las explicaciones deberán ser lógicas y raciona- les. Es conveniente que el niño visite el hospital antes de su ingreso, para familiarizarse con el ambiente, conocer a las personas que van a cuidarle, etc.
2. FORMACION DEL PERSONAL ASISTENCIAL. Es pertinente que el personal (médicos, diplomados de enfermería, asistentes sociales, etc.) sean especialistas en pediatría, y estén dispuestos a prodigar asistencia e información al niño.
3. PERMITIR LA ASISTENCIA DE LOS PADRES. Ya sea constante, ya en forma de visitas frecuentes. En especial aquellos días que el niño tiene que sufrir alguna prueba no habitual. La presencia de los padres normalmente es un beneficio, excepto en aquellos casos en que la neurotización del ambiente haga que resulte negativa. Por ejemplo: casos de anorexia mental, o casos de madres altamente angustiadas y/o sobreprotectoras, que transmiten su ansiedad al niño.
4. CONTROLAR LA EVOLUCION PSICOLOGICA. Vigilar la aparición de estados de ansiedad, conductas regresivas, búsqueda de beneficio secundario, y cuadros depresivos (atención a síntomas de apatía, pérdida de interés, aislamiento). Pedir la colaboración del Dpto. de Psiquiatría infantil.
EL NIÑO ADOPTADO
La experiencia de la adopción no es idéntica a la paternidad. Puede ser igualmente gratificante, pero conviene matizar unas cuantas características diferenciales:
1. Personalidad de los padres adoptivos. Es necesario que se trate de personas estables, con un bajo índice de neuroticismo. Este es un factor importante para cualquiera que vaya a ser padre pero lo es más en el caso de padres adoptivos. La especial característica del vínculo padres-hijos en el caso de adopción, puede hacer que padres moderadamente neuróticos no se sientan responsables de las características negativas (enfermedades, problemas de desarrollo o de nivel intelectual, trastornos de carácter) que pueden presentar los hijos. He visto personalmente el caso, dramático, de un niño hiperactivo que (a los 13 años) fue informado a voces por su padre adoptivo de su condición de adoptado, y amenazado con que “iban a devolverle a la inclusa” si seguía en su acti- tud. Como sea que el niño no lo creía, el padre le enseñó toda la documentación. Llegó a llevar al niño al ayuntamien- to de su pueblo, para que el secretario reforzara las amena- zas al niño: “Explíqueselo Ud. que es adoptado, y que si no cambia lo devolveremos”. Costó una depresión grave, un in- tento de suicidio y un tratamiento antidepresivo a lo largo de 7 años, rehacer la autoestima y la seguridad del niño, hoy felizmente un hombre de 33 años, casado y plenamente estable.
La personalidad de los padres debe ser cuidadosamente evaluada, así como la estabilidad de la pareja, en la inmensa mayor parte de casos en que la adopción sea solicitada por una pareja. Jamás debe plantearse la adopción como una medida para “rehacer” un matrimonio tambaleante. La aparición de un nuevo ser complica más la vida, con lo que los problemas que ya hubieran van a quedar amplificados. Es necesario comprobar que, en el caso de parejas, sean los dos cónyuges los que desean la adopción. Si solamente uno de ellos está convencido, y el otro se somete para satisfacer al primero, tarde o temprano aparecerán problemas de recha zo.
2. Características del niño/a a adoptar. Recordemos que los niños adoptados se parecen mucho a sus padres reales en cuanto a características intelectuales y rasgos básicos de temperamento. Sería interesante evaluar en forma adecuada estas variables, las cuales deberían ser conocidas y aceptadas por los padres adoptivos. Ni que decir tiene que deben ser advertidos también de los defectos físicos o enfermedades que el niño tiene, en fase clínica o en fase de latencia.
3. Relaciones padres-hijos. De hecho deben mantenerse las mismas precauciones que en niños no adoptados. No es infrecuente la problemática de sobreprotección, llevada a cabo como una manera de autodemostrarse los padres que son adecuados para el hijo, o como un modo de evitar “perder el afecto” del niño. En tales casos éste puede convertirse en un pequeño tiranuelo, poniendo en marcha abundantes conductas para obtener beneficios secundarios.
4. Información sobre la realidad de ser adoptado. Resulta conveniente que la realidad de la adopción sea un hecho conocido por el niño, prácticamente desde siempre. No se trata de fijar un momento concreto para, de forma solemne, anunciarle que se trata de un niño adoptado. Lo más prudente es que éste sea un tema “sabido”, que se da por supuesto y que se comenta con naturalidad y, por qué no, con ternura. He hallado una de las mejores descripciones de esta situación en las memorias de Harpo Marx (“Harpo habla”). El genial cómico era un hombre sensible, bondadoso y de una gran humanidad. Con su esposa, la actriz Susan Fleming, adoptaron cuatro hijos de diversas edades. Harpo relata cómo el cuento preferido de los niños era la historia de su adopción. Se iniciaban las historias con el deseo de los padres por tener un niño o niña, y con las peripecias de la búsqueda hasta dar con cada uno de ellos. Los niños se sentían satisfechos de haber sido elegidos, y vivían su situación de adoptados no ya con normalidad sino con auténtica satisfacción. Comenta Harpo que, ya mayorcitos, animaron al hermano mayor, de unos 15 años, para que se presentara ante el padre y le dijera: “Hay algo que queremos decirte hace mucho tiempo, papá. Nunca te lo hemos dicho, pero queremos que lo sepas: Gracias por habernos adoptado”.
SEPARACION DE LOS PADRES
Una de las tareas más frecuentes en un gabinete de Psiquiatría Infantil es la realización de informes psicológicos para aportarlos a procesos judiciales de separación. Unas veces se trata de explorar a los niños. En otras ocasiones exploramos a uno de los cónyuges, o a los dos. En algunos, en fin, debemos explorarlos a todos, padres e hijos. Los titulares de los juzgados de familia suelen interesarse por los dictámenes periciales, especialmente cuando los advierten serios, honestos, rigurosos y exhaustivos. Por otra parte, en los mismos juzgados actúa un equipo psicológico, aunque no es infrecuente que tales equipos estén saturados de trabajo y deban mantener largas listas de espera.
La inmensa mayor parte de estas exploraciones viene propiciada por un mal entendimiento, cuando no un claro enfrentamiento, entre ambos ex-cónyuges a la hora de acceder a la custodia de los hijos, al regimen de visitas, o incluso al ejercicio de la patria potestad. Me consta, porque me lo han demostrado más de una vez, que los Jueces conceden una absoluta prioridad al bienestar material y psíquico de los niños a la hora de tomar sus decisiones. De ahí que la exploración psicológica se convierta en un argumento de peso a la hora de emitir conclusiones.
La revisión de muchos de estos casos nos lleva a una conclusión evidente: cuanto más traumático es el proceso (disensiones, discusiones, peleas, agresiones…) más ansiedad crea en los niños. Cuánta mayor sea la ansiedad de los ex-cónyuges (o de uno de ellos) mayor ansiedad van a transmitir a los niños. En cambio, padres serenos, dialogantes, negociadores, capaces de llegar a la “solución civilizada”, pueden conseguir que los niños lo pasen lo menos mal posible, dentro del lógico conflicto que una ruptura de ese tipo provoca.
Desgraciadamente la mayor parte de los casos comporta parámetros de escasa tranquilidad. Resulta lógico que los matrimonios que van a producir mayor cantidad de rupturas sean precisamente aquéllos que peor se entienden. La inexorable ley que rige las conductas neuróticas hace que uno y otro miembro de la ex-díada se lancen mutuas acusaciones, se inculpen entre sí con fruición y, si conviene, prodiguen la agresión verbal y/o física. Los casos peores, convierten a los niños en una especie de “arma arrojadiza” y “se los lanzan” a la cabeza o los enarbolan como bandera. Si, además, alguno de los cónyuges (o, ¡ay!, los dos) presentan trastornos de personalidad (lo que antes se llamaba personalidad psicopática), el embrollo y sus repercusiones pueden alcanzar cotas de virtuosismo, con las consiguientes secuelas para el desarrollo emocional de los niños. En muchos casos padre y/o madre intentan “lavados de cerebro”, obvios o sutiles, para ganarse la confianza de los hijos a base de inculpar al otro y denostarle ante los hijos. También algunos padres intentan “comprar” a sus hijos a base de darles bienes materiales, prometerles cosas, hacerles ver que con el otro cónyuge no tienen tantas ventajas, etc. Los familiares (abuelos, tíos, etc.) también dicen la suya, añadiendo leña al fuego (al que cada cual intenta arrimar su sardina). Los hijos se pueden convertir en excelentes negociadores, dominando la técnica del chantage y sacando el máximo partido a la situación.
Una situación frecuente es la que se produce cuando los ex-cónyuges se emparejan de nuevo, ya que pocos escarmientan. La nueva pareja puede ser una persona separada, y/o aportar hijos a la nueva unión. También en este caso se producen nuevos vínculos que deben ser cuidadosamente estudiados para valorar el potencial de conflictividad que presentan.
Unas palabras más acerca de los niños. No pocas veces se aportan a los procesos datos periciales contrapuestos. El abogado del padre muestra un informe donde se explica la identificación del ni¤o con la figura paterna, en tanto que el abogado de la madre aporta informes concluyentes sobre lo contrario. Y en ocasiones, ambos informes están realizados por profesionales honestos y competentes que han visto al niño cada uno por su cuenta. Es posible que el “efecto de halo” creado al ser uno u otro cónyuge quien lleva los niños al psiquiatra hace que éste incline la balanza hacia el lado con quien más se identifica. Pero hemos visto no pocos casos en que, al comparar los resultados objetivos de los tests efectuados al mismo niño en una u otra consulta, los resultados son sustancialmente distintos. El niño ha decantado la balanza hacia una y otra parte, en dependencia de quién era el que le llevaba a la consulta psiquiátrica. He llegado a ver dos dibujos de la familia, del mismo niño; uno de ellos omitía la figura del padre, y el otro la de la madre. De ahí la necesidad de ser muy prudentes en tales intervenciones, y asegurarse de que el ni¤o/a explorado no nos está ofreciendo unos datos parciales, dependientes de quién está en su órbita en ese preciso momento.
¿Cómo influye la edad de los niños? Antes de los 4 años no llegan a entender el proceso, pero pueden reaccionar con mayor o menor ansiedad en relación a la ansiedad que perciban. Entre los 4 y los 7 años, pueden conformarse con explicaciones más o menos caritativas, adulteradas para evitarles descripciones demasiado realistas. En esta fase el niño tiene aún un predominio del pensamiento mágico, por lo que entenderá mejor razonamientos algo esotéricos que prolijas descripciones de la realidad. A esa edad los niños entienden mejor que si llueve es porque los ángeles lloran, que si se les intenta explicar el ciclo geológico del agua. Entre los 8 y los 12 años, más o menos, es la edad en que el problema puede ser más traumático. El niño ya ha salido del pensamiento mágico, pero su capacidad para afrontar la realidad se ciñe a aspectos mayormente concretos. Su respuesta dependerá mucho de la personalidad previa y de la ansiedad que envuelva a la situación, pero, en principio, es una fase donde pueden haber más complicaciones. Por tanto, es la más importante en cuanto al cumplimiento de las normas que siguen. A partir de la adolescencia, el niño/a ya será capaz de entender explicaciones conceptuales, aunque su interpretación de los hechos puede depender de la ley del todo o nada, que a esa edad suele regir muchos de sus juicios de valor. Así el padre (o la madre) será totalmente culpable, y el otro cónyuge será un/a mártir. O viceversa, porque tales juicios absolutos son cambiantes, y los procesos de idolización y desidolización pueden producirse con rapidez en uno u otro sentido.
A partir de ahí, las reglas de oro para una situación de separación matrimonial, son las siguientes:
1. Dar prioridad a los hijos. Nos referimos a que la paz y la estabilidad de los hijos deben pasar por encima de cualquier otra consideración. La pena es que, en muchos casos, los adultos dicen estar dando prioridad a los hijos, pero cada uno de ellos cree que solamente su solución (su “verdad”) debe ser la prioritaria.
2. Llevar el proceso sin ansiedad, al menos ante los niños. Hemos comentado muchas veces que la ansiedad de los niños suele ser un reflejo de la que perciben en el ambiente. Cuánto más tranquilos estén los padres, más tranquilamente vivirán los niños esta traumática situación.
3. Dar a los niños la máxima información posible. Las situaciones ambiguas son las que crean más ansiedad. Es necesario que los niños sean informados cuanto antes de que la separación se va a producir.
4. Darles seguridad en cuanto a que el problema es únicamente de los padres. Se debe hacer hincapié en que los padres les siguen amando. Que entre ellos no se llevan bien, pero eso es completamente independiente del amor que sienten por los hijos. Que los padres comprenden que el proceso no es agradable, pero que es la manera de estar todos más tranquilos. Que ellos (los niños) no tienen ninguna clase de culpa o incidencia en las causas de la separación. Que les van a querer exactamente igual aunque no vivan todos juntos.
5. Los padres no deben “comprar” a los hijos. Ni hablándo- mal del ex-cónyuge, ni llenándoles de regalos o atenciones cuando están con ellos. Los niños pueden aparentar que se les compra, pero en el fondo van creando su propia opinión. Y lo que es más grave: van a crear sus propias escalas de valores y elementos de juicio en lo referente a las relaciones interhumanas en general y de pareja en particular, lo cual va a repercutir en su emocionalidad y en su forma de plantearse sus propias relaciones interpersonales.
6. No deben decirles a los niños que “toda la culpa es del otro”. Vale la pena recordar que “las discusiones son problema de dos”, y que, en las relaciones humanas conflictivas, tiene validez la “regla del 30 %”: en cualquier discusión o pelea, el que menos culpa tiene de los dos, tiene un 30 por ciento. Lo ideal es no buscar culpables, sino soluciones.
7. No hablar mal del ex-cónyuge ante los niños. Hablar mal de alguien siempre es poco elegante. Pero en este caso es, además, un factor de riesgo para la estabilidad del niño. Lo normal es que el niño ame a su madre y a su padre, y que los insultos o las maledicencias recíprocas le hagan más daño que otra cosa.
8. En el caso de hallar una nueva pareja, mostrarse delicados/as de cara a los niños. No es agradable para ellos ver que otra persona toma el lugar de su padre (o de su madre). Tampoco se debe ocultar el proceso, pues la vida sigue y hay que enfrentar la realidad. Pero no sería bueno hacerlo crudamente. Si el niño que se despierta por la mañana ve que sale del baño un desconocido (o desconocida) ligero/a de atavíos y con inequívocos signos de haber pasado la noche con su madre (o con su padre), puede vivir la situación como un trauma estresante. Vale la pena plantearse las cosas con calma y acostumbrar paulatinamente a los niños a ver como algo normal la presencia de una tercera persona.
9. No dejarse tiranizar por los niños. Muchos padres hacen excesivas concesiones por miedo de dañar a sus hijos (o por miedo de perderlos, o de que los niños prefieran al otro cónyuge) y algunos niños lo perciben y se aprovechan de ello para comportarse como pequeños nerones. Hemos visto el caso de una niña de 10 años que amenazaba con suicidarse (y no era una depresiva sino una histérica manipuladora) si el padre salía con otras mujeres, o el de un niño de 7 años que exigía (y conseguía) dormir en la cama de su madre, y que le hacía jurar que “nunca pondría a otro hombre” en esa cama. Todos los extremos son malos. Es necesario hallar el equilibrio a base de buenos modos, seguridad, amor y firmeza.
10. Si hay una nueva pareja con hijos propios, y aparecen tensiones o rivalidades tratar el problema como cualquier otro caso de celos, ya en el plan preventivo, ya en el curativo. No hacer concesiones “para que no tengan celos” ni intentar “tratar a todos por igual”, con lo que se minimiza la presencia de diferencias individuales inexorables y, por qué no, deseables. Trabajando de esta manera es probable que pudiéremos evitar la mayor parte de los problemas inherentes a los rompimientos familiares. Creemos que puede ser interesante plantear estos consejos, especialmente los cinco primeros, desde el primer momento en que se pueda prever la separación.

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA
Concepto
Negarse a ir a la cama
Levantarse durante la noche
Terrores nocturnos
Pesadillas
Sonambulismo
Insomnio
Hipersomnia
Narcolepsia
Tratamiento de los trastornos funcionales del sueño
Tratamiento de los trastornos orgánicos del sueño
Conducta a seguir ante los trastornos del sueño, en general

Concepto

Negarse a ir a la cama
Levantarse durante la noche
Terrores nocturnos
Pesadillas
Sonambulismo
Insomnio
Hipersomnia
Narcolepsia
Tratamiento de los trastornos funcionales del sueño
Tratamiento de los trastornos orgánicos del sueño
Conducta a seguir ante los trastornos del sueño, en general
Concepto
El DSM IV no contempla un apartado para trastornos del sueño en la infan­ia, pero incluye un capítulo sobre trastornos del sueño en general. Considera como tales únicamente aquéllos que tienden a la cronicidad (duración mayor de 1 mes), excluyendo las alteraciones transitorias (ej: sueño cortado por un estrés emocional concreto). Admite el manual clasificatorio que muchos de los trastor­nos son secundarios a otras patologías (trastornos depresivos, trastornos por an­siedad), aunque en algunas ocasiones ocupan un papel preponderante como síntoma prin­cipal del proceso.
Para los trastornos del sueño infantiles estableceremos una clasifi­cación peculiar, sin correspondencia unívoca con la del DSM, pero (creemos) más ajustada a la realidad de la psicopediatría. Cuando decimos trastornos funciona­les nos referimos a aquéllos puramente psicógenos y que involucran mecanismos de beneficio secundario. En aras de una mejor clasificación los exponemos junto con otros trastornos no funcionales, bajo este epígrafe global de “trastornos del sueño”.
Negarse a ir a la cama.
El niño o la niña recurren a excusas y/o a conductas de manipulaciónn para retrasar el momento de ir a la cama. Muchas veces requieren a los padres para que alguno de ellos (o los dos) le acompañen hasta que se duerma, o bien solicitan ir al lecho de los padres. También pueden haber conductas rituales (pedir agua, que todos vayan a besarles, etc.) En todos estos casos el “beneficio secundario”, neurótico, es conseguir suplementos de atención, así como “ser el dueño” de la situación”, mediante conductas para manipular a quienes le rodean. Es un trastorno funcional, y como tal debe ser tratado.
Levantarse durante la noche.
Suele ser un corolario del anterior. También la excusa suele ser el miedo. La finalidad es que se le permita dormir con los padres, o desplazar a alguno del lecho para quedarse con el otro. También el beneficio secundario es la atención que se recibe y la manipulación del ambiente. Nuevamente nos las vemos con un trastorno funcional, y en el siguiente apartado exponemos la forma de abordarlo.
Terrores nocturnos.
El DSM-IV los encuadra en el apartado de “parasomnias” junto a las pesadillas y los sonambulismos. Los terrores nocturnos consisten en episodios recurrentes de despertar súbito, que aparece durante el primer tercio del periodo principal de sueño (fases 3 y 4 del sueño no REM) y que se inicia con un grito de pánico. Cada episodio se acompaña de ansiedad intensa y signos de activación vegetativa (taquicardia, disnea, sudoración). El niño normalmente responde mal, en forma obnubilada o incoherente a las preguntas, pues tras el episodio se presenta invaria­blemente un periodo de algunos minutos de confusión y desorientación, junto a movimientos estereotipados (por ejemplo: agarrarse a la almohada). Si el niño se ha vuelto a dormir antes de cesar el periodo de confusión, es probable que al día siguiente no recuerde lo acaecido. La mayor parte de las veces es un trastorno benigno, transitorio y pocas veces requiere tratamiento. Suele ser evolutivo en forma espontánea. Caso de no mejorar, también puede ser objeto de es­tudio neurofisiológico.
Pesadillas.
Suelen presentarse en el transcurso de trastornos por ansiedad. El niño se despierta llorando o gritando, pero resulta fácil comunicarse con él y consolarle. Si se presentan en el transcurso de un trastorno por ansiedad, deberemos abordarlo como quedó expuesto en el aparta­o dedicado a estos trastornos. Reseñamos aquí las pesadillas episódicas tras haber sufrido algún tipo de miedo, amenaza o películas que nuestras TV gustan de programar en horarios que parecen escogidos por mentecatos o por pervertidos, o por quienes son ambas cosas a la vez. También hay programas infantiles o juveniles que muestran profusión de monstruos, brujas, situaciones límite y dramones lacrimógenos y angustiantes. Las imágenes quedan grabadas en la mente del niño, y posteriormente le impiden conciliar el sueño, o reaparecen en forma de vistosas pe­sadillas.
Sonambulismo.
El niño, sin despertarse, se levanta de la cama y deambula por su habitación o por el resto de la casa. Se interpreta como una alteración del ritmo del sueño, con inmadurez de los mecanismos inhibitorios que provocan la relajación y la inmovilidad. Puede explorarse mediante EEG continuo durante el sueño. Si no es recurrente ni implica riesgos puede dejarse sin tratamiento, siendo con frecuencia evolutivo a mejoría en forma espontánea. En el caso contrario puede tratarse con antidisrítmicos (ej: carbamacepina) en dosis única nocturna (200 a 400 mg). Sea como sea, puede ser interesante el estudio neurofisiológico (EEG contínuo du mnbrante el sueño).
Insomnio.
Dificultad para conciliar el sueño, o despertarse a media noche sin poderlo reconciliar. Se asocia a trastornos por ansiedad, o a estados de­presi­vos. Algunos problemas somáticos pueden incidir en tipos concretos de in­somnio: ej: adenoiditis con sensación de ahogo al acostarse. Tam­bién hay que valorar que el niño no esté tomando algún fármaco activa­dor, o anticatarrales que asocien teofilina, efedrina y betaadrenérgicos. También hay analgésicos con cafeína, y gotas nasales con pseudoefedrina. Se produce insomnio relativo si los niños han estado muy excitados antes de ir a la cama: situaciones de tensión, visión de TV, etc. En ocasiones, la incidencia de acontecimientos estresantes actúa como factor de predisposición para el insomnio: hospitalización, enfermedad, problemas relacionados con la escuela, etc. Si resulta persistente o recurrente, vale la pena estudiarlo desde el punto de vista psiquiátrico.

Hipersomnia.
El niño tiende a dormirse du­rante el día. A veces se asocia al insom­nio y en ocasiones deriva de una alteración de los ritmos del sueño, o del síndrome de apnea durante el sueño. También puede aparecer en el curso de depresiones. Hay que valorar que el niño no esté tomando algún fármaco que produzca sueño: tranquilizantes, antihistamínicos, algún antitusígeno, ciproheptadina o similares. Caso de ser persistente o recurrente, y de no responder a causas visibles, será de interés el estudio neuropsiquiátrico y/o neurofisio­lógico (EEG contínuo durante el sueño).
Narcolepsia.
Es una forma particular de hipersomnia. Se presenta en forma de crisis de sueño durante el día, cuya frecuencia oscila de unas pocas a 20 o más, cataplejia (pérdida brusca del tono muscular), alucinaciones hipnagógicas (en estado de duermevela al iniciarse el sueño), parálisis del sueño (al despertarse la persona no puede moverse, excepto para respirar). El análisis electroencefalográfico de las crisis muestra que éstas empiezan por una fase REM. No se conoce bien la etiopatogenia de este raro trastorno, que se acostumbra a tratar con activadores (anfetaminas por ejemplo).
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SUEÑO
En el caso de trastornos funcionales de sueño (grupos 1 y 2), lo que hay que hacer es lo siguiente:
El niño debe ir a la cama a la hora estipulada, y los padres expondrán con claridad que debe permanecer allí. Si grita o llora, no hay que temer los repro­hes de los vecinos. Hemos de solucionar este problema, y un día u otro había de hacerse. Los problemas (rabietas, llantos, gritos) pueden durar varias horas, pero al final cesarán. Se trata de que el niño advierta que “la cosa va en serio”, y que nada va a conseguir con sus rabietas.
Como métodos de “negociación” podemos dejar la puerta abierta, o una luz (tipo “piloto”) en su habitación, o decirle que se quede en la habi­tación jugando hasta que le venga el sueño sin importar la hora que sea, dejarle puesta la radio o instalarle un DVD para que vea dibujos animados. Da igual. Lo importante es no transigir con el abandono de la habitación. Es necesario que el proceso de haga con mucha calma, manteniendo los padres la sonrisa en los labios, y sin dejarse impresionar por la escenificación dramática que el niño puede intentar. Pensemos que, cuando los padres acceden a deman­as inapropiadas de los hijos, están manifestando también un problema más o menos neurótico. Se angustian si sus hijos les reprochan cosas, o si ven a los niños angustiados. Pero en este intercambio de ansiedades, cada uno refuerza la angustia de los otros. Es necesario que alguien (el más fuerte, el mayor o el más interesado) empiece a mostrar calma y aplomo, con lo que el ambiente se va serenando y los niños llegan a realizar conductas apropiadas.
¿A qué edad es aconsejable que los niños empiecen a dormir solos? Solamente du­ante los primeros meses de vida es aconsejable que el niño permanezca en la habitación de sus padres. La necesidad de alimentarle con frecuencia y la posibilidad de que se presenten llantos que es necesario evaluar, hacen que la permanencia en la habitación conyugal sea un factor de comodidad. Pero más allá de los 6 meses, pocas veces se mantendrá la necesidad mencionada. El bebé puede ser colocado en una habitación para él, y pocos son los niños que se quejan a esa edad. El hecho de que su habitación sea cercana a la de los padres, o el empleo de mecanismos transmisores, facilita el control del sueño. Suele ser conveniente llevar al niño a su habitación, que habremos decorado con sus posesiones más preciosas (juguetes, peluches, biberones, posters de sus “artistas” predilectos de los dibujos animados,
etc.) Los artilugios favoritos del niño se colocarán en la camita. Una vez dejado en la cama, lo que hay que hacer es: apagar la luz, decirle adiós y dejarle solo.
¿Qué hay que hacer si llora? Pues nada. Todo lo más, comprobar que no tenga algún problema real y después reiterar la indicación de que va a dormir solo, y que ya no volverán a su habitación. A partir de ahí, cabe rezar para que el niño se duerma lo más rápidamente posible. Pero ya no hay que volver a su habitación ni, mucho menos, sacarle de la cama o hacerle compañía hasta que se duerma.
Empezando a estas edades, el problema deja de serlo muy rápidamente. ¿Podemos estar seguros de que ya se ha solucionado para siempre? La respuesta es: no, en absoluto. El problema puede volver a presentarse si, en algún momento (por ejemplo: coincidiendo con una enfermedad) bajamos la guardia y consentimos en acompañar al niño hasta que se duerma o le dejamos dormir en nuestra cama.
¿Si caemos en la trampa y se presentan nuevamente problemas, qué hay que hacer? Pues volver a empezar: dejarle solo, advertirle que no le dejaremos salir, y otra vez a rezar.
Si los padres ceden una o más veces, sobre todo si ceden bastantes veces, el niño irá descubriendo que sus padres son “manipulables” y que le va a resultar fácil salirse con la suya, tarde o temprano.
Al resolver estos problemas debemos mostrarnos muy seguros de nosotros mismos, e inflexibles salvo casos de fuerza mayor (estancia en un hotel, enfermedad grave). Cuánto más tranquilos y seguros estemos, antes se va a resolver el problema.
Otra advertencia: el proceso debe ser entendido y seguido por TODOS quienes vaya a cuidarse de el niño. Si, en ocasiones, queda en manos de familiares o de “canguros” es necesario que todo el mundo sepa a qué atenerse y colaborar en el proceso de educación que estamos manteniendo.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ORGANICOS DEL SUEÑO
El terror nocturno y el sonambulismo pueden ser expresiones de una pobre regulación de los procesos de sueño. Su comprensión exigiría la realización de EEG continuo en laboratorios especialmente dotados para el análisis del sueño. Creemos que pocas veces se hace, aunque existen “laboratorios de sueño” en bastantes servicios de neurofisiología. Son trastornos benignos que no suelen necesitar tratamiento y que tienden a cesar o a minimizarse por encima de los 15 o 16 años. Los casos que cursan con fenómenos disrítmicos en EEG pueden responder favorablemente al tratamiento con carbamazepina, a dosis tres veces menor que las terapéuticas (que son de alrededor 16.9 mg/kg de peso/día en trastornos epilépticos).
En hipersomnia por síndrome de Pickwick o por apnea obstructiva durante el sueño, relacionada con obesidad masiva e insuficiencia pulmonar secundaria hay que tratar la obesidad y, si las circunstancias lo aconsejan, emplear estimulantes bajo un estricto control. En apneas secundarias a hipertrofia amigdalar o adenoidal, deberá tratarse quirúrgicamente la causa. El síndrome de Kleine Levine, con hipersomnia periódica asociada a bulimia e hipersexualidad suele darse transitoriamente en adolescentes, y debe explorarse en cuanto a personalidad y estado de ánimo. Lo mismo cabe decir de las hipersomnias psicógenas, con fatiga neurótica y ganas de dormir. La hipersomnia que puede aparecer en lesiones cerebrales, encefalitis y tumores, suele ser de aparición reciente y algo constante, sin producirse en ataques. La narcolepsia suele requerir el empleo de estimulantes:
amfetamina (10 a 20 mg/día), dextroamfetamina (5 a 10 mg/día) o metilfenidato (60 a 120 mg/día). También puede responder al empleo de antidepresivos tricíclicos y de IMAO. Estos últimos no pueden combinarse con ningún otro fármaco.
Los trastornos antecitados merecen el auxilio de un Servicio de Neurología, y mejor si cuenta con laboratorio de neurofisiología y posibilidad de efectuar EEG continuos durante sueño. Los neurofisiólogos deben colaborar con los neumólogos (y/o los ORL) en el diagnóstico de los trastornos de apnea durante el sueño.
El insomnio suele ir asociado a ansiedad y/o a depresión. Hay que investigar estas causas antes de determinar el camino a seguir. Los insomnios “reactivos” a excitaciones, TV o medicamentos, lógicamente responden a la retirada del agente causal. Lo mismo cabe decir de los insomnios secundarios a patología orgánica, los cuales responden al tratamiento de la enfermedad primaria (apnea durante el sueño, mioclonias, etc.)
CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS DEL SUEÑO)
1. Si el trastorno del sueño es funcional, la mayor parte de las veces será suficiente con variar las condiciones ambientales que están favoreciendo el beneficio secun­ario. Las líneas de actuación son las anteriormente expuestas.
2. El insomnio puede ser expresión de un trastorno depresivo. Descártelo mediante la entrevista.
Detecte también la presencia de elementos ambientales “irritativos” (TV, etc.) y “extírpelos”. Si no hay más remedio aconseje benzodiacepinas de acción rápida. El lormetacepam debe ser preferido a cualquier otra benzodiacepi­na por su rápida eliminación y su ausencia de efecto rebote. Deberían emplearse única­mente como solución a corto plazo en tanto no se resuelve el problema que crea la ansiedad. Si prefiere emplear infusiones, recomiende una preparación a base de 2/3 tila, 1/6 valeriana y 1/6 passiflora (fórmula que nos ha sido proporcionada por el Dr. Ferrer Gelabert, quien la aprendió de su abuelo, también médico). El efecto hipnótico es notable.
3. Los terrores nocturnos y el sonambulismo son trastornos benignos que pueden dejarse sin tratamiento. Caso de ser muy estresantes para la familia pueden responder al empleo de carbamazepina (dosis única nocturna: 200 400 mg). Es pertinente efectuar comprobaciones EEG, para descartar crisis parciales psicomotoras.
4. En trastornos con visos de organicidad, es prudente la consulta neurológica y/o neurofisiológica. En los casos más complejos (narcolepsia, s. de Pickwic, etc.) el diagnóstico y el tratamiento deben supeditarse al correcto diagnóstico. Deberá efectuarse con intervención de diferentes especialistas (neumología, neuro­logía, ORL, servicios especializados en trastornos del sueño, pediatras, etc.)

PAUTAS EDUCATIVAS

Métodos para encauzar el comportamiento
Introducción a los métodos educativos
Castigo
Políticas de recompensa
¿Qué es una recompensa?
¿Cuáles son las recompensas que dan mejor fruto?
¿Cómo aplicar los premios o recompensas?
Establecimiento de conductas alternativas
Técnicas de sanción
Ejemplo: Levantarse a la hora
Ejemplo: Hábitos de orden o de limpieza

Introducción a los métodos educativos
Analizaremos en este apartado las conductas más adecuadas para ser empleadas si queremos encauzar el comportamiento de los chicos y chicas.
En primer término valoraremos el efecto de los castigos. Las conductas que suponen un castigo son empleadas muy frecuentemente por todos los padres del mundo a la hora de educar a sus hijos.
Castigo
Entendemos como castigo cualquier acción que implique mostrar descontento con los comportamientos de alguien. Por lo tanto cuando hablamos de castigo no nos referimos necesariamente a los castigos físicos. De hecho son muy numerosas las conductas que entran dentro de la categoría de actos de castigo. Los castigos más habituales son los que suponen una descarga momentánea: gritar, reñir, inculpar, poner mala cara, etc.
¿Por qué las conductas de castigo son tan frecuentes? Veámoslo:
• Los padres castigan con frecuencia, porque el efecto inmediato de los castigos es muy bueno. Generalmente los niños obedecen y dejan de hacer “fechorías” en el mismo momento en que se les grita, amenaza o pega. Es probable que estuvieran sin hacer caso de las advertencias efectuadas en tono de voz normal, o que estuviesen incumpliendo una orden, y que apenas se les gritó o amenazó hiciesen lo que se les mandaba.
• Pero sucede que el efecto de los castigos es momentáneo. Por lo general, los padres que castigan a sus hijos se quejan de que el niño no aprende por más que lo castigan, y que deben castigarle una y otra vez. “Por más que le castigo sigue con su mal comportamiento” y “No tengo más remedio que acabar castigándole cada día” son frases que estamos acostumbrados a oír.
• Esto es así porque EL CASTIGO NO GRABA CONDUCTAS. Un castigo es un factor que permite que una conducta disminuya de frecuencia MIENTRAS SE APLICA el CASTIGO, pero que, de la misma manera, hace que la conducta indeseada AUMENTE CUANDO EL CASTIGO CESA.
• Cuanto estamos diciendo es importantísimo para explicar los mecanismos por los cuales se aprenden normas de conducta. Un ejemplo sangrante de lo que venimos diciendo es el efecto de las cárceles. El castigo carcelario sirve para que los malhechores no cometan delitos contra la sociedad MIENTRAS ESTÁN EN LA CÁRCEL. Pero de todos es sabido que los maleantes no salen de la cárcel hechos precisamente unos angelitos del Señor, y que es más que probable que nuevamente cometan transgresiones tan pronto como se crean en condiciones de hacerlo.
• Con relación al castigo (a cualquier castigo) se producen seis hechos inexorables:
• Como que el efecto es momentáneo, la conducta castigada se presentará nuevamente, en uno u otro momento.
• Como que los padres notan que el castigo surte efecto en el momento en que lo aplican, se sienten “recompensados” y tienden a castigar… cada vez más, y cada vez con mayor energía, pero con igual inutilidad en cuanto a resultados a medio o largo plazo.
• El niño va aprendiendo a hacer cada vez mejor sus travesuras (aprendiendo a ocultarlas); no mejora su conducta, pero aprende a evitar el castigo. Lo mismo sucede en los malhechores que, en sus periodos carcelarios, aprovechan para “doctorarse” en delito y aprender a cometer mejor sus desmanes, para que no les echen el guante.
• De la misma forma, el niño va haciéndose insensible a los castigos (como un mecanismo de defensa ante ellos). ¡Cuántos padres comentan que el niño parece tomar a broma los castigos! Y no es que el niño los tome exactamente a broma, sino que intenta demostrar a quienes le castigan que por ahí no van las cosas. En el fondo tiene razón; pero quienes le castigan, muchas veces, no vislumbran mejor solución que aumentarle el grado de los castigos “a ver si aprende de una vez”. Sin tener en cuenta que el castigo no hace aprender nada, de nada, de nada, excepto en cuanto al hecho de que quien los sufre aprende a escabullirse de ellos.
• Sean o no físicos los castigos, estamos induciendo un aumento de la agresividad de los niños. Les damos un ejemplo de que “cuando estamos enfadados con alguien, es bueno ir contra él” lo cual provocará indudables derivaciones indeseables. Recordemos que hay castigos “morales” (culpabilidad por ejemplo) que pueden hacer tanto o más daño que un castigo físico, provocando una mayor agresividad en el niño/a.
• Se deterioran las relaciones entre padres e hijos. Este hecho, que puede ser poco evidente en niños pequeños, será la causa de gran cantidad de las llamadas “crisis de adolescencia”. No olvidemos que en la adolescencia “los niños nos devuelven aquello que les hemos dado”. Si les hemos sometido a técnicas de disciplina mediante castigos (en lugar de enseñarles a conseguir una autodisciplina) en la adolescencia van a aprovechar para “devolvernos la pelota” y envolvernos en disputas, peleas, o conductas peores…
¿Cuáles son las conductas adecuadas para ser empleadas en lugar de los castigos? Consideraremos ahora las técnicas para conseguir que los niños dejen de hacer actos inadecuados, sin tener que recurrir al castigo.
Lo que nos interesa es que aprendan nuevas pautas de comportamiento, de manera que a la larga varíen su conducta de acuerdo con nuestros deseos. Por lo tanto, deberemos olvidarnos del efecto momentáneo (el único que obtenemos con los castigos) y nos centraremos en buscar efectos duraderos a largo plazo.
Políticas de recompensa
Son las técnicas que nos van a servir para este objetivo de conseguir efectos estables. En esta vida, todos los humanos tendemos a realizar aquellas cosas en las que hallamos una compensación, en tanto que evitamos aquéllas que nos suponen un esfuerzo o una dificultad no compensada. Si nos molestamos en recompensar las conductas de nuestros hijos que queremos ver “implantadas”, lograremos que tales conductas representen para ellos algo satisfactorio, que les depara compensaciones.
Las leyes que rigen el aprendizaje humano son inexorables. En esta vida aprendemos a realizar aquellos comportamientos que nos rinden algún beneficio, sea este material, moral o neurótico. Con nuestros hijos sucede exactamente igual: aprenden a realizar aquellos comportamientos que les deparan alguna compensación o, lo que es lo mismo, que les sirven para algo. Teniendo en cuenta que nosotros monitorizamos el aprendizaje del comportamiento de nuestros hijos (o que deberíamos hacerlo), tenemos en nuestras manos conseguir que nuestros hijos aprendan uno u otro comportamiento, interioricen unas u otras normas. Pero para ello, debemos conseguir que el aprendizaje de tal o tal conducta, vaya a depararles un beneficio. En otras palabras: aprenderán lo que nosotros sepamos recompensar.
El principal obstáculo para que nuestros hijos desarrollen unos comportamientos adecuados, está en nosotros mismos y en nuestro modo de compensar sus conductas. Por ejemplo:
• Queremos hijos autónomos, que tomen decisiones por su cuenta y que sepan responder adecuadamente a las demandas que la vida les plantea. En cambio, castigamos sus iniciativas si no están de acuerdo con nuestra particular manera de ver la vida; les reñimos si hacen cosas sin consultarnos o si actúan sin pedirnos permiso. ¿La consecuencia? Que nuestros hijos prefieren ser dependientes porque les supone mucho menor riesgo.
• Queremos que nuestros hijos tengan ilusión por hacer los trabajos escolares y que no tengamos que acuciarles para que estudien, hagan sus problemas… etc. En cambio, no comprobamos fehacientemente la pertinencia de los planes de estudios a que están sometidos, ni la capacitación de los docentes que los imparten. ¿El resultado? Una tasa de FRACASO ESCOLAR que se halla entre las más altas del mundo. Hoy en día nadie enrojece al presentar cifras de fracaso escolar por encima del 30 % (¡o del 60 % para bachillerato!). Y, sin embargo, tales cifras nos obligan a pensar que “algo huele mal” en la planificación de la educación.
• Queremos que nuestros hijos no lloren, ni griten, ni hagan pataletas, ni se pongan tozudos cuando quieren salirse con la suya en un tema que no es de recibo. En cambio, acostumbramos a darles lo que quieren “para que se callen y nos dejen tranquilos”. ¿El resultado? Los niños cada vez gritan más, lloran más y patalean más, porque aprenden que es un método interesante para llegar a salirse con la suya.
• Queremos unos hijos autoafirmados, seguros de sí mismos, satisfechos, audaces. Pero les recordamos constantemente que son unos pesados, que nos molestan, que por su culpa estamos todos nerviosos, que deben consultar antes de hacer algo, que no hay que correr riesgos, que los niños deben hacer únicamente lo que mandan los mayores, que deben callarse cuando los mayores hablan. En consecuencia obtenemos niños dependientes, con dificultades para afrontar problemas o para poner en marcha sus propios recursos.
• Queremos que sean independientes, pero les acostumbramos a esperar la aprobación de los demás y les exigimos que su comportamiento sea tal que todo el mundo les quiera. El resultado es que conseguimos unos hijos dependientes, pasivos, que no se atreven a hacer nada si no tienen toda la seguridad de que van a hacerlo bien (con lo cual, cada vez hacen menos cosas). Buscan aprobación y beneplácito, sin darse cuenta que es imposible que todo el mundo les acepte en cada momento, y sintiéndose desgraciados por no conseguirlo.
• Queremos que nuestros hijos emprendan cosas, afronten obstáculos, se esfuercen por luchar. En cambio premiamos únicamente el éxito y les exigimos perfección en todo aquello que hagan sin pensar que el fracaso es algo inherente a la naturaleza humana, y que es imposible ser irremisiblemente perfecto. El resultado es una mala tolerancia a las frustraciones y poca capacidad para tomar decisiones o para asumir riesgos.
En todos los casos, los niños no se portan mal por ignorancia, o por desidia, o por maldad. Se comportan tal como el sistema de recompensas existente les ha enseñado a comportarse. Dadas las circunstancias es muy posible que nosotros nos comportásemos exactamente igual que ellos si nos pusiéramos en su lugar.
Analicemos nuestra propia actuación. ¿No es posible que hayamos caído más de una vez en algunos de los siguientes errores?
• Necesitamos mejores resultados, pero no controlamos el trabajo diario con una política de objetivos. Prometemos al niño un premio si “aprueba a final de curso”, pero no comprobamos los resultados de sus esfuerzos diarios, recompensándolos debidamente.
• Demandamos un ambiente de armonía entre nuestros hijos, pero “prestamos atención” (es decir, recompensamos) a los que chillan más para pedir cosas o a los que se muestran más celosos, de acuerdo con el principio de que “quien no llora no mama”.
• Exigimos un trabajo cooperativo, pero al final alabamos a quien más se ha lucido y olvidamos a los demás.
• Exigimos creatividad y brillantez, pero penalizamos a los que corren riesgos, y recompensamos a los rutinarios que siguen las pautas de siempre al pie de la letra.
• Aconsejamos a los niños independencia de criterios en sus trabajos, pero reprimimos a quienes osan discrepar y discutir nuestras ideas.
La mejor solución para mejorar las conductas de nuestros hijos es establecer la relación adecuada entre el rendimiento y la recompensa. El éxito, debe medirse en términos de comportamiento. Si recompensamos el comportamiento correcto, obtendremos el resultado correcto. Dejemos de hacerlo, y obtendremos resultados imprevisibles, cuando no contraproducentes.
¿Qué es una recompensa?
De entrada definiremos lo que es una recompensa: es cualquier contingencia que permitirá aumentar la frecuencia del comportamiento al cual lo apliquemos. Se espera que una conducta recompensada aumente de frecuencia. Si lo hacemos bien, y recompensamos las conductas de que nos interesan, lograremos que dichas conductas aumenten de frecuencia.
Si recompensamos adecuadamente las conductas que queremos ver reproducidas, no tendremos que molestarnos en castigar las conductas que nos estorban.
¿Cuáles son las recompensas que suelen dar mejor fruto?
Muchos padres suelen asociar la idea de recompensa a la de un “bien material”. Pero, en la realidad, las recompensas más eficaces son las más inmateriales: el elogio, la atención, el afecto, la compañía, suelen ser las más económicas y rentables.
Cabe decir que el hecho de que “algo” pueda ser o no recompensa, dependerá de la especial motivación de cada niño, la cual puede variar de un momento a otro. No podemos esperar que la misma cosa sirva de recompensa a en cada ocasión, ni que sea la misma que sirva para otros niños. Pero, en general, las que hemos citado suelen tener una atracción prácticamente universal. El elogio es particularmente interesante, porque además sirve para reforzar la seguridad en uno mismo. el niño puede aumentar la confianza en sus posibilidades si ve que sus comportamientos son valorados positivamente.
Otro punto a tener en cuenta es “¿Qué debemos recompensar exactamente? ¿Podemos cometer errores al dar una recompensa? La respuesta es sí. Debemos examinar cuidadosamente qué estamos recompensando, y para ello debemos ver qué es lo que el niño considera que le recompensan. A veces creemos que estamos educando de una manera, pero lo que estamos haciendo es recompensar justo lo que no queremos. También aquí hemos de colocarnos en el lugar del niño.
Veamos, para entenderlo, una parábola:
“Un pescador estaba con su bote en el río cuando le llamó la atención ver pasar una serpiente con una rana en la boca. Apenado por la rana, agarró a la serpiente y con sumo cuidado le retiró la rana, que aún vivía. La rana quedó feliz, pero la serpiente temblaba de miedo. El pescador, apenado también por la serpiente, le dio un poco de su comida y vertió un poco de vino en su boca. Ahora todo el mundo parecía feliz: la rana, por su salvación; la serpiente por su alimento; el pescador por su buena obra. Al cabo de un rato, el pescador oyó unos golpes en la parte trasera de la barca: acudió allí y vio a la serpiente sonriente… con dos ranas en la boca”.
El pescador creía recompensar la generosidad de la serpiente y esperaba que aprendiese a no cazar ranas; la serpiente creía que lo que le recompensaban era la entrega de ranas y que, por lo tanto, debía cazar cuantas más ranas mejor. Esta idea central “¿qué debemos recompensar?” es la que hemos de trasladar a la forma de manejar la conducta de el niño.
Se trata, pues, de dar atención, afecto y elogios ante aquéllas conductas de el niño que nos interese que se reproduzcan. Por una parte, podemos elogiar aquéllas que se produzcan espontáneamente. Por otra parte, podemos favorecer la presentación de has conductas, con un correcto asesoramiento. Sea como sea, en el momento en que el niño intente actuar correctamente, ya hemos de empezar a elogiar. Apenas lo haga bien, hemos de insistir en nuestras conductas de recompensa.
Algunos padres se preguntan (y nos preguntan) si tal tipo de método no puede ser considerada una manipulación de sus hijos… algo así como un “chantaje”, o como un soborno. No es así. Un chantaje sería una amenaza de castigo a cambio de hacer o no hacer determinada acción. Un soborno implica la promesa de una recompensa a cambio de realizar una acción no ética. La recompensa de las acciones positivas de los hijos, mediante el elogio o la atención, no puede ser considerada ninguna de esas dos cosas.
Por otra parte, manipulación… siempre hay. Todos vivimos “manipulados” de una u otra forma: trabajamos porque obtenemos una recompensa material, cumplimos algunas leyes simplemente para evitar sanciones, etc. ¿No estamos sometidos a las “manipulaciones” de la publicidad, o de la televisión? Desengañémonos: educar a los hijos no es manipularlos. Es dotarlos de las pautas de conducta necesarias para que se desenvuelvan positivamente en la vida. Lo ético o antiético serán las normas que les inculquemos. No el hacerlo mediante técnicas de elogio.
¿Cómo aplicar los premios o recompensas?
Hay que tener en cuenta dos premisas simples:
• Dan mejor resultado los que se aplican en el mismo momento en que se produce la acción que queremos recompensar. Si los posponemos, ya nadie se acuerda de para qué se han establecido. La atención y el elogio deben prodigarse en el preciso instante en que el niño esté haciendo algo bien. En otras palabras: no es adecuado prometer una bicicleta a un niño “si aprueba a final de curso”. Es mejor comprar la bicicleta a principio de curso, y darle “minutos de uso de la bicicleta” como premio (a cambio) de horas de estudio comprobadas mediante la “toma” de lecciones o el repaso de la tarea que hayan hecho (por ej: cada 1/2 hora de trabajo eficaz, 15 minutos de bicicleta). Quien dice bicicleta, dice programas de TV, videojuegos, ordenador o cualquier otra actividad deseada por el niño.
• No es necesario recompensar cada vez. Al principio quizá sí que sea necesario, pero más adelante es mejor recompensar de vez en cuando (cada 2, 3 ó 4 veces, sin que el niño pueda predecir cuándo van a hacerlo.
Creemos que el último punto citado merece un mayor análisis:
La forma de aprender de los humanos muestra que las recompensas “poco previsibles” provocan aprendizajes más fuertes que las “previsibles”. Si nos fijamos en las máquinas tragaperras, tendremos un ejemplo muy ilustrativo de lo que son las leyes del aprendizaje. Hay unas “máquinas tragaperras” que “recompensan” cada vez; por ejemplo: las máquinas expendedoras de helados. Cada vez que alguien tira las monedas, la máquina “recompensa” tal acción con un helado. Sin embargo la gente no hace adicciones patológicas a este tipo de artefactos. Los ludópatas (enfermos adictos al juego) acuden mucho más a las máquinas que dan (o no dan) recompensa en relación a contingencias de azar. La gente juega en las tragaperras con premios en monedas, una y otra vez, aunque pierdan (y generalmente pierden, pues por razones estrictamente matemáticas es inexorable que todos los que jueguen pierdan si juegan el suficiente número de veces). Vemos incluso a personas habituadas a las tragaperras como quien se habitúa a una droga. La recompensa “por azar”, imprevisible, crea hábitos de conducta muy fuertes.
Las recompensas, al principio, deben administrarse cada vez. A la larga, es suficiente con recompensar de vez en cuando. Hay que seguir el mismo método psicológico de las máquinas tragaperras (¡que es impecable!) No salen monedas de premio cada vez, sino de vez en cuando, a veces (las más) en poca cantidad; de tarde en tarde, en gran cantidad, siempre en forma imprevisible. Y las personas nos comportamos de acuerdo con los dictados de quienes programaron las tragaperras, los cuales no hacen sino aprovecharse de las férreas leyes psicológicas del aprendizaje. Aprovechemos también esas leyes para programar el aprendizaje de nuestros hijos.
Establecimiento de conductas alternativas
Hay veces en que no hallamos ninguna conducta para recompensar. En el caso de niños/as muy conflictivos nos podemos encontrar con que la mayor parte de sus comportamientos son indebidos. Vamos a exponer ahora la fórmula para “poner en marcha” comportamientos deseados, que luego podremos incrementar y mantener mediante las adecuadas políticas de recompensa.
En el momento en que un niño esté efectuando una conducta que queremos inhibir, ya hemos visto que el castigo no es suficientemente adecuado. Su eficacia momentánea no provoca los efectos a largo plazo que nos interesan Lo que mejor resultado da es el establecimiento de conductas alternativas. Parallo, deberemos informar verbalmente acerca de la no pertinencia de la conducta indeseada (pero sin exaltarnos; gritar sería un modo de castigo que queremos evitar).
A continuación, deberemos dedicarnos a iniciar junto al niño/a una nueva actividad (conducta alternativa) que le distraiga la atención de la anterior. Apenas inicie la nueva actividad, seguiremos con las pautas de recompensa (elogio, atención, etc.)
Este tipo de comportamiento provoca dos ventajas: conseguir que el niño cambie de actividad, y estrechar los lazos entre padres e hijos al obligarnos a realizar una actividad en común.
Por supuesto que ésta es una de las conductas más fáciles de recomendar que de poner en práctica… pero su eficacia es excelente. Si nos mentalizamos de que debemos actuar así (a pesar de nuestro cansancio, de nuestras tensiones, de nuestra agresividad) seremos capaces de hacerlo. Los efectos no solamente se observan en cuanto a modelar la conducta de nuestros hijos. También estamos mejorando los canales de comunicación con ellos, lo que producirá excelentes resultados a medio y a largo plazo.
Técnicas de sanción
Mantener una adecuada política de recompensas es uno de los métodos más adecuados para modelar la conducta de los niños, si se hace desde el principio. ¿Cuáles serán las técnicas más adecuadas para remodelar conductas ya existentes? Muy en especial, ¿cuáles serán las técnicas más interesantes para evitar las conductas inadecuadas en el momento en que se producen? ¿Como deberemos obrar para evitarnos tener que castigar? La respuesta a estos interrogantes es: empleando las técnicas de modelación de conductas alternativas, y las técnicas de sanción. Las analizaremos a continuación:
Muchas veces somos preguntados acerca de cómo conseguir que los niños aprendan normas. Para evitar el castigo, tal como lo hemos descrito más arriba, hablaremos ahora de las técnicas de sanción. Se trata de aplicar un tipo de sanción sobre la conducta indebida pero sin que tenga el efecto de un castigo (recordemos: momentáneo, desadaptador, angustiante).
Consideraremos como SANCIÓN cualquier método para hacer que la responsabilidad y las consecuencias de un comportamiento recaigan directa o indirectamente sobre quien efectúal comportamiento. Nos explicaremos.
La mejor forma como los humanos aprendemos a cumplir normas es que la responsabilidad de nuestros actos, o, lo que es lo mismo, la consecuencia de nuestras acciones, recaiga sobre nosotros mismos. Un ejemplo: si dejamos de trabajar sin causa justificada, veremos disminuir nuestros ingresos, con lo que la consecuencia de dejar el trabajo caerá sobre nosotros. Cualquier ser normal aprende rápidamente la siguiente norma: Es necesario trabajar para sobrevivir.
Veamos otro ejemplo: Si la norma es “Hay que lavarse las manos antes de sentarse a la mesa”, la mejor forma de hacerla aprender será que si no se lava uno las manos, no se le da de comer. En este caso, si no se hace la conducta (lavarse las manos), la consecuencia inevitable (no se come) recae sobre el desaseado. Con ello aprenderá rápidamente que hay que lavarse las manos porque si no, no se come.
En este caso la aplicación de la norma no es un castigo. No nos inventamos nada para castigar la conducta indebida (no lavarse las manos), sino que, simplemente, invocamos la aplicación de una norma “Hay que lavarse las manos antes de sentarse a la mesa”. Más adelante veremos las condiciones que deben cumplir las normas para ser razonables y coherentes.
El ejemplo que hemos ofrecido es relativamente sencillo. No siempre será tan fácil como en este caso. Hay normas que, al ser transgredidas, provocan consecuencias de forma automática. Por ejemplo: si dejamos de comer, viene hambre; si dejamos de lavarnos la ropa, iremos cada vez más cochinos. Estas normas son las más fáciles de aplicar, aunque a veces nos supongan algún esfuerzo de control. Por ejemplo: un niño aprenderá a lavarse las manos antes de comer, solamente si mantenemos en forma recta la norma de que cuando se lave las manos, pero no antes, podrá comer. Una norma suplementaria sería la de no comer cosas entre horas. Si el niño no puede comer por no haberse lavado las manos, pero luego le permitimos que “pique” cosas de la cocina o que se atiborre de pastelitos o chucherías, lo que el niño aprendería es: “Si no me lavo las manos es formidable; en lugar de sopa me hacen comer dulces”. También aprendería: “Esta gente no sabe por donde va; es fácil complicarles la vida y sacar ventaja de mis caprichos”.
Recordemos las normas generales de los sistemas de recompensa, y de qué manera es fácil equivocarse si recompensamos mal o fuera de tiempo.
Otro ejemplo de norma fácil de aplicar: la hora de irse a dormir. En principio es prudente que los niños tengan una hora estipulada para retirarse a su cuarto y dormir. Pero, si los padres así lo desean, pueden aplicar otra norma: los niños pueden ir a la cama cuando quieran, si por la mañana se levantan de forma estricta cuando se les despierte. Por ejemplo, esta norma sería razonable de aplicar en casos especiales: visita de algún familiar, fiesta familiar, algún programa de TV especialmente interesante para los niños.
No estamos proponiendo que los niños se queden a ver televisión hasta que les plazca. Los programas que ven los niños deben ser “censurados”. Lo que proponemos es que los niños se queden haciendo cosas que les distraigan, o trabajando, o participando en un acontecimiento familiar, o, de forma excepcional, viendo algún programa de TV adecuado para ellos, y que decidan por sí mismos la hora en que se acostarán para dormir.
Decimos que esta norma es fácil de autorregular porque con la conducta de dormir pasa lo mismo que con la conducta de comer: si no se hace, vienen más ganas de hacerla. De modo que el niño que una noche haya dormido un menor número de horas, más sueño tendrá a la noche siguiente. Con ello, le será fácil llegar a un equilibrio entre horas de sueño y horas de estar despierto hasta adecuar de forma razonable las horas de ir a la cama. La única condición (sanción): levantarse sin dilación a la hora estipulada. En las conductas que estamos diciendo no hay grandes problemas para “grabar” las normas, porque el mismo incumplimiento de la norma provoca la sanción.
Este tipo de conductas, en que es factible hacer recaer sobre los niños la consecuencia de su cumplimiento o incumplimiento, son las más fáciles de implantar. No siempre es tan fácil, pero pocas veces es imposible. Veamos algunas normas de conducta, y la forma de implantarlas.
Ejemplo: LEVANTARSE A LA HORA.
Conseguir que un niño (o un no tan niño) se levante a la hora en que debe hacerlo es más fácil de lo que puede parecer en principio. Se trata de conseguir que las consecuencias de incumplir la norma (no levantarse) recaigan sobre el personaje perezoso. ¿Cómo hacerlo? Pues de una forma bien sencilla. No ayudándole a remediar su cachaza. Es decir: no insistirle, ni gritarle, ni tirarle agua, etc. Dejar que se quede en cama y que cargue con las consecuencias de retrasarse, sean estas cuales sean. Si llega tarde a la escuela, que cargue él mismo o ella misma con las consecuencias.
¿Y si el niño/a es relativamente pequeño? La técnica es parecida, aunque el final es distinto. Se le llama al niño/a una sola vez, y se le advierte que a una hora determinada deberá salir de casa para ir al colegio, esté o no esté vestido. No se le dice nada más. Si sigue sin levantarse, le sacaremos de la cama y le llevaremos hastal recibidor, donde le daremos una moratoria de 5 minutos para que se ponga la ropa. Pasados los 5 minutos, le sacaremos al rellano, esté como esté, aunque dándole otra moratoria de 5 minutos2; pasado este tiempo, le llevamos al descansillo de entrada del edificio, y vuelta a repetir el drama si no ha cumplido el chico con la norma. Pero todo esto, recordemos, sin gritar, sin poner mala cara, etc. Simplemente estamos implantando una norma y hemos de mostrarnos rigurosos, pero no irritados. Lo más normal es que el niño/a aprenda la norma muy rápido, y que, todo lo más, llegue desvestido al rellano de su piso pero no más allá. Habrá pucheros o llantos el primer día, pero, muy probablemente no habrá segundo día. Si lo hay no pasa nada. Vuelta a empezar con lo mismo. Mano de hierro en guante de seda; sonrisa en los labios y aspecto cordial, pero, a vestirse a la escalera.
Es frecuente que los padres se quejen del desorden de sus hijos, sin pensar que las normas de orden son ellos (los padres) quienes las han inculcado. Si la cosa no funciona y los hijos son desordenados, esto es así porque los padres no han sabido inculcar correctamente las reglas que después anhelan. Las técnicas para inculcar orden son muy simples. Recordemos: se trata de que las consecuencias del desorden recaigan plenamente sobre los hijos.
Si estos son pequeños y no ordenan, por ejemplo, sus juguetes, basta con anunciarles que se les retirarán, durante un tiempo determinado, los juguetes que no ordenen en forma adecuada. Algo así como un “arresto” de los juguetes no sometidos a disciplina. Por supuesto, el segundo paso es: cumplir lo prometido, apartarles de la circulación los enseres. Puede dárseles una última oportunidad, pero si no cumplen, no hay que insistir. El efecto de la retirada de los instrumentos suele ser favorable a corto o medio plazo. Especialmente si el niño que sus juguetes van disminuyendo en forma alarmante.
Un punto complementario: devolvámosles todos los juguetes el primer día que empiecen a ordenarlos. Recordemos que las conductas recompensadas son las que mejor se aprenden. Si el niño ve volver sus juguetes en el momento de mostrarse ordenado, tendrá más motivos que antes para ordenar las cosas.
¿Qué hacer cuando los “niños/as” son mayores? Muchas veces oímos quejas de padres y madres acerca de la falta de orden de sus hijos universitarios, o de su falta de colaboración a las tareas de la casa.
El primero de los casos, la falta de orden, se trata de la forma siguiente: No ordenarles nada. Dejar que lo hagan ellos, o que no se haga. Todo lo más, si dejan sus cosas en lugares inapropiados, las llevaremos a su cuarto dejándolas amontonadas. Si no colaboran (llevar la ropa sucia al lugar adecuado, hacerse la cama, asear sus cosas…) no se las haremos nosotros. Dejaremos que su ropa quede sucia, su cama sin hacer y el cuarto convertido paulatinamente en leonera o covacha. La única precaución suplementaria es mantenerlo cerrado, fumigar los alrededores y no enseñarlo a las visitas. Si no reaccionan, seguiremos sin hacer caso, sin ordenar sus cosas, sin lavar su ropa o sin cambiar ni hacer la cama. Ya llegará el momento en que pasen a la acción, cuando se les acabe la ropa para mudarse, o cuando el cuarto huela a mugre. En suma, la regla de oro es: no hacerles las cosas, dejando que, si no las hacen ellos, las consecuencias caigan sobre ellos más pronto o más tarde. Si les ordenamos las cosas que ellos desordenan, les estamos “recompensando” su desorden. Es como si les dijésemos: “Como que eres tan desordenado/a, te doy el premio de ordenarte yo las cosas”. No sirven de nada los sermones, si no van acompañados de hechos concretos. No gastemos ni un segundo en pedirles que ordenen sus cosas; dejemos que las consecuencias del desorden caigan sobre ellos, lo que será, probablemente, la única posibilidad de motivación.

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6_.SEXOLOGIA

SEXOLOGIA

PREGUNTAS HABITUALES ACERCA DEL SEXO
¿A qué edad se empieza a practicar el sexo?
Depende de las características de la sociedad en que uno se mueva, y de su entorno personal. El “juego sexual” en niños suele aparecer alrededor de los cinco años, y hacia los once, casi la mitad de niñas y niños han tenido alguna experiencia en jugar a médicos, o a papás y mamás.
La masturbación es practicada por más del 90 por ciento de varones, en mayor o menor grado, a partir de los 9-10 años. Las mujeres se masturban menos (entre un 65 y 70 por ciento), pero también empiezan a esta edad, por regla general.
Las relaciones de pareja, con o sin penetración, empiezan cada vez a más temprana edad. Conviene aleccionar a los jóvenes a partir de los 13 – 14 años, para evitar sorpresas desagradables.
¿Cuál es la frecuencia adecuada?
La que marque la edad y las ganas de cada cual. Las mujeres suelen quedar satisfechas con uno o dos orgasmos semanales, en tanto que muchos varones suspiran por más de tres. No hay reglas. Desde un orgasmo o más al día, hasta dos o tres al año, pueden ser suficientes si el protagonista así lo considera.
La edad en que el hombre es más potente, y consigue el máximo de orgasmos, viene a estar entre los 15 y los 25 años. Las mujeres empiezan y acaban más tarde: la plenitud de vida sexual en mujeres se acrecienta entre los 35 y los 50 años. Esa es la edad en que las mujeres pueden buscar amantes jóvenes, que encajan mejor con sus renovados arrebatos. En cambio, los hombres de más de 40 años (no digamos de más de 50 y de 60) buscan amantes más jovencitas, que encajarán mejor con su incipiente decrepitud en cuanto a ganas de jaleo (aparte de resultar más vistosas como signos de prestigio social).
¿Es fácil el orgasmo simultáneo?
No es fácil, y resulta bastante engorroso. Se convierte la relación sexual en una especie de competición gimnástica.
Es posible que haya parejas que sincronicen perfectamente sus orgasmos. Hay gente para todo. Pero en la mayor parte de las parejas resulta un modo de exigencia que puede causar más preocupación que otra cosa.
Tenga cada cual su orgasmo, antes o después, y aquí paz y después gloria.
¿Qué debo hacer si solamente tengo orgasmos cuando me acarician, o me acaricio, el clítoris?
Como dice Pierre Louys en el “Manual de educación para señoritas”, dar gracias a Dios por haberlo creado.
No eres extraña ni anormal si solamente tienes orgasmos acariciando el clítoris (o cualquier aposento de la plataforma orgásmica). Para esto están.
Pero el acto sexual es lo más normal, ¿o no?
Digamos que es lo que tiene mejor marketing. Pero, en el fondo, es más difícil para la mujer tener orgasmos con el acto sexual que con cualquier otra fórmula. Y más cansado. Y de más riesgo.
El preservativo me quita placer
A ti, y a mucha gente. Pero es imprescindible cuando se quieren evitar riesgos. Resignación.
Una alternativa: practicar el peeting (sin contactos bucogenitales si lo que se trata es de evitar riesgos de contagio) y la masturbación mutua.
¿Son adecuados los contactos bucogenitales, el sexo oral?
Si la gente se lava bien antes, y no hay riesgo de contagio en cuanto a enfermedades, no hay nada en contra. Hay personas que lo consideran divertido. Otros, una cochinería. Las parejas deben negociar estos contactos, y adaptarse con el máximo respeto a las ideas del otro.
¿La edad es importante?
Sobre todo en el varón, pues con la edad aumenta el periodo refractario. Un joven de veinte años puede tener varios orgasmos en un día, con toda tranquilidad. El periodo refractario no excede algunos minutos. A los sesenta años… puede durar varios días. Hay muchas diferencias individuales.
Lo importante es mantener una actividad sexual continuada, adaptada a los deseos de ambos miembros de la pareja.
¿Y la menopausia?
No debería ser impedimento. La excitación sexual de la mujer no depende de la secreción de hormonas femeninas, sino de aspectos psicológicos. En algunas mujeres la menopausia añade tranquilidad (ya no existe riesgo de embarazo). En otras, significa una frustración porque creen que “dejan de ser mujeres”. Ello es debido a la sobrevaloración del papel de “maternidad” aplicado a las mujeres en ciertos ambientes sociales. Cuando las niñas tienen la regla se les dice “ya eres mujer” (antes ¿qué eran?). Cuando la regla les abandona pueden pensar que su papel se devalúa.
¿Y en la tercera edad?
Más de lo mismo. La mujer no pierde capacidad para tener orgasmos, y nunca, nunca, tiene periodo refractario. El hombre disminuye la frecuencia de sus orgasmos, y también percibe que necesita más tiempo para conseguir erecciones, o que estas no son tan llamativas, o que tarda más en eyacular, o que acaba más cansado. Se trata de tener en cuenta estas variaciones, aceptarlas, y actuar en consecuencia.
¿Cuál es el papel de las hormonas?
Las hormonas juegan un cierto papel, aunque no tan preponderante como en los animales. Las hormonas masculinas tienen efecto estimulante, tanto en hombres como en mujeres. Las mujeres segregan una pequeña parte de hormonas masculinas en sus glándulas suprarrenales.
Las hormonas femeninas no tienen efectos claros sobre el deseo sexual.
Los hombres castrados, si antes eran heterosexuales, siguen siéndolo después de la castración. Los eunucos de los harenes, a pesar de haber sufrido la emasculación completa (les cortaban los testículos y el pene) pueden tener relaciones sexuales (a base de caricias) con mujeres, y muchos de ellos, la mayoría, son heterosexuales aún en ausencia de hormona masculina.
A veces se propone castrar a los violadores de niñas (lo proponen ellos mismos en alguna que otra ocasión) para evitar males. Lo cierto es que se les debería cortar, además de los testículos y el pene, la lengua, los brazos y las piernas… y ni aun así yo dejaría a una hija mía en sus proximidades.
Las drogas ¿afectan la sexualidad?
Muchas de ellas sí. La mayor parte de sustancias, desgraciadamente, inhiben más que incrementan la excitación erótica:
• Alcohol, barbituricos, hipnóticos, tranquilizantes. En general son depresores del cerebro, por lo que inhiben el comportamiento sexual. A dosis relativamente bajas (o en personas muy “colgadas” que se acostumbran progresivamente a dosis más altas) pueden crear un estado de atontamiento y desinhibición, que desata más sus instintos durante un tiempo limitado. Si las dosis aumentan, la gente se duerme.
• Marihuana y similares. Alucinógenos tipo LSD (“tripis”). Depende de cada cual, y de su forma de percibir la experiencia alucinatoria. No son estimulantes sexuales de por sí.
• Excitantes: amfetaminas (“speed”), éxtasis, cocaína. Son estimulantes cerebrales. Si la persona, bajo sus efectos, mantiene conductas sexuales, las vive con mayor excitación (igual que está más excitada si, bajo sus efectos, conduce, baila o hace footing). A pesar del predicamento que tiene el “éxtasis” como droga afrodisíaca, lo cierto es que se trata, simplemente, de un excitante de todo el sistema nervioso, y sumamente peligroso (como todas las sustancias de ese grupo).
• “Afrodisíacos”: Nitrito de amilo (en esprays), cantárida (en polvo o en líquido). Se venden en algunos sex-shops, a pesar de ser sustancias muy peligrosas. Su acción es la de dilatar los vasos sanguíneos o la de irritar el pene, con lo que podrían favorecer la erección. No son estimulantes sexuales, digan lo que digan los prospectos. De vez en cuando, algún usuario del nitrito de amilo, que inhala el espray durante el orgasmo, culmina el acto con un gallardo infarto de miocardio que le deja seco en el sitio, no siempre en posición airosa.
o Afrodisíacos, lo que se dice afrodisíacos, no hay. El gin-seng, por ejemplo, no es más excitante sexual que la tila. El mejor afrodisíaco, al fin y al cabo, es estar enamorado.
• Medicamentos. Algunos de ellos inhiben la excitación. Muchos antidepresivos entran en este grupo. De todas formas, quien sufre una depresión, grave o leve, ya suele estar más bien debilitado en cuanto a sexo. Hay medicamentos para la presión arterial que dificultan la erección o que quitan las ganas. Lo mismo cabe decir de los tranquilizantes. Lo prudente en estos casos, es consultar al médico.
¿Cuáles son los mejores métodos anticonceptivos?
El método anticonceptivo mejor es uno de los dos que propone el Vaticano: la abstinencia completa (100 % de éxitos). El peor, es el otro que propone el Vaticano: el método Ogino, que consiste en fornicar únicamente los días del ciclo en que la mujer es infértil (más del 50 % de fallos, algo así como tirar una moneda al aire).
Habida cuenta de que la abstinencia absoluta no es bien aceptada por todos, os daré una adaptación que se me ha ocurrido, y que es tan eficaz como aquélla. No creo que en el Vaticano lleguen a recomendarla (por ahora) pero, aparte de eficaz, puede ser sumamente divertida: abstinencia absoluta, pero sólo del acto sexual (todo lo demás vale, y el orgasmo se coloca por encima de cualquier otra finalidad). Pueden aplicarla sin reservas los no creyentes.
¿Está de moda el llamado síndrome de inhibición del deseo sexual?
Depende de lo que usted considere que quiere decir “estar de moda”. El síndrome de inhibición del deseo sexual (para abreviar lo llamaremos SIDS) es la consecuencia ineludible de cualquier situación de deterioro en las relaciones de la pareja. Cualquier problema entre los miembros de una pareja, acaba reflejándose en dificultades de entendimiento sexual. A la larga, si el sexo no resulta satisfactorio ni agradable, es probable que uno acabe desinteresándose.
A veces no es global, sino selectivo (SIDS relativo únicamente al cónyuge).

Sexo en la actualidad

Una pareja llega a mi consulta. Vienen para asesorarse acerca de un problema sexual. A Julia (26 años, cultura media) le es imposible tener orgasmos durante el acto sexual. Se cree frígida. Néstor (28 años, cultura universitaria) también cree que su mujer se ha vuelto frígida. Durante el noviazgo no habían mantenido relaciones sexuales completas, pero sí caricias íntimas. En esa época, la chica alcanzaba el orgasmo, bien por las caricias íntimas, bien apretándose fuertemente contra el cuerpo de su compañero mientras se abrazaban y besaban. Desde que se casaron (hace un año) las relaciones consisten en “hacer el amor”, o sea, realizar el acto sexual. Desde entonces Julia no ha conseguido ningún orgasmo durante la introducción del pene. Sí que los consigue, algunas veces, si Néstor le hace caricias íntimas, pero tanto él como ella no consideran normal la ausencia de orgasmo durante el acto sexual, y creen que el orgasmo mediante caricias no es “normal del todo”.
He aquí un “problema” frecuente en nuestra consulta: una insatisfacción en cuanto a las relaciones sexuales, simplemente por mala información acerca de la realidad sexual.
La verdad es que el orgasmo “normal” en la mujer, es el que se consigue mediante caricias en la zona que llamamos “plataforma orgásmica” (clítoris, capuchón del clítoris, labios menores) cuya localización exponemos en las gráficas del capítulo siguiente. El orgasmo mediante el acto sexual es más difícil de conseguir (la vagina no tiene sensibilidad para producir placer), y requiere un aprendizaje o adaptación de la pareja. Lo explicaremos en el capítulo correspondiente.
Cuando seguimos hablando con Julia y Néstor, descubrimos que una cosa que les preocupa mucho es que, en las películas eróticas y pornográficas que ven en video, las mujeres parecen gozar (y lo exteriorizan con gritos, sollozos y contorsiones) apenas les tocan la punta del pezón. Y que, durante los actos sexuales, prodigan gemidos, gruñidos y ronroneos, cuando no aullidos, demostrativos de profusión de orgasmos espasmódicos. Los varones, en dichas películas, suelen ostentar penes ampulosos y llamativos, contundentes en cuanto a su firmeza y pródigos en larguezas y contornos.
Un fastidio para los pobres espectadores que no pueden evitar la comparación mental con sus propios pertrechos, no siempre tan interesantes de cara a su exposición pública o privada. El español medio hace uso del sabio dicho “pequeña pero juguetona”, si bien, en el fondo de sus fondos, no acaba de estar convencido del todo.
Las películas eróticas o pornográficas no son un modelo adecuado para obtener ideas realistas acerca del sexo. Los artistas son elegidos entre superdotados (en lo que a penes se refiere) y las artistas simulan más placer del que realmente tienen, porque así lo exige el guión.
Lo mismo cabe decir de las experiencias con prostitutas, que son una de las formas más comunes de introducirse en el mundo de la relación sexual para muchos varones celtibéricos. Cuando uno paga, recibe a cambio unas prestaciones adecuadas. Si paga mucho, accede a tener relaciones con bellezas que ni soñaría conquistar por la cara, y que, además, durante las concomitancias, prodigan aspavientos y arrumacos que simulan reacciones de placer intenso. Cuando el varón pregunta aquello de “¿Has gozado, vida?”, la prostituta contesta algo así como “Follas como un dios romano”, con lo que el cliente, orgulloso y celestial, suelta más mosca de la acordada.
Lo más probable es que la prostituta no haya sentido ni cosquillas, pero el cliente sale de allí pensando que él es un atleta genital y que “eso es una mujer y no la bicicleta que tengo en casa”. Si pagase a su esposa diez mil pesetas por cada eyaculación mas o menos precoz que le endilga, es probable que ella también aprendiese a poner cara de pasmo y a tronar de gozo durante el irrisorio cumplimiento. Por un poco más, llegaría a felicitarle efusivamente por el garbo y la donosura que exhiben sus colgajos, y por la carga erótica de su mal aliento.
Cómico, ¿verdad? Pues tan cierto como la vida misma. La visión de películas eróticas, la contemplación (no me atrevo a decir lectura) de revistas sicalípticas y el acceso a prostitutas, son los medios más frecuentes, para los varones patrios, en cuanto a aprender comportamientos sexuales.
¿Y las mujeres? Ellas son más dadas a buscar libros más o menos serios, pero no es raro que acaben hechas un lío cuando comprueban que la mayor parte de los maridos piden, exigen o exponen comportamientos que los libros no prevén.
En mis cursos sobre sexualidad, una de las partes más bien recibida es la concerniente a diferencias entre el comportamiento sexual de hombres y mujeres. Insistiremos sobre ello en este libro, así como en las pautas de “normalidad” que, esperamos, harán comprender a gran cantidad de mujeres (y de hombres) que son perfectamente normales, aunque no exhiban orgasmos espontáneos o penes gigantescos y lustrosos.

¿Cómo es la respuesta sexual del varón?

Nos referiremos a varones y mujeres en nuestro medio y en nuestra cultura (sociedad española, cultura occidental).
El pene es el elemento más aparatoso de los genitales del varón. Está relleno de una tupida red de vasos sanguíneos, los cuales, al llenarse de sangre a presión, provocan la erección: lo que vulgarmente se llama “levantarse” o “empinarse”.
Tamaño del pene
A pesar de que suele tratarse de una de las preocupaciones máximas del varón, el tamaño del pene es bastante irrelevante en cuanto a dar u obtener placer.
El tamaño del pene en flaccidez (o sea: arrugado) oscila entre 3 y 10 centímetros, según personas. Tan normal es el pene de 3 centímetros como el de 10. Pasa algo así como en la estatura, que puede oscilar entre poco menos de un metro y medio hasta los más de dos metros de los jugadores de baloncesto.
El tamaño del pene en erección (o sea, tieso) oscila entre 8 y 25 o más centímetros. La media está alrededor de 13 centímetros. No hay relación entre el tamaño de un pene flácido y el mismo pene enhiesto. Un modesto pene de 3 centímetros en flojedad, puede pasar a veinte centímetros en estado de euforia. De la misma forma que un prometedor pene de 10 centímetros en posición de descanso, puede no sobrepasar los 15 en posición de firmes.
Cada cual debe conformarse con lo que tiene, aunque últimamente se anuncian cirujanos plásticos con capacidad para alargar unos tres centímetros cualquier pene poco airoso. La verdad es que no vale la pena. Cualquier tamaño de pene se ajusta bien a cualquier vagina. Como veremos más adelante, la vagina se “aprieta” para adaptarse al tamaño de lo que se le ofrece. Ni un pene grande pasará apuros (recordemos que por ahí debe pasar la cabeza de un niño), en tanto que un pene modesto sentirá como la vagina correspondiente se amolda a sus dimensiones durante la realización del acto sexual.
Los seguidores de videos pornográficos habrán podido admirar penes ciclópeos, de hasta 80 centímetros de eslora (según rezan las carátulas). Tales larguezas son espectaculares para su exhibición visual, pero altamente fastidiosas a la hora de ponerlas a trabajar. No digamos, si su poseedor aqueja alguna que otra erección espontánea. Por ejemplo, con el traqueteo de un trayecto de autobús. Puede ser motivo de perplejidad, cuando no de escándalo, si el desmesurado artilugio se empeña en asomar cabeza por el cuello de la camisa.
La respuesta sexual del varón
El hombre suele tener una respuesta sexual fácil. Sea por naturaleza, o por cultura, siempre ha estado mejor aceptada la respuesta sexual de los hombres (“ya se sabe”) que la de las mujeres. En un delicioso libro del Dr. Santiago Dexeus, editado (rigurosamente para médicos) en la década de los sesenta, cuyo título era “La frigidez femenina”, aparecía la entrañable frase de una abuela a su nieta, el día de la boda: “A ti esto no te va a gustar. Pero si te gusta… ¡disimula!”.
Era doctrina habitual adiestrar a nuestras madres acerca de que “el placer sexual solamente lo sienten las mujeres ligeras de cascos, o sea, putas”.
Con los hombres existía, y existe, una mayor liberalidad. Se admite que un hombre tenga “aventuras”, pero se le juzgará como “manso” y “cornudo” si quien las tiene es su esposa (que, por otra parte, será calificada como “pingo” o cosas peores). Si un hombre va de putas con frecuencia, se le etiquetará de “putero”, expresión más cariñosa que despreciativa. Algunos presumen de ello. Un personaje de novela (Las Hermanas Coloradas, de García Pavón, premio Nadal) blasonaba con orgullo: “Aquí donde me ve, yo soy muy putero”.
En los libros sociológicos sobre el sexo aparece el dato de que el 90 por ciento de los varones se masturba, en tanto que es menor el número de mujeres que lo hace (alrededor del 66 por ciento).
El hombre reacciona sexualmente con viveza, rapidez, y pocas contemplaciones. No necesita grandes estímulos psicológicos. Prefiere los estímulos claramente sexuales. La visión de una mujer empelotada (para un varón heterosexual) suele ser fuente de excitación, aunque la mujer no sea totalmente de su agrado. Mientras no sea repulsiva, basta. Una mujer, en cambio, necesitaría estímulos psicológicos (lo veremos más adelante).
Cuando alguna de mis consultantes me pregunta algo así como “¿Qué puedo hacer para interesar sexualmente a un hombre?” mi respuesta es obvia, y un poco cruda: “Colócate a su lado, mírale con una sonrisa pícara, y coloca tu mano dominante sobre su bragueta. Verás (y tocarás) qué pronto se interesa.” Uno de los más brillantes escritores pornográficos de finales del siglo pasado, el belga Pierre Louys escribe en su venenoso “Manual de educación para señoritas”: “Si quieres seducir a un hombre, coloca un grano de azúcar en la punta de su pene, y chupa cuidadosamente hasta derretirlo.” Pocos hombres se resisten a este tipo de sutilezas.
El hombre mejora su estado de ánimo cuando se excita sexualmente. A menos que esté con una grave depresión mejora su humor en el momento en que advierte la posibilidad de un contacto sexual. De ahí que, en la vida de pareja, intente acabar las discusiones y disputas con un lance de cama. Lo cual suele irritar a su oponente femenino, para quien la excitación es imposible si el estado de humor no es perfecto.
Fases de la respuesta
Estudiaremos las fases de la respuesta sexual del hombre.
Fase de excitación
Cuando el hombre se encuentra ante un estímulo sexual, rápidamente se excita. Bien sea en solitario o en compañía, con estímulos de pensamiento, visuales, o táctiles, la excitación aparece en pocos segundos. En su cuerpo se producen una serie de cambios. El más evidente es la erección del pene, pero no es el único. Aparecen contracciones musculares en las zonas adyacentes a los genitales, algunas de ellas voluntarias y otras involuntarias. Los testículos van hacia arriba, al tiempo que se engruesa la piel de la bolsa que los recubre (el escroto). Empieza también a acelerarse el ritmo cardíaco y a elevarse la presión arterial.
Esta fase puede alargarse, mientras no se produzcan caricias directas sobre el pene. Cuando éste es sometido a las pertinentes presiones, sacudidas y zarandeos, se llega rápidamente a un máximo que ya no va a variar hasta llegar al orgasmo: es la fase siguiente, de meseta.
Durante esta primera fase, y sin actuar directamente sobre el pene, el hombre es capaz de mantener la excitación y dedicarse al “juego sexual” de besos, caricias y masajes, que debe preludiar al acto sexual. Aunque el hombre, en esta fase, se excita mucho y muy rápido, debe pensar que la mujer necesita más tiempo y, sobre todo, un clima agradable y unas actitudes del hombre que le transmitan afecto y cariño.

Fase de meseta
En el momento en que el pene recibe la adecuada ración de fricciones (manuales, bucales, vaginales, o lo que sea) el hombre pasa a la fase de meseta. La intensidad de la excitación se mantiene más o menos estable, llevándole al orgasmo antes o después.
Esta fase, en el hombre, suele ser corta, dependiendo de la excitación. Es difícil alargarla, aunque no imposible con el debido entrenamiento.
Quienes sufren eyaculación precoz, con menos de 1 minuto de fase de meseta, lo pasan mal en relaciones de pareja, porque después de la eyaculación desciende totalmente la excitación (fase de resolución) y se entra en un periodo (refractario) en el que es imposible la reactivación.
El caso contrario, la eyaculación retrasada, también resulta una molestia. En esta situación el hombre tarda y tarda en alcanzar el orgasmo, y, más de una vez, ve disminuir su erección al cabo del tiempo sin haber alcanzado la fase final.
Hablaremos de todo ello más adelante. por ahora nos centraremos en esta fase de meseta, en la que aparecen los siguientes cambios corporales:
Erección del pezón, sí, del pezón, de la tetilla. Muchos hombres no se dan cuenta de esta circunstancia. Tampoco muchos habrán apreciado otro cambio curioso: aparición de un enrojecimiento corporal, desde los muslos hasta el cuello, que empieza al final de esta fase de meseta y que culmina durante el orgasmo.
Muchos músculos (faciales, abdominales, del tórax) se contraen involuntariamente, aunque en algunos momentos el hombre incrementa voluntariamente las contracciones, tensando los músculos para obtener una mayor excitación. Uno de los músculos que normalmente se tensa de forma voluntaria es el esfínter del ano.
La velocidad del corazón aumenta con taquicardia de hasta 175 pulsaciones / minuto. La presión arterial sigue subiendo, hasta 8 puntos la máxima y 4 la mínima. Un hombre que estaba a 14 / 8, puede llegar en esta fase de meseta hasta 22 / 12.
El pene aumenta el tamaño de su circunferencia en la región de la corona del glande. Los testículos también incrementan su tamaño en un 50 por ciento, así como su elevación.
Fase de orgasmo
Cuando se acerca la explosión final, el enrojecimiento del cuerpo, desde los muslos hasta el cuello, está bien desarrollado. El orgasmo va precedido por la sensación de que no es posible parar, y aparecen a continuación las contracciones para expulsar el semen, en tres o cuatro efusiones. Muchos músculos se contraen involuntariamente, y algunos llegan al espasmo. En el recto aparecen también abundantes contracciones
El ritmo respiratorio, normalmente de 20 ventilaciones por minuto, puede llegar a doblarse hasta 40. El ritmo cardiaco puede llegar a 180 pulsaciones por minuto, y la presión arterial llegar a un aumento de hasta 10 puntos la máxima y 5 la mínima. El caballero cuya presión arterial era de 14 / 8, puede llegar hasta 24 / 13.
En este momento es factible que un hombre con dificultades cardíacas haga una angina de pecho, o incluso un infarto de miocardio. Resulta curioso que, en estos casos, la percepción del dolor provocado por una angina de pecho depende de las emociones que esté deparando la relación sexual.
Una angina de pecho es debida al cierre parcial de una arteria coronaria, que deja con poca sangre (y, por tanto, con poco oxígeno) al músculo que mueve el corazón. Si la falta de oxígeno durase el tiempo necesario para que el músculo dejase de funcionar y “muriese”, se produciría un infarto. Si el problema dura poco tiempo y, después, la arteria coronaria deja pasar otra vez la sangre necesaria, el dolor de la angina de pecho desaparece y el paciente se recupera. El dolor (de una angina y de un infarto) es terrorífico, y quienes lo han sufrido lo describen como la presión de unas tenazas inmensas aplastando por completo su pecho, al tiempo que sienten la enloquecedora inminencia de la muerte.
Pues bien. Hace poco se descubrió una curiosa situación. En un Hospital de París investigaban a un grupo de pacientes varones, con anginas de pecho en situaciones de esfuerzo. A todos ellos se les colocó un aparato (llamado “holter”) que registra el electrocardiograma de forma permanente, las veinticuatro horas del día, y que graba la información en unos disquetes que luego permiten evaluar cómo se ha comportado el corazón en distintas situaciones de esfuerzo.
Muchos de ellos padecían anginas de pecho en el momento de realizar el acto sexual, especialmente durante el orgasmo. El “holter” medía la intensidad y la duración de cada angina, de forma totalmente objetiva.
Algunos de los pacientes, los más picarones, poseían amante además de esposa, con lo que los actos sexuales quedaban repartidos entre una y otra. Y ahí viene lo curioso: los que sufrían anginas de pecho durante el cumplimiento con sus santas, explicaban unos dolores terribles y la sensación de muerte total. En cambio, si las anginas aparecían durante el alborozo con su querida, las explicaban como irrelevantes y desdeñables.
Pero el “holter” decía lo contrario: las anginas conyugales se veían mucho menos graves, en el electrocardiograma, que las acontecidas en situación de infidelidad, las cuales se revelaban como sumamente intensas.
En otras palabras: la observancia del débito sexual con la propia esposa suministraba mucha menos excitación que el deleite con la fulana, y, por tanto, era menos peligrosa. Pero… la sensación de dolor y sufrimiento era mucho mayor en las primeras situaciones que en las segundas.
De ahí que los cardiólogos recomienden a sus clientes anginosos la castidad, o, como máximo, el moderado esparcimiento que procura la rutina conyugal en la mayoría de las parejas. Las expansiones son más dolorosas, pero mucho menos peligrosas.
Las conclusiones son algo decepcionantes en cuanto a la fidelidad. Bien harán las parejas estables en cuidar la variedad y calidad de sus holganzas y apasionamientos, lo que produce más riesgo de anginas, pero menos en cuanto a aburrimientos y adulterios.
Fase de resolución
El pobre varón queda fuera de combate tras el orgasmo. Así como el orgasmo de la mujer deja a ésta con una sensación de arrobo e inclinación al mimo y a la ternura, el orgasmo masculino deja a su protagonista con la sensación de trabajo bien hecho y merecido descanso. Dicen algunos hombres maliciosos que lo mejor del orgasmo viene después, cuando uno se da la vuelta y duerme.
La resolución de la excitación se produce en forma brusca. Cualquier contacto con el pene, antes apetecido, ahora resulta incómodo y moderadamente doloroso. Los pezones se aplanan, el enrojecimiento desaparece, y la respiración deja de ser jadeante para pasar a calmada. Lo mismo cabe decir del acelerón cardíaco y de la subida de presión arterial.
El pene baja cabeza, en dos fases. En la primera, de pocos segundos, pierde el 50 por ciento de su tamaño grande. En la segunda, de varios minutos, va disminuyendo su orgullo hasta llegar a la fase de arruga propia de los periodos de tregua. También la piel del escroto vuelve a su textura inicial perdiéndose la congestión y el engrosamiento.
Tras esta rápida fase de renuncias, aparece la peculiaridad más engorrosa del varón: el periodo refractario.
Periodo refractario
En esta fase el hombre no puede ser excitado, ni con las artes de Mesalina. El periodo refractario es un lapso de tiempo durante el cual, cualquier aproximación sexual es percibida como irritante. El hombre puede estar meloso y mustio, pero pocas cosas más. Muchas veces se duerme sin pensarlo dos veces. Otras veces aprovecha para lavarse, fumar, o, simplemente, para vestirse y volver a su casa.
El periodo refractario es de duración variable según la edad y el entrenamiento. A los 15 años, por ejemplo, no dura más de dos minutos. A los sesenta, puede durar varias horas, o días.
Las mujeres no tienen periodo refractario, a ninguna edad. Ello provoca no pocos malentendidos. Habida cuenta de que ellas están sumamente soñadoras y amorosas tras un orgasmo, esperan similar comportamiento en su compañero. Nos tachan de patanes e indelicados cuando nos ven de capa caída y con cara de duelo. Si los hombres no conocemos las diferencias, podemos deducir que las mujeres son unas pesadas y que, después del orgasmo, deberían respetar el cansancio del guerrero y su merecido reposo.
Solamente el conocimiento de estas diferencias permite el acoplamiento real de las parejas, evitando las frustraciones y desengaños atribuibles a causas naturales, y no a la mala fe de unos y otras.

¿Cómo es la respuesta sexual de la mujer?
Da la sensación de que la respuesta sexual de la mujer se halla mucho más influida por aspectos psicológicos que sexuales. Decíamos antes que el hombre se excita con poca cosa. La mujer, en cambio, necesita más alicientes. Lo más frecuente es que dé mucha importancia a los componentes psicológicos no sexuales que intervienen en la relación. Una mujer heterosexual, para excitarse sexualmente con un hombre, debe considerarlo agradable, afectuoso y emocionalmente interesante.

La vulva
Los genitales externos de la mujer responden al nombre de vulva. Bien es verdad que este nombre, impecable desde el punto de vista técnico, tiene poco predicamento. La prueba es que no se emplea como exclamación soez. Difícilmente oiremos a alguien diciendo “¡Vulva!” como indicación de asombro, interés o fastidio. Más bien oiremos “¡Coño!” o, con fines más explicativos que imprecativos, alguno de sus eufemismos malsonantes (“chocho”, “conejo”, “patata”…)
La vulva es un objeto anatómico poco conocido, en general. Muchas son las mujeres que no la conocen a fondo, lo que requiere examinarla con ayuda de un espejo (no es necesario que sea mágico).
El clítoris, ese curioso adminículo situado en la parte superior, y cubierto por un capuchón que, por abajo, se continúa con los labios menores, suele acaparar misterio y morbo a partes iguales. Los varones que conocen su existencia, suelen adjudicarle un uso prioritario en la obtención de placer, lo cual no es compartido por la generalidad de las mujeres.
Acariciar un clítoris es una experiencia de todo punto recomendable, pero no exactamente cosa fácil. Cuando la mujer empieza a excitarse, el clítoris aumenta de tamaño, pero también (y mucho más) el capuchón que lo cubre. De ahí que muchos clítoris queden embozados en esta fase de alegría, con lo que su apariencia es un tanto imprecisa. Si la mujer no orienta verbalmente en esa lid, el hombre puede quedar desorientado en su acoso y derribo del eréctil, pero esquivo, cuerpecillo.
Mujeres hay que, aún habiendo oído y leído acerca del clítoris, no están muy seguras de donde lo tienen, e incurren en similares torpezas cuando el pequeño travieso da señales de vida, pero sin mostrarse (cubierto por su capucha) con suficiente descaro. Habida cuenta de que hay otras partes de la vulva tan sensibles como el propio clítoris (el capuchón, los labios menores) la exploración al tacto no resulta suficientemente reveladora.
He tenido clientes que, solas o en pareja, han fallado estrepitosamente en la búsqueda y captura del interesante artificio. Y es que el clítoris, aunque muy sobrevalorado, cuesta realmente de hallar a menos que sea muy prominente. El tamaño de este artilugio es variable, desde milímetros a varios centímetros. Los más habituales pueden ser evidentes en fase de letargo, pero quedan perdidos en la espesura apenas se inicia la fiesta.
Como veremos, la excitación sexual de la mujer se manifiesta por el entumecimiento de clítoris, capuchón y labios menores, con lo que los dos últimos instrumentos pueden englobar al primero y hacerlo poco patente. Por otra parte, el clítoris puede reaccionar con disgusto si se le acaricia directamente. Es muy suyo, y, en muchas mujeres, delicado. Tocar directamente el clítoris puede causar una sensación de intenso cosquilleo, agradable y desagradable al mismo tiempo. Es mejor actuar sobre él a través del capuchón, o con la mano plana sobre los labios menores y mayores, o acariciándolo “desde arriba” a través del monte de Venus. La lengua bien húmeda es el órgano sexual que el pequeño clítoris acepta mejor como compañero de viaje, a condición de que se comporte en forma paciente y tenaz. Como muy bien respondía un clítoris suspicaz, al ser preguntado por otro clítoris malintencionado acerca de su relativa sequía en cuanto a placeres: “¡Malas lenguas!”.
¿Orgasmo clitoridiano o vaginal?
¡Qué mas da! Cualquier orgasmo requiere la suficiente estimulación, en intensidad y tiempo, de la plataforma orgásmica (clítoris, capuchón y labios menores). Quien dedique sus afanes a una parte concreta (clítoris, labios menores…) logrará orgasmo. Quien incite la plataforma de forma indirecta (masajeando los labios mayores, revolviendo el monte de Venus, apretando los muslos, apretando todo el pubis sobre un cojín, o sobre un osito de peluche, o sobre la pierna del noviete…) llegará igual. Durante el acto sexual, propiamente dicho, el negocio es más difícil. Requiere que los cuerpos de los dos contendientes se aprieten, pubis contra pubis, de forma que la plataforma orgásmica se sacie de apreturas. También es posible que mujeres hábiles “pillen” el orgasmo durante el acto sexual, simplemente apretando los músculos de los muslos y del recto. Algunas afortunadas (pocas) tienen orgasmos solamente con excitaciones mentales.
Digan lo que digan, pocas veces “el varón provoca el orgasmo a la mujer”. Es la mujer quien lo “captura” con la ayuda de su compañero.
Aquella famosa frase “no hay mujeres frígidas sino varones inexpertos” me ha parecido siempre desastrosa. Eleva la mujer a la categoría de un instrumento musical (“no hay guitarras malas sino guitarristas inexpertos”). Creo que remeda una frase de San Pablo (“no hay mujer honesta sino mal trabajada”) que también se las trae. Lo correcto es pensar que si una mujer tiene algún tipo de dificultad sexual, es ella, en primer lugar, quien tiene que preocuparse por aprender a corregirlo. No quedarse tendida pasivamente en la cama esperando que el compañero adquiera experiencia.
Todas, todas las mujeres, tienen la posibilidad de tener orgasmos. Las condiciones son:
1. Estimulación en el lugar adecuado.
2. De la forma adecuada.
3. Durante el tiempo necesario.
4. Con los componentes psicológicos oportunos.
Repasémoslas una por una.

Estimulación en el lugar adecuado
El lugar adecuado puede ser cualquiera que, de forma directa o indirecta, presione la plataforma orgásmica. Veamos los lugares y las técnicas:

1. Clítoris, capuchón del clítoris y labios menores. Todas estas zonas tienen una similar sensibilidad en cuanto recepción de estímulos sexuales. Su importancia queda reflejada en el hecho de que más del 80 % de las mujeres que se masturban, lo hacen acariciando estas partes concretas. En la masturbación, las mujeres mueven uno o dos dedos suave y rítmicamente sobre las zonas sensibles, o bien aplican una presión rítmica o constante con varios dedos o toda la mano. Harían bien los hombres en copiar tales maniobras, a la hora de solazar a sus compañeras.
Es normal que con uno o dos dedos se accione entre los labios menores, frotando a lo largo para llegar, en cada movimiento, hasta el clítoris o a su base. También es útil apretar los labios entre pulgar e índice, de forma rítmica.
En algunas mujeres, estas zonas son excesivamente sensibles. En estos casos, ellas suelen preferir la estimulación a través del capuchón del clítoris, es decir, “desde arriba”. O bien, la estimulación a través del monte de Venus, la parte inmediatamente por encima de la vulva, cubierta por el vello pélvico.
Recordemos que todas estas estructuras están ligadas al clítoris en su parte anterior y superior, y que, por tanto, su estimulación actúa indirectamente sobre ese órgano.
Otra técnica, sobre estas mismas zonas, es la aplicación del estímulo con algún objeto en lugar de los dedos. Más adelante hablaremos del efecto que un vibrador puede tener en estos casos.

2. Labios mayores. La presión sobre los labios mayores puede resultar muy estimulante para algunas mujeres. De todas formas lo normal es que, cuando se actúa sobre los labios mayores. la fuerza se ejerce de forma general sobre toda la zona genital.

3. Presión de los muslos. Es una técnica de masturbación empleada por un diez por ciento de mujeres. Las presiones afectan a toda la zona genital (labios mayores, menores, clítoris…)

4. Tensiones musculares. Existen maravillosos orgasmos femeninos producidos únicamente por la tensión de los músculos de la zona pélvica. Una hembra boca abajo, moviendo las nalgas rítmicamente hacia adelante y una contra otra, puede llegar al clímax con relativa facilidad. Algunas de ellas aprovechan para presionar suavemente sus genitales contra la cama, un cojín o un muñeco de peluche.
Los movimientos de las nalgas, con tensión considerable de los músculos glúteos y abductores, imitan los movimientos del varón durante el acto sexual, y son los mismos que efectúa la mujer cuando se coloca encima en dicho acto.
Como técnica de masturbación no es tan frecuente como otras; alcanza al cinco por ciento de mujeres. pero quienes la experimentan aseguran que es una de las más gratificantes en cuanto a la calidad de los orgasmos alcanzados.

5. Los pechos. En gran cantidad de mujeres los pechos, y, muy especialmente, los pezones, son eróticamente sensibles. La estimulación de los pechos, por sí sola, no es suficiente para llegar al orgasmo, salvo en algunas mujeres muy sensibles. Pero sirve de mucho combinar la estimulación de los senos (acariciándolos, oprimiéndolos con la mano o con el cuerpo, besándolos…) con la de los genitales.

6. La vagina. La realidad es que solamente existen zonas erógenas en la parte inicial de la vagina. Más adentro el equipamiento de “terminales de placer” es escaso o nulo. De ahí que, aunque alrededor de un 20 % de mujeres se masturben introduciendo dedos u objetos en la vagina, pocas de ellas dejan de acariciarse, al mismo tiempo, en el resto de los genitales.
Algunas mujeres tienen sensible el llamado punto G (por su descubridor, Grafenberg). Se trata, más o menos, de la zona de la vagina correspondiente al clítoris, por debajo. Para llegar a él se debe introducir un dedo, preferentemente el medio, en la vagina. Con el pulpejo del dedo hacia arriba, puede estimularse este punto. No todas las mujeres reaccionan en este recinto. Lo más práctico es probar, preguntar, y actuar en consecuencia.

Estimulación de la forma adecuada
La forma adecuada es la que cada mujer considera adecuada para ella misma. Si la mujer tiene experiencia en masturbarse, lo mejor es que comunique al hombre cómo lo hace, o que haga una demostración práctica.
Hay mujeres que prefieren la estimulación con los dedos, otras con la lengua, otras seleccionan el frotamiento de los genitales con el cuerpo del compañero. Los vibradores y las duchas de teléfono (más estas últimas) son fuente de consuelo para muchas señoras respetables. Pueden utilizarse también en la relación de pareja.
El acto sexual, propiamente dicho, puede ser una “forma adecuada” si la mujer ha aprendido a pescar el orgasmo apretándose contra el cuerpo del hombre en cada movimiento de la penetración y ejercitando las tensiones musculares antes comentadas. En el caso contrario, el acto sexual, propiamente dicho, es una de las formas más cansadas e inoperantes para que las mujeres lleguen al fascinante y reparador orgasmo.

Durante el tiempo necesario
Aquí si que hay variaciones para todos los gustos.
Es normal que una mujer, masturbándose en solitario, alcance su orgasmo en periodos relativamente cortos, de uno a cinco minutos. Pero esa misma mujer, en una relación sexual con compañero, puede tardar entre quince y treinta minutos en llegar al delicioso final.
Ello es debido a la importancia del “componente psicológico”. En la masturbación solitaria, el componente psicológico es fácil de controlar por la misma mujer. Bastantes mujeres, una tercera parte al menos, no manejan fantasías eróticas durante la masturbación. En cambio, en los varones, las fantasías aparecen en el cien por ciento.
El “componente psicológico” en la mujer, no es, necesariamente, de naturaleza sexual o erótica. Las lecturas usadas por los hombres al masturbarse son, con gran preferencia, las de tipo pornográfico. En cambio las mujeres prefieren novelas románticas.
Otra circunstancia que retrasa la obtención del orgasmo en compañía, es la voluntad de alargar el acto (para disfrutar más tiempo). Desgraciadamente, la mayor parte de las veces que el orgasmo femenino se retrasa, es por la ineficacia de las técnicas que las parejas emplean de forma habitual en el coito.

Con los componentes psicológicos oportunos
Los componentes psicológicos, en la sexualidad femenina, son mucho menos sexuales que los del varón. El hombre reacciona con presteza a los estímulos sexuales, en tanto que la mujer es más calmada en su reacción. Para las mujeres, lo más importante es sentirse relajadas, tranquilas, seguras. Si aprecian urgencias en el varón, pueden quedar bloqueadas al percibir que ellas no vibran con idéntica rapidez o facilidad.
Por lo tanto, cuando hablamos de componentes psicológicos no nos referimos a componentes sexuales ni eróticos. El consabido “período de preparación” en el que las parejas se acarician, antes del acto sexual, no es (para la mujer) propiamente un periodo de preparación sexual, sino una manera de transmitir afecto y sexo no exigente.
Las parejas de novios, a la manera clásica, tienen experiencia en periodos de caricias, besos… antes de llegar a la relación sexual más íntima. Incluso es frecuente que las caricias, a la larga, incluyan los pechos y los genitales. Tales caricias (lo que los americanos llaman “peeting”), sin orgasmo o con orgasmo, suelen coincidir con fases de mucho cariño y pasión. De ahí que acostumbren a ser muy satisfactorias y apetecidas por ambos miembros de la pareja.
Pero cuando se dispone de más tiempo, junto a los problemas que la convivencia acarrea, las fases de caricias pueden irse acortando, lo que no favorece las cosas al perturbar la necesaria relajación de la mujer. En tales circunstancias, las mujeres perciben como desagradables las aproximaciones rápidas o las muy evidentes. Hay maridos que ni se acuerdan de que sus mujeres existen, excepto cuando les apetece sexo. Tales días se ponen mimosos, o besan a sus esposas en el cuello sin que venga a cuento. Si la mujer, el resto de los días, no recibe ni el beso de los buenos días, no es extraño que reciba con desagrado las muestras de afecto que intuye falsas, y que resultan la señal inequívoca de que el marido ese día quiere juerga.
Fases de la respuesta en la mujer
Veamos las fases de la respuesta, las cuales, en la gráfica, se exponen sobre la del varón.

Fase de excitación
Cuando la mujer, en las condiciones psicológicas adecuadas, empieza a excitarse sexualmente, aparecen cambios en senos y en genitales. Los pechos aumentan de tamaño, de forma global, y el pezón se yergue.
Surge el enrojecimiento sexual de la piel, que en esta fase se vuelve de un color rosa intenso; especialmente desde la parte de sobre el estómago y los senos.
Se efectúan tensión muscular voluntarias, sobre todo en las zonas del abdomen y del tórax.
En los genitales se nota una ligera expansión de la pared vaginal, y, entre 10 y 30 segundos después de iniciada la excitación, las glándulas de la vagina segregan líquido lubrificante. Esta sensación de “estar mojada” es la primera que perciben muchas de las mujeres cuando se excitan. La vagina cambia de color, pasando a rosa púrpura.
El capuchón del clítoris se hincha, y el mismo clítoris se alarga. Recordemos que el capuchón hinchado, en muchas mujeres, no deja ver el clítoris aunque se haya alargado.
Los labios mayores se separan y elevan. Los labios menores se hinchan y se expanden.
Aumenta progresivamente frecuencia cardiaca y se eleva la presión arterial.

Fase de meseta
Si la excitación persiste y aumenta, se llega a la fase previa al orgasmo.
En esta fase, sigue aumentando la turgencia del pezón, así como el tamaño global de los pechos.
El enrojecimiento puede extenderse a todo el cuerpo, siendo más evidente entre los pechos y los muslos.
Las contracciones faciales, abdominales e intercostales también aumentan, unas de ellas voluntarias y otras espontáneas. En el recto suelen producirse tensiones voluntarias encaminadas a aumentar la intensidad de la excitación.
La respiración se agita, pasando de las 20 inspiraciones normales hasta un promedio de 30 por minuto. La frecuencia cardíaca aumenta hasta 175 pulsaciones por minuto, como en los corredores de Fórmula 1 al tomar una curva peligrosa. La presión arterial aumenta hasta 6 puntos en la máxima y 2 en la mínima.
El clítoris se eleva y se retrae hacia atrás. Sigue siendo difícil detectarlo con precisión.
La “plataforma orgásmica” se desarrolla, con un claro abultamiento de los labios mayores y menores. Estos últimos pasan a un color rojo vinoso oscuro, y su aumento de tamaño alarga entre 3 y 5 centímetros el canal vaginal.

Fase de orgasmo
En el momento de acercarse el orgasmo, el enrojecimiento aumenta en relación a intensidad de la excitación.
Apenas se inicia el orgasmo, la mujer sufre una pérdida del control voluntario muscular. Contracciones y espasmos aparecen en los músculos de todo el cuerpo, y muy especialmente en los de la zona genital. Asimismo se contrae el esfínter rectal, con sacudidas involuntarias.
El ritmo respiratorio aumenta hasta 40 inspiraciones por minuto, el doble de lo normal en reposo. El ritmo cardiaco se incrementa hasta 180 latidos / minuto.
Coincidiendo con el orgasmo, se presentan unas cuantas contracciones de la plataforma orgásmica, de 5 a 12 veces, así como del útero. El fin de estas contracciones marca el final del orgasmo.

Fase de resolución
Una vez alcanzado el orgasmo, se produce una vuelta a la normalidad. Hay una rápida disminución de la tumefacción mamaria y de la erección del pezón, así como del enrojecimiento.
La tensión muscular disminuye también, aunque más lentamente.
Se normaliza la respiración, el pulso y la presión arterial.
Hay una rápida perdida de tumefacción en plataforma orgásmica, en tanto que el clítoris pasa a posición normal unos 10 segundos después del orgasmo.
También se produce el retorno al tamaño normal de labios mayores y menores, con cambio de color al rosado habitual.
La diferencia más notable con respecto al hombre, es que NO HAY PERIODO REFRACTARIO, por lo que, si las condiciones son adecuadas, puede haber reexcitación rápida. Si la mujer ha quedado satisfecha y su tensión sexual se ha liberado por completo, es probable que no desee excitarse otra vez. Pero nada se lo impediría si así lo desease.
¿Un orgasmo o varios?
De acuerdo a lo que decíamos en el parágrafo anterior, las mujeres tienen capacidad para tener orgasmos múltiples en una sola sesión. La mayor parte de ellas se sienten satisfechas con un solo orgasmo, pero podrían ser reexcitadas al carecer de periodo refractario.
En algunas de ellas se producen contracciones orgásmicas en número muy superior a las doce que antes citábamos como habituales. Al hablar de estas experiencias pueden citar “orgasmos repetidos, hasta más de cien”. Es probable que se trate de un solo orgasmo, aunque -eso sí- muy largo y ostentoso.

Diferencias hombre – mujer
Las diferencias anatómicas son evidentes. Ello condiciona también algunas diferencias físicas de funcionamiento: la erección del pene, por ejemplo, requiere la puesta en marcha de un complicado mecanismo de nervios y venas, lo que no ocurre en la mujer. La tumefacción de la vulva y la lubricación vaginal son mecanismos mucho menos complejos. La erección del varón es más vulnerable que su homóloga en la mujer. De ahí que sea más frecuente la impotencia masculina que la falta de lubricación vaginal en la mujer, la cual, aunque puede ocurrir, es rara.
El orgasmo es muy similar, en cuanto a contracciones y sensaciones. La mujer no eyacula. aunque en los libros pornográficos, especialmente los de la época victoriana, se insista en que hay mujeres que eyaculan un líquido. Se trata del fluido vaginal, que se segrega desde la excitación hasta el final.
La respuesta sexual, en general, es más variable en las mujeres que en los hombres. Creo que ello se debe a las diferencias culturales y educativas, más que a factores estrictamente físicos. La mayor parte de diferencias se refieren a los aspectos psicosexuales, y éstas son las que vamos a detallar con mayor precisión.
Hombres Mujeres
Excitación, en solitario, con estímulos sexuales. Pocos hombres se masturban sin fantasías eróticas. La fantasía no es imprescindible en las mujeres. Muchas de ellas, por ejemplo, se masturban y llegan al orgasmo mientras piensan en otra cosa.
Lo mismo cabe decir durante la relación de pareja. Hay mujeres que, gozando de la situación, hablan de cosas que no tienen que ver con el momento, lo que suele irritar a los hombres. Para ellos sería impensable hablar del colegio de los niños durante una relación sexual.
El estado de ánimo del varón depende de la excitación conseguida. Un hombre puede estar enfadado, incluso molesto con su mujer, pero cambia y se anima cuando advierte la posibilidad de una relación sexual. Hay varones que intentan “acabar las discusiones en la cama y hacer las paces”, lo que resulta poco atractivo para las mujeres, las cuales suelen mandarles al cuerno. La mujer, para excitarse, necesita estar relajada. Primero hará las paces. Quizá después pueda excitarse. Lo contrario le resultará muy difícil, por no decir imposible.
Poca influencia del “clima”. El hombre se excita cuando tiene estímulos sexuales. No es necesario que “TODO” sea maravilloso. Mucha influencia del “clima”. Para empezar la excitación, el ambiente, el entorno, las circunstancias… deben ser lo más agradables que sea posible.
Preferencia por estímulos visuales. Es una consecuencia de la necesidad de estímulos sexuales. Al hombre suele gustarle mirar y tener la luz abierta. Preferencia por estímulos auditivos y táctiles, los cuales requieren una actitud positiva por parte del varón. La mujer agradece la luz apagada, así como las buenas palabras y las caricias tiernas, no exigentes.
Interés prioritario por las caricias genitales, desde el primer momento. La erección del pene, como mejor se aposenta, es con caricias en el mismo pene. Desinterés por las caricias genitales, en los primeros momentos. La excitación inicial se logra mejor con caricias en cualquier otra parte del cuerpo (preguntar a cada mujer qué es lo que prefiere), con buenas dosis de respeto y nada de exigencia. Una mujer agradece las caricias genitales cuando está a punto de llegar a la fase de meseta, pero no antes.
Admisión (o necesidad) de “variaciones” en la fase de meseta. El hombre, interesado en los aspectos sexuales, suele buscar incrementos de excitación a base de cambiar (de posición, de caricia…). La mujer, una vez llegada a la fase de meseta, tiene un interés prioritario por llegar al orgasmo. Considera más interesante un tipo de caricia sostenido y continuo, que la lleve al orgasmo, que no un surtido de variaciones. Corre el riesgo de perder excitación en los momentos de cambio.

Disfunciones sexuales. Generalidades.
Hablaremos en este capítulo de los trastornos más frecuentes que afectan la relación sexual. Algunas de estas causas son físicas. Es necesario un chequeo médico, ginecológico para la mujer, y urológico o andrológico para el hombre, como primera medida ante cualquier trastorno sexual.
Si no aparece ninguna causa física, y le persona con disfunción no toma ningún medicamento o sustancia que pueda interferir la sexualidad, tendremos que buscar la causa en el llamado órgano sexual por excelencia: el cerebro.
Causas psicológicas: Fracasos de la pareja en cuanto a establecer una conducta satisfactoria para ambos.
Casi siempre son las mismas. Cualquier disensión o problema entre los miembros de la pareja tiene su reflejo en la actividad sexual. Algunas de las dificultades son propias de uno de los miembros de la pareja. Otras, son propias de los dos. Los más frecuentes son:
Ignorancia sexual.
Es debida, casi siempre, a fallos educativos. También puede ser debida a limitaciones en cuanto a inteligencia. Algunas de las ignorancias son apoteósicas. He visitado en mi consulta a una pareja de recién casados que intentaban la penetración ¡por el ombligo! (no lo lograron, gracias a Dios). Otros que, una vez introducido el pene en la vagina, esperaban respetuosamente, y en total quietud, la avenencia del orgasmo (lo que venía era la impotencia y la decepción). He tenido una chica que buscaba afanosamente su clítoris en los alrededores del ano. Y otra, a la cual su novio le dijo: “Como que soy muy religioso te penetraré por el ano, que así el pecado es sólo venial” (y el dolor mayúsculo, a las primeras de cambio). La ignorancia se puede referir a desconocimientos anatómicos y fisiológicos, a la diferente respuesta hombre – mujer que antes hemos explicado, acerca de los cambios debidos a edad (algo hemos dicho) y a los frecuentes mitos acerca de la sexualidad: orgasmo mutuo, tamaño del pene, orgasmo vaginal… también comentados en páginas anteriores.
Evitación inconsciente de una sexualidad satisfactoria.
1. Puede ser debida a ansiedades o culpas inconscientes. Las personas educadas en ambientes represivos, con exceso de prohibiciones en cuanto a sexualidad, pueden identificar el sexo como “algo sucio” durante toda su vida. Uno de mis clientes me comunicó que, en su educación, el órgano sexual femenino le fue explicado por su madre como algo “sucio, eminentemente asqueroso, maloliente”, algo así como una cloaca de la que debería huir. No fue homosexual por milagro, pero durante toda su vida tuvo graves problemas para gozar del sexo. Se casó y tuvo cinco hijos, pero jamás sintió placer junto a su esposa, a la cual quería sinceramente. En cambio, sí gozaba con prostitutas, hacia las cuales no sentía amor ni respeto, y a las que veía como “más normales” en cuanto a juguetear con las “partes sucias”. Con ellas, hacer “cosas sucias” era “normal” y no quedaba bloqueado por el respeto debido a la santa esposa.
2. Hostilidad inconsciente. Si entre la pareja existe alguna forma de hostilidad, ningún momento mejor para reflejarlo que en la cama.
La hostilidad puede ser debida a luchas de poder, frecuentes en parejas jóvenes (y no tan jóvenes). Cada uno intenta demostrar al otro quién manda y, más sutilmente, quien propone y quien acepta. Este tipo de juegos se expresan de forma decidida en el momento de la relación sexual. Uno (o una) puede “no tener nunca ganas”, o sentir jaquecas hacia la noche, o estar con un gran cansancio.
También es posible que la hostilidad sea debida a un proceso de transferencias. Un hombre educado en su infancia por una madre posesiva y castradora, puede “transferir” su hostilidad hacia la figura de su mujer. En tal caso la tratará como a una “madre bruja”, y “se vengará” de las humillaciones recibidas en la infancia, entre otras maneras, con el desprecio sexual.
La máxima expresión de la hostilidad es el sabotaje sexual. Por ejemplo, hacerse repulsivo para frustrar los deseos sexuales del compañero. Una señora llena de rulos, o un señor con los pies cantando, tiene muy poco atractivo sexual. Personas hay que acentúan tales características desagradables con la intención de descorazonar al oponente desde el primer minuto de juego.
El llamado don de la inoportunidad también va en este sentido. He aquí un clásico: una mujer que, cada vez que su marido insinúa un contacto, se acuerda de que debe levantarse para poner una lavadora. Los más exquisitos, inician la relación para pararla al poco tiempo: “Dejémoslo. No funciona.”
Las decepciones contractuales también son causa de hostilidad. Recordemos que, cuando hablábamos de “pactos” (Capítulo 1), concluíamos con que estos eran uno de los pilares en que se asentaba la pareja. Si uno de los miembros, o los dos, se sienten decepcionados en cuanto a los pactos (contratos no escritos), pueden manifestar su decepción a través del sabotaje sexual. No digamos si la decepción se refiere a una actividad sexual concreta. Es fácil frustrar los deseos sexuales del miembro opuesto, negándose a una determinada relación sexual (“No, con la boca no”) con la única finalidad de recalcar un rechazo o una falta de colaboración.
La presión y tensión, desplegada en el momento justo, cumple también esta finalidad. Se trata de “sacar un tema espinoso”, de esos que siempre se acaban en pelea, en el momento justo de iniciar una aproximación sexual.
Ansiedad sexual
La Ansiedad sexual es otra de las frecuentes causas de fracaso en cuanto a una relación placentera. Entre sus múltiples formas citaremos las siguientes:
1. Una preocupación excesiva por el rendimiento. Las preguntas que se hace uno a sí mismo en estos casos son: “¿sabré satisfacerle?”, “¿durará la erección?”, “¿llegaré a tener orgasmo?”, etcétera. Poco a poco se intensifica el temor al fracaso, que puede actuar como un auténtico bloqueo erótico. Esto es especialmente intenso en los casos de impotencia sexual masculina, en los que se desata una brutal ansiedad anticipatoria, El hombre aquejado de esta ansiedad incurre en el llamado rol del espectador, consistente en que deja de ser protagonista de su relación sexual para hacerse espectador de sí mismo: “¿podré? ¿conseguiré la erección? ¿la mantendré?”
2. Pensamientos que distraen acerca de qué está sucediendo. Este tipo de pensamientos son semejantes a los citados en el párrafo anterior, pero se refieren a problemas distintos del temor al fracaso. Ideas erróneas acerca de la pareja, por ejemplo. Pensar en el temor a un posible embarazo. Etcétera. Todo ello crea una incapacidad para disfrutar del propio momento, que, al fin y al cabo, es lo único que mantiene el goce sexual.
3. Necesidad excesiva de complacer al compañero (temor a ser rechazado). Se convierte el sexo placentero en un sexo exigente (muchas veces autoexigente). No es que el otro demande o critique, sino que uno mismo se plantea objetivos que no se siente capaz de conseguir. Pensar obsesivamente que la otra persona no disfruta de la relación, por ejemplo, encubre la idea de que uno mismo no es capaz de complacerle. Aparecen, a menudo, pensamientos de culpa en relación al compañero; preguntas angustiadas acerca del otro (“¿le estaré decepcionando? ¿se le estará cansando la mano?…)
4. Dificultad para comunicarse. Lo antedicho encubre, las más de las veces, el fracaso de la pareja para comunicarse abiertamente, sin sentimientos de culpa, acerca de sus deseos, sentimientos, respuestas y necesidades. ¿Cuántas parejas son capaces de intercambiar abiertamente los sentimientos y experiencias sexuales? Ello es debido a la educación constrictiva habitual en nuestra sociedad, que estimula la hipocresía sexual y oculta la realidad sexual (con lo que una gran cantidad de personas manifiestan una deletérea ignorancia acerca de dicha realidad). La pareja acaba viviendo con una gran cantidad de sobreentendidos, sin dialogar acerca de ellos. No se habla claramente acerca de lo sexual, y las críticas sexuales, por razonables y suaves que sean, se convierten en ataques despiadados (o despiertan en el otro agresivas defensas).
Causas centradas en la relación con la pareja
Hay causas que afectan a la relación específica con la pareja concreta. La más frecuente es el rechazo del compañero, bien por baja compatibilidad física o mental, bien por hostilidad recíproca. No hace mucho visité a un cliente que no se excitaba con su mujer porque, según el, “no tenía el culo lo suficientemente gordo”. Es baladí decir que, a mi cliente, le apetecían los culos gordos. Se había casado con ella porque la consideraba muy buena chica, pero jamás le había atraído sexualmente de forma significativa. Al tiempo de casarse, la excitación sexual del caprichoso marido caía bajo cero cuando avistaba el trasero, según él escurrido, de su esposa.
La incompatibilidad mental es otra causa invocable. Incluso los tribunales eclesiásticos la admiten como causa de anulación, a condición de que uno de los cónyuges carezca de una cualidad psicológica que el otro, antes de decidir el casorio, había supuesto existente y considerado como fundamental. En otras palabras, si una chica, antes de la boda, pensaba que su futuro marido era un ser generoso y desprendido, y ella consideraba que ser generoso y desprendido era cualidad fundamental para acudir al sacramento, puede invocar la carencia de generosidad y desprendimiento (o sea, que después de casarse descubrió que él era un rácano) para que su matrimonio sea declarado nulo por quienes de eso entienden.
De hecho, también las incompatibilidades físicas no advertidas, u ocultadas antes de la ceremonia nupcial, pueden ser causa de nulidad. Por ejemplo: si en el caso anterior del adorador de culos inmensos, su mujer hubiese calzado pantys rellenos de algodón para simular un mejor aditamento glúteo, el maniático podría haber invocado esta superchería para acceder a la nulidad eclesiástica. Ventajas que no tienen los descreídos que se casan solamente por lo civil.
Ni que decir tiene que si uno se siente decepcionado del otro, acerca de su carácter o de sus valores, ello es una causa de peso en cuanto a explicar inhibiciones sexuales.
Tratamientos
Hay tantos como escuelas psicológicas. Nuestra actitud, en cuanto a los problemas sexuales, es seguir las pautas clásicas de las clínicas Masters y Johnson, con las modificaciones aportadas por Helen Singer Kaplan. Son los autores más importantes acerca de terapias sexuales. Los primeros, Masters y Johnson, describieron por vez primera en la historia la realidad acerca de la fisiología sexual. A partir de sus estudios, clásicos sobre el tema, desarrollaron un método de tratamiento de la incompatibilidad sexual, realmente soberbio. La segunda, directora del Programa de Educación y Terapia Sexual del Hospital de Nueva York, supo adaptar las técnicas de Masters y Johnson al trabajo en centros ambulatorios y de orientación familiar.
Tales métodos se basan en la búsqueda rápida de un alivio en cuanto a los síntomas, a partir de la modificación de las causas inmediatas.
Ello exige, en primer lugar, detectar cuáles son las causas del problema, entre las anteriormente citadas. Las más de las veces será necesario un aprendizaje de las técnicas. sexuales adecuadas, en lo que debe intervenir la pareja al completo. La práctica sexual es monitorizada por los terapeutas, que se entrevistan con la pareja regularmente para comprobar sus avances y efectuar el análisis de las dificultades subsiguientes. Las dificultades sirven para captar aspectos que no habían sido percibidos, y para trabajar en su resolución.
Mecanismo básico de la acción terapéutica: Modificación del sistema sexual destructivo.
Se trata de regenerar la relación sexual, como una parte de la relación global dela pareja. Si las causas están en procesos psicológicos profundos, muy corrosivos si se ha dejado pasar tiempo, una primera fase del trabajo exigirá el abordaje de los aspectos psicológicos subyacentes.
El trabajo sexual, propiamente dicho, lo basamos más que nada en el establecimiento de los siguientes “instrumentos” :
1. Técnicas no exigentes. La relación sexual debe ser agradable y divertida. Cualquier exigencia la cortaremos de raíz. Ello se refiere tanto a las exigencias de uno sobre el otro, como a las autoexigencias (las de uno sobre uno mismo).
Uno de nuestros objetivos es conseguir una comunicación abierta entre los miembros de una pareja. comunicación abierta quiere decir sin agresividad, sin reservas mentales, sin sobreentendidos, sin silencios…
Para ello es vital la actitud del terapeuta o de los terapeutas. Muchas veces es interesante que los terapeutas sean dos (técnica de los coterapeutas) hombre y mujer, que puedan ser aceptados sin trabas por ambos miembros de la pareja.
2. Focalización sensorial. La focalización sensorial es una técnica de redescubrimiento de relaciones táctiles satisfactorias, en base a la no exigencia y al cariño generoso de cada uno de los miembros de la pareja con respecto al otro. Fue descrita por Masters y Johnson, más o menos en la siguiente forma:
Se dan instrucciones a la pareja, en el sentido de que uno de los miembros, pongamos el hombre, va a permanecer en forma pasiva mientras su compañera le acaricia. Echado el varón, desnudo, en cama, su compañera va a acariciarle en forma suave, tierna y cariñosa, sin buscar necesariamente la excitación sexual. Le acariciará de la cabeza a los pies, excluyendo al principio las zonas genitales. No se trata de excitarle sexualmente, sino de transmitirle afecto y cariño a través de la relación táctil. Las caricias se efectuarán con la mano, con los labios o con el cuerpo. Es importante que el sujeto “pasivo” oriente al otro acerca de qué le gusta y cómo le gusta. Se trata de ir redescubriendo los “focos sensoriales” del cuerpo, en los que la relación se va haciendo más profunda en cuanto a la intercomunicación.
Después, los papeles se invierten: la mujer va a colocarse en plan “pasivo” y el hombre realizará las caricias, también excluyendo los senos y genitales en una primera fase.
¿De qué sirve esto?
Básicamente, la focalización sensorial es una forma de relación no exigente (no se busca la excitación ni el orgasmo), que persigue simplemente la comunicación y las “buenas vibraciones” en una situación semejante a las que acontecen en las primeras fases de noviazgo en la mayor parte de las parejas (caricias, besos, sin llegar a mayores).La focalización sensorial es una técnica multiuso, que es útil siempre que la situación sexual de la pareja ha quedado contaminada por malentendidos, frustraciones o ansiedades. Como veremos en el capítulo siguiente, su empleo es factible en la mayor parte de trastornos de la relación sexual entre parejas.

DISFUNCIONES SEXUALES DEL VARÓN

El nombre de “disfunciones sexuales” se emplea para aludir a todos los trastornos del rendimiento sexual. La terminología actual tiende a evitar denominaciones que, si bien son clásicas, tienen matices negativos. Impotencia, o frigidez, por ejemplo.
Las denominaciones antiguas parecían etiquetas: “Usted es un impotente” parece indicar una especia de lacra, de por vida. Es mejor hablar de una “disfunción eréctil” (o sea mala erección, es decir, no se le levanta) que puede padecer un señor de forma ocasional, o más continuada. No es que uno “sea” un “mal erector”, sino que, a veces, puede tener malas erecciones, que no es lo mismo.
Los trastornos más frecuentes del varón son: disfunción eyaculatoria (eyaculación precoz o eyaculación retrasada) y disfunción eréctil (antigua impotencia).
Disfunción eyaculatoria: eyaculación precoz.
Es la disfunción más frecuente. La definición no es clara, pues, para algunos autores, se trata de la eyaculación antes de los primeros treinta segundos de penetración, en tanto que otros autores alargan la espera hasta sesenta segundos.
La definición debería contener también la impresión de la compañera. Imaginemos que los miembros de una pareja han estado “jugando” con toda clase de caricias, frotamientos, etcétera, y que la mujer ha alcanzado uno o dos orgasmos. Luego, en la penetración, el hombre eyacula antes de un minuto. De todas formas, la mujer ha quedado supersatisfecha. Incluso, en ocasiones, la “preparación” es tan alta que en esos sesenta segundos ella alcanza un nuevo orgasmo. ¿Podríamos llamar a esto “eyaculación precoz” patológica? Seguramente no.
Una definición mejor sería considerar que la eyaculación precoz (30 – 60 segundos) es la que provoca la frustración sexual de la pareja, al menos la mitad de las veces (definición empleada por Masters y Johnson).
Si el hombre eyacula “antes de hora”, durante las caricias o en el momento de iniciar una penetración, y ello frustra a la mujer, ella suele ser la que más se queja de este problema. Hay diferencias culturales muy acusadas. En mujeres que han sido educadas en niveles culturales restrictivos, es posible que se les haya enseñado a asumir el papel de “objeto sexual” y que consideren la relación sexual de pareja como algo necesariamente insatisfactorio. Tales mujeres no se quejarán de la eyaculación precoz de sus parejas, porque ello comporta una relación sexual más corta y, por tanto, menos potencial para la frustración.
Pero si la mujer espera una relación sexual placentera para ambos miembros de la pareja, raramente la conseguirá si aparece la eyaculación precoz. Su tensión sexual aumentará en las caricias del precoito, pero si la eyaculación precoz se produce sin dar tiempo para su orgasmo, se enfrentará a una rápida pérdida de erección junto al periodo refractario masculino, lo que, la mayor parte de las veces, significará el fin de la relación. Si este hecho se repite una y otra vez, de forma rutinaria, acabará por provocar un alto grado de frustración en la mujer, y, posiblemente, en el hombre.
Si la mujer expone sus quejas en forma de decepción o de críticas mordaces, el hombre aumenta su ansiedad para las próximas veces, lo que todavía empeora más el problema.
Las causas de la eyaculación precoz son múltiples. Cualquier circunstancia que provoque ansiedad en el momento de la relación sexual puede actuar como desencadenante. Los varones que aprendieron la sexualidad con prostitutas pueden haber “grabado” la pauta de que “cuanto más rápido, mejor”, habida cuenta de que la prostituta felicita a su cliente cuando éste acaba deprisa (le resulta más rentable).
Los adolescentes que han mantenido relaciones de caricias (el llamado “peeting”), pero que, al mismo tiempo, han adoptado pautas sociológicas que minimizan el papel de la mujer, también están expuestos a “grabar” en sus mentes la respuesta de eyaculación precoz. En tales pautas de “peeting” los adolescentes se besan, acarician y frotan entre sí (muchas veces vestidos) hasta que el varón eyacula. Si la chica, en estos casos, se siente orgullosa de haber hecho eyacular a su noviete, sin preocuparse por ella, está “grabándole” a él la actitud de dar un valor preeminente a la rápida relajación sexual del hombre.
También el llamado “coitus interruptus” (retirar el pene durante el coito para no eyacular dentro de la vagina) provoca trastornos de este tipo. El hombre no siente la necesidad de aprender a controlar su eyaculación. Cuando la siente llegar, se retira, y a otra cosa. La mujer, que se fastidie. A la larga, la rapidez eyaculatoria irá dando paso a la eyaculación precoz.
En otras palabras: todas las pautas de relación sexual que relegan el papel de la mujer, pueden acabar estimulando la eyaculación precoz del hombre. A la larga, las mujeres, también se rebelan ante el hecho de “ser utilizadas sexualmente”, usadas antes que amadas.
El remedio casero de “no tocar” al hombre en el precoito, resulta difícil y angustiante. Si el varón se esfuerza por “pensar en otras cosas”, a la larga, lo que desarrollará será una impotencia, o, lo que es paradójico, una eyaculación precoz más rápida, casi espontánea.
¿Cuál es el tratamiento adecuado?
Cuando tratamos a parejas cuyo miembro masculino sufre eyaculación precoz, lo primero que hacemos es centrar el problema concreto de la pareja, no sólo en el aspecto sexual, sino en cuanto al conjunto de la comunicación entre ellos. Si estos aspectos no sexuales están deteriorados, se les induce a resolverlos por la vía de los “pactos”. Simultáneamente se inicia lo que podríamos llamar la “terapia sexual”.
La información adecuada acerca de la fisiología sexual es imprescindible para resolver cualquier problema. Una primera fase de la terapia, muy a corto plazo, es la explicación detallada del problema, de por qué se produce, y de cómo la ansiedad es su factor más determinante.
Se les instruye en la práctica de la “focalización sensorial”, expuesta en el capítulo anterior. Recordemos que las primeras experiencias de focalización, dos o tres en estos casos, excluyen las caricias genitales.
A partir de la tercera o cuarta vez, las caricias corporales se siguen de la estimulación genital. En esta fase, lo mejor es que el hombre se coloque echado, boca arriba, y la mujer sentada. La mujer estimula el pene, y se pasa a la técnica maestra para el control de la eyaculación precoz. De las distintas técnicas existentes, expondremos la de Helen Singer Kaplan, llamada de “parada y arranque”, basada en las de Masters y Johnson:
La mujer estimula manualmente el pene. Cuando el varón siente acercarse la inminencia eyaculatoria, avisa, y la mujer se para. Ello provoca la “pérdida de la urgencia” en eyacular. Tras unos segundos de “parada”, se vuelve a “arrancar” con las caricias. Y así, una y otra vez hasta que la pareja va “grabando” su capacidad para el control eyaculatorio.
Estas paradas y arranques deben realizarse en pareja, y lo mejor es que se trata de parejas estables o muy bien avenidas. No es un tratamiento que pueda efectuarse si acude a la consulta solamente el hombre.
La primera fase se realiza mediante la estimulación manual, para pasar más adelante a la segunda fase, durante el coito con la posición femenina superior.
Los terapeutas sexuales mantienen sesiones periódicas con la pareja, para constatar sus adelantos, evaluar los problemas que se producen y orientarles a resolverlos sobre la marcha.
Disfunción eréctil masculina
Este es el airoso nombre que se emplea para no decir “impotencia”. Siempre queda mejor ser un disfuncional eréctil que no un impotente. Estos cambios de terminología tienen su utilidad, por cuanto se trata de evitar el empleo de “etiquetas” que parecen marcar a los individuos. no se trata de que alguien sea “disfuncional eréctil”, sino que decimos de él que padece una disfunción eréctil, posiblemente circunstancial.
En el momento en que un varón no yergue su pene, cuando más lo necesita, suele sentirse atribulado, o incluso destrozado. Este tipo de trastorno puede ser orgánico, por lo que parece prudente consultar, en primer lugar, al médico especialista en este tipo de miserias: el especialista en andrología (de la palabra griega andrós, hombre). Es el equivalente del ginecólogo para los señores.
Las disfunciones orgánicas de la erección pueden ser debidas a enfermedades circulatorias o neurológicas. En estos casos es menester comprobar si el hombre tiene o no tiene erección, por ejemplo, durante el sueño, o durante su excitación con algún elemento (revistas, películas…) excitante (disculpen la repetición).
Lo correcto, en tales casos, es colocar en el pene un anillo conectado a un medidor de presión (parecido al manguito con que, en el brazo, miramos la presión arterial) y reseñar el comportamiento del atributo fálico, bien durante el sueño, bien cuando se le pone a trabajar en las labores propias de su sexo (nunca mejor dicho).
Si el bicho levanta cabeza, no se trata de un problema orgánico. Pero si su alzamiento no es lo glorioso que debe ser un glorioso alzamiento, o brilla por su inexistencia, hay un “antes” y un “después” de Viagra. Antes, el andrólogo se frotaba las manos pensando en las tandas de hormonas, inyecciones y, a lo mejor, operaciones quirúrgicas, que le suministraría al portador del humillante cabizbajo. Digamos, entre nosotros, que los tratamientos andrológicos suelen ofrecer resultados favorables, y que, a las malas, se implantan unas prótesis de silicona (o similares) que remedan antiguos esplendores con toda la propiedad necesaria.
Después de Viagra (septiembre de 1999) este benéfico medicamento viene a ser el tratamiento de elecció de casi todas las disfunciones eréctiles cuyo dueño pueda pagárselo. Debe ser recetado por el médico, tras comprobar que el paciente no sufre ninguna enfermedad que contraindique el invento. Digamos que, por ahora, son amplia mayoría quienes pueden beneficiarse de Viagra y que su uso no es peligroso para personas normales. Bien es verdad que algunos usuarios han muerto durante un coito tras haber ingerido Viagra, pero en absoluto en mayor porcentaje que quienes acceden al fornicio sin haber tomado medicación alguna. Recordemos que el orgasmo, aparte de placentero, es peligroso en hipertensos, arterioscleróticos, asmáticos y cardíacos. No digamos si, además, son Príncipes de la Iglesia como cierto Cardenal francés que, en la década de los sesenta, pasó a peor vida mientras holgaba en la cama de un prostíbulo parisien en compañía de una complaciente monaguilla. La foto de su ilustrísima, en pelota y tieso como una mojama, con las vestimentas púrpuras todavía en la silla, apareció en un maligno semanario satírico (“Le canard enchainé”), lo que puso en aprietos al episcopado cuyo comunicado de prensa rezaba que el prelado había muerto tras haber recibido los santos sacramentos y la bendición apostólica. En la década de los sesenta no existía la Viagra. Los obispos actuales jamás la toman, al menos sin haberla bendecido antes y la tragan con unos sorbos de agua bendita, a ser posible del río Jordán.
Cuando el problema no es orgánico, resolveremos que se trata de una disfunción eréctil de causa psicológica (más del 90 %) y que su tratamiento pasará por las manos (es una forma de hablar) del psiquiatra, o psicólogo, especialista en sexología.
Un episodio de disfunción eréctil, lo que se dice un episodio, lo habrá tenido casi todo el mundo. Uno, o más. Depende de si uno está cansado, aburrido o tenso. Se llama “gatillazo” en lenguaje vulgar, aunque los españoles lo solemos denominar “Nunca me había pasado”. Lo malo es si, en ese episodio, que podría ser circunstancial y esporádico, el portador de la negligente herramienta se angustia en exceso. De circunstancial y esporádico lo va a convertir en un comportamiento habitual y desesperante.
Lo que acontece, en tales casos, es que el gato escaldado del agua fría huye. El hombre que ha visto fallar su arma, puede desarrollar tal ansiedad de anticipación que, a la próxima, está más por comprobar si se le levanta o no, que por la faena real en que debe sumergirse.
La erección no es un acto voluntario. No puede uno chasquear los dedos y decir “¡Arriba!” para conseguir que su viril miembro salude brazo en alto. Quien así hiciera podría ganarse la vida en un cabaret. Lo habitual es que el pene despierte y se anime cuando su poseedor inicia actividades mentales y físicas que comportan una excitación sexual.
Pero si uno, en lugar de excitarse, con lo que se tercie, está ensimismado en lo que acontece en su entrepierna, poca cosa va a conseguir. No digamos si, además, se llena la cabeza de preguntas angustiadas (“¿Qué pasará? ¿Podré, o haré el ridículo? ¡Dios mío, que no se me levanta!, etcétera”)
En lugar de ser el protagonista de la situación sexual, se convierte en un espectador desasosegado, que no disfruta de nada y que padece por todo… muy especialmente por el todo (o nada) de su pequeño y traidorzuelo adminículo.
Si la mujer colabora con preguntas suspicaces (“¿Qué demonios te pasa?… a saber dónde has estado hoy…”), o insolentes (“¿Te haces viejo?”), o demoledoras (“¿Es que ya no te gusto?”) la ansiedad del hombre alcanza grados de apoteosis. Sudando tinta y con sensación de pollo capado, no sabe dar ninguna explicación y acentúa sus sentimientos de miedo, cuando no de vergüenza.
O se pone remedio al desaguisado, o la disfunción eréctil se perpetuará, adquiriendo vida propia.
Cuál es el tratamiento adecuado de la disfunción eréctil?
1. Eliminación de la ansiedad y restablecimiento de la confianza. Es necesario detectar los mecanismos inhibidores, los temores, las ansiedades, los pensamientos negativos, las dudas, etcétera. El paciente y su pareja deben recibir explicaciones muy detalladas que les permitan comprender el desarrollo de una disfunción eréctil, y los errores que normalmente se cometen en forma de ansiedad, preguntas no pertinentes, entrada en el rol de espectador. En suma, todo cuanto hemos explicado en el capítulo precedente.
2. Abstinencia sexual previa. Se recomienda a la pareja una abstinencia de relaciones sexuales, durante un periodo variable entre 1 semana y 1 mes. La duración del periodo dependerá de la ansiedad que hayan desarrollado. La abstinencia se refiere al coito, y a cualquier maniobra que intentase provocar la erección del hombre. En cambio, se instruye a la pareja para efectuar ejercicios de focalización sensorial.
3. Focalización sensorial (prohibiendo coito y eyaculación). Con ello les animamos a practicar un sexo no exigente, y no centrado en objetivos que exigirían una erección. Si durante las experiencias de focalización se produce una erección, bien venida sea. Pero no intentaremos provocarla en esta primera etapa.
4. Estimular el “egoísmo”. En esta fase, el hombre y la mujer son instruidos acerca de que, durante la focalización, el miembro de la pareja que recibe las caricias debe actuar en forma “egoísta”, en el sentido de centrarse únicamente en su propio placer. Incluso entregándose a fantasías eróticas. La fantasía erótica, en estos casos, actúa como “elemento bueno de distracción” que actúa como pantalla para que “no pasen” los “elementos malos de distracción”, o sea, los pensamientos angustiados o las preguntas que uno mismo se hace y que le apartan de la situación erótica.
5. Iniciar estimulación manual. Como culminación del proceso de focalización, se permite el abordaje de los genitales. El pene se acaricia, de forma no exigente (no vamos todavía a buscar el orgasmo).
6. Pasar después a estimulación vaginal, pero sin intentar el orgasmo, las primeras veces. Es interesante iniciar la estimulación manual, y si hay erección, introducir el pene en la vagina, para mantenerlo unos segundos , sacarlo y reinicial la focalización sensorial prescindiendo de si la erección se mantiene o no. Si estos ejercicios se realizan con la necesaria tranquilidad, poco a poco la erección recuperará su automatismo. Al dejar de pensar en ella, volverá a ser lo que debe ser: un acto automático, reflejo del placer sentido.
7. Viagra. En dosis única de 50 mg media hora antes del jaleo. Requiere consulta médica previa, para poder echar las culpas a alguien si el tiro sale por la culata. Ya hemos dicho que no es especialmente peligrosa pues su acción es casi específica dilatando las arterias de la zona pudenda, donde se incluye el pene. La Viagra no produce erección más que cuando el medicado se encuentra en funciones propias del sexo. Si el plan falla, no hay que temer por una erección incoercible (todo lo más, por haber gastado el dinero en vano).
Eyaculación retrasada
Es lo contrario de la eyaculación precoz. En este tipo de disfunción, el hombre tarda más de la cuenta en eyacular y, más de una vez, no llega a conseguirlo. No es raro que las relaciones sexuales acaben con los participantes agotados y sudorosos, a la par que frustrados.
La eyaculación retrasada se relaciona con ansiedad, la cual puede venir despertada por una gran cantidad de factores. Las escalas de valores extremadamente rígidas en temas sexuales y que crean sentimientos de culpabilidad sexual, son las invocadas en primer lugar. Pero también cualquier situación de tensión y miedo, agresividad reprimida hacia el compañero sexual, temor al abandono… pueden acabar en una eyaculación retrasada.
Los antidepresivos modernos también pueden ser causa de eyaculación retrasada, desaparecida u olvidada.
¿Cuál es el enfoque para el tratamiento?
La primera fase consiste en la eliminación de la ansiedad. Para ello, nada mejor que la prohibición del orgasmo masculino en los primeros compases del tratamiento. La eliminación de la “necesidad de eyacular” hace que la situación sexual de la pareja sea más relajada, no exigente.
La segunda fase consiste, cómo no, en el desarrollo de la focalización sensorial.
En una tercera fase, el varón es estimulado al logro del orgasmo de acuerdo con sus posibilidades (por ejemplo: saliendo de la habitación y masturbándose).
En una cuarta fase, la intervención paulatina de la mujer en la situación de orgasmo llevará a la participación de la pareja en actividades que puedan culminar en una eyaculación normal.

DISFUNCIONES SEXUALES DE LA MUJER
Disfunción orgásmica femenina
La ausencia de orgasmo en la mujer llega a alcanzar hasta el 63 % en las relaciones sexuales de pareja. La consideramos primaria si la mujer nunca ha tenido orgasmo. Sería secundaria, o situacional, en mujeres que, habiendo tenido orgasmos, sienten dificultad notable o imposibilidad para alcanzarlos en el transcurso de la relación de pareja.
La ausencia primaria de orgasmo significa que la mujer nunca ha tenido un orgasmo. Algunas mujeres ni siquiera lo han intentado. No conocen la masturbación, o bien, conociéndola, no les resulta en absoluto atractiva.
En estos casos no hay más solución que el aprendizaje mediante automasturbación. En esta situación se produce el máximo de tranquilidad, así como una total ausencia de exigencias por parte de tercera persona. Existen mujeres que, aún así, no son capaces de relajarse lo suficiente como para llegar al orgasmo. En estos casos se recomienda el empleo de un vibrador. Las mujeres son aleccionadas a comprar un vibrador (los hay en los grandes almacenes, en la sección de cosmética, como “aparatos de masaje corporal”) y a colocarlo apretando el clítoris (no introduciéndolo en la vagina). El tiempo será más o menos largo, pero a la larga provocará el orgasmo. Las primeras veces puede ser necesario un tiempo muy largo, de más de 45 minutos. Más adelante irá disminuyendo.
De todas formas, es necesario insistir en la resolución de los temores inconscientes, mediante la pertinente psicoterapia en los casos en que ello sea necesario.
También deben ser instruidas las mujeres en la manera de evitar la distracción durante la actividad sexual. Un consejo frecuente es el de desarrollar fantasías eróticas, las cuales actúan como “superdistracción” ante los pensamientos “distractores”.
Se instruye también a la mujer en el empleo de factores musculares (presión de los músculos perineales y de los muslos) como manera de ayudar en la obtención del orgasmo.
Una vez aprendido el mecanismo de obtención del orgasmo, se pasa a la transferencia de lo aprendido a la situación heterosexual.
En la disfunción orgásmica situacional, es decir, la aparecida en mujeres que, habiendo alcanzado orgasmos, tienen dificultades a partir de un cierto momento o con una determinada pareja, el tratamiento se aborda como una dificultad propia de la pareja.
Nuevamente insistiremos en la necesidad de resolver los conflictos subyacentes, los problemas de comunicación entre la pareja, así como los malentendidos que puedan existir en relación a sus deseos sexuales.
Una vez comprobado que el problema se debe únicamente a cuestiones puramente sexuales, se pasa a técnicas concretas. El aumento de la estimulación antes del coito resulta la técnica más importante. Se trata de no iniciar el coito antes de haber obtenido una gran excitación. Puede ser interesante aleccionar a la pareja a obtener el primer orgasmo femenino mediante caricias, antes de intentar el coito-
La estimulación clitorídea y coito combinados aumenta las posibilidades de estimulación durante el acto sexual. El clítoris debe ser estimulado con la mano, y, para ello, resulta adecuada la posición superior de la mujer (montada a horcajadas sobre el varón).
Vaginismo
Consiste en la aparición de dolor y contractura muscular de la vagina, durante el acto sexual. Si únicamente aparece dolor, sin contractura, se emplea el término de “dispareunia”.
En ocasiones el vaginismo se acompaña de inhibición del deseo sexual. En otros, las mujeres son capaces de excitarse sexualmente, e incluso de tener orgasmos mediante la estimulación clitoridiana.
Las causas son múltiples. Cualquier estímulo desagradable que se asocie a la realización del acto sexual puede desembocar en un vaginismo.
En el tratamiento se deben abordar las causas subyacentes, aunque no siempre resulta fácil determinarlas. Independientemente de ello, es necesario un abordaje sexual encaminado a conseguir la inhibición del reflejo vaginal de contracción.
Para ello se emplea un tratamiento ginecológico consistente en la inserción suave en la vagina de catéteres graduados, empezando por los de tamaño más pequeño. Es importante la participación del varón en el momento en que la mujer sienta disminuir su ansiedad, como paso previo a la transferencia de lo aprendido a la situación de relación en pareja.

Sexo de verano
¿Es efecto de la estación? ¿Se debe a la mayor prodigalidad en la exposición de los cuerpos? Verano es época de contactos humanos, y, por tanto, sexuales. ¿Cuáles son las ventajas y los riesgos?
La conducta sexual es muy variada y depende de muy diferentes factores. La biología de cada cual, sus sentimientos de identidad, sus experiencias vitales, etcétera, condicionan la forma cómo el individuo entiende y desarrolla su sexualidad.
La manera en la que una persona siente atracción hacia otras puede ser muy variable. La atracción puramente física suele llevar a una relación pasajera. Verano, época de solaz, cambios de ambiente y prodigalidad en destapar los cuerpos, favorece este tipo de contactos ocasionales. Sólo es necesario que dos personas con deseo de contacto físico, y orientaciones sexuales complementarias, se encuentren y se pongan de acuerdo en mantener relaciones sexuales placenteras para ambas.
Riesgos: no todas las personas tienen las cosas claras. Algunas buscan amor, afecto, el amante perfecto, o las compensaciones de sus necesidades neuróticas. Las relaciones esporádicas no cubren estas expectativas por lo que no proporcionan felicidad o seguridad a este tipo de personas. Por el contrario, son causa de malestar y ansiedad, especialmente si van seguidas de sentimientos de culpa.
Otros riesgos: los de tipo físico. Las personas con mayor actividad sexual pueden incurrir en conductas de riesgo si no toman las precauciones necesarias. El condón, masculino o femenino, es de obligado uso en relaciones que pongan en contacto mucosas (coito, sexo oral, sexo anal).
Las conductas de riesgo más frecuentes son:
1. Contactos con personas dedicadas a la prostitución. Más del 50 % de personas dedicadas a la prostitución, en nuestro país, están infectadas del SIDA. En según que países (centro de África, Tailandia) la infección por SIDA oscila entre el 70% y el 95 % de personas dedicadas a la prostitución.
2. No emplear preservativo en contactos esporádicos. Los adolescentes, en especial, se consideran grupos de riesgo a causa del descenso en la edad de iniciar las relaciones sexuales (13 – 14 años) y por su falta de formación en técnicas de bajo riesgo.
3. Promiscuidad. Hacia mediados de los 80 se llegó a calcular alrededor de 20 el número de contactos esporádicos que un homosexual activo practicaba diariamente, en San Francisco. La homosexualidad sin promiscuidad, o con las precauciones adecuadas, no constituye un factor de riesgo.
Lo anormal (Perversiones)

Cada apartado de “perversiones” está precedido por un diálogo entre dos personajes antitéticos, que nos sirve para subrayar cómo la realidad puede ser interpretada de maneras muy distintas. No nos afectan los hechos en sí, sino la forma cómo nosotros los vemos, como muy bien decía Epicteto, filósofo griego del siglo II A. J.C. y, además, estoico.
Mis personajes, el Ángel y el Oso, me fueron revelados mientras leía escritos relacionados con el “nonsense”, estilo literario basado en el juego entre conceptos ilógicos, cuya cima yo sitúo en Lewis Carroll. En la revista periódica “Madrid Cómico” del siglo XIX se publicó este poema, paradigma también del nonsense patrio:
Un Angel en el cielo
pidió a San Agustín un caramelo,
y un Oso en la Siberia
mordió a un viajero y le rompió una arteria.
Los ángeles y los osos
han resultado siempre fastidiosos.
Mi sorpresa fue cuando, accidentalmente, conocí a ambos fulanos. Me los encontré en uno de mis paseos por los Pirineos leridanos. Al parecer, el Angel fue expulsado momentáneamente del paraíso a causa de su irreverencia. El problema es que, en la eternidad, el concepto de momentáneo puede ser bastante relativo. El Oso, también allí exilado, no anhela en exceso abandonar las altas cumbres, habida cuenta de que, entre los responsables del turismo ruso, no ha sido bien vista su travesura. La elección de un punto pirenaico español derivó, en el primer caso, de la relativa buena prensa de nuestro país (“La Católica España”) entre quienes de eso entienden, y, en el segundo, del predicamento que nuestras tierras ostentan entre las mafias rusas, verdaderos elementos de presión en esa inquietante unión de repúblicas (o lo que sea).

El Ángel y el Oso, desde su excelente punto de visión, contemplan displicentes, aunque no ajenos, lo que sucede en el mundo. La entrañable costumbre de muchos excursionistas de tirar papeles en la montaña les alcanza una cantidad de prensa que no envidiaría una hemeroteca. Para matar el tiempo discuten pacíficamente acerca de las noticias que les intranquilizan. El pacifismo, en este caso, es un tanto forzado, aunque explicable: el Oso no desea comprometer su posible ida al cielo (le encantaría conocer a San Francisco) y el Angel, bien que el Oso le disgusta por su olor y por su aspecto poco tranquilizador, no quiere cometer otra frivolidad como sería dar plantón al Oso, o tirarlo por un precipicio, como quien no quiere la cosa, empujándole disimuladamente con un ala.
El Ángel, aunque ingenuo, es bastante rígido en cuestiones de moral. El Oso, aunque silvestre, es un posibilista escéptico, y un tanto socarrón.
No tuvieron reparo en hablar conmigo ni en contarme sus cuitas. La mayor parte de los excursionistas les suponen hippies acampados, rarito el Ángel tan rubito y aniñado, y no menos raro, por velludo y desaliñado, el Oso. No suelen acercárseles sino los niños, los cuales son llamados por los padres, de inmediato.

Los lugareños de los pueblos cercanos, no se acercan por las cumbres. Si los campesinos reconocieran al oso como tal, acabarían pegándole un tiro por si estaba allí respondiendo a tenebrosos planes ecológicos. Los campesinos piensan, probablemente con acierto, que se empieza soltando osos y que se acaba vacunándoles o, lo que es peor, haciéndoles lavar los pies al menos una vez por semana.

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“Perversiones” es el nombre (hoy en desuso, pero muy ilustrativo) que se empleaba en los tratados clásicos, y hasta mediados de este siglo. He elegido el nombre de “perversiones” a sabiendas de que según quien va a fruncir el ceño. Podría haber hablado de “anomalías”, término piadoso (pero menos) con que se referían al asunto los intelectuales de los años cuarenta y cincuenta. O de “diversiones”, boutade habitual en los sesenta, en los que era ingenioso decir que la única perversión que merecía tal nombre era la castidad. O de “parafilias” (de unas palabras griegas que significan “atracción por lo diferente”) y que es, hoy en día, el empleado en las clasificaciones médicas al uso, incluyendo la que propicia la “Organización Mundial de la Salud”.
Si nos damos cuenta, los nombres antiguos sugerían un punto de rareza, cuando no de descarrío moral. Hoy en día, en parte por imperativos legales, y en parte porque los parafílicos son muchos y no es cosa de enemistarse demasiado con ellos, se acentúa más el hecho de “ser distinto”, aunque no por ello vicioso, abyecto o disoluto.
Algunas preferencias sexuales tienen excelente imagen. La homosexualidad, por ejemplo, no aparece como parafilia, por ninguna parte, en las clasificaciones serias. De ser una perversión y un pecado nefando, pasó a ser, primero, una anomalía, más tarde una parafilia y, hoy en día, una opción dimanada de la libertad individual.
No nos pelearemos por eso. Insisto: Recuerden, por favor, que la palabra “perversión” en el título de este libro es más festiva que infamante. En el Diccionario de la Lengua Española se advierte que “pervertir” es, entre otras cosas, “perturbar el orden establecido”, pero también “dañar con ejemplos el gusto”.
Críticos, censores y optantes de piel fina, entiendan que lo que yo hago es eso último: dañar el gusto de quienes lo tienen distinto a mí, los cuales, por otra parte, tienen todo mi respeto si creen cosas diferentes
Vaya un homenaje para uno de los tratados clásicos de sexología, la impresionante “Sessuologia” del profesor Rinaldo Pellegrini (Edit. Cedam, Padua, 1967; en español “Sexuología”, Edit. . Morata, 1968). Su clasificación de las “perversiones”, su erudición y su sentido del humor (ignoro si voluntario o involuntario) han dejado su huella en este modesto trabajo.
Aclarando conceptos
El Angel y el Oso pasean por las alturas. Andando distraído, el Oso ha tropezado con un árbol.
Oso: ¡Coño!
Angel: No quisiera parecer remilgado, pero encuentro su sexológica interjección harto ordinaria, cuando no inadecuada.
O: Me habló usted de no mentar el nombre de Dios en vano, pero nada me dijo acerca de mentar el sexo. ¿Tiene Dios sexo?
A: No añada irreverencia. a la palabra soez. Dios, como nosotros los ángeles, no tiene sexo. Su mención del elemento genital femenino es necia en sí, pero no alcanza categoría de blasfemia.
O: Nada más lejos de mi intención. Pero ¿no hizo Dios al hombre a su imagen y semejanza? ¿No incluye eso el sexo?
A: Cambió algunos pequeños detalles. Unas pinceladas estéticas, ¿comprende?
O: Pues el día que hizo a los osos no estaría de tan buen humor…
A: No siga por este camino. Ya sabe usted que el oso, cuanto más feo más hermoso.
O: Pues encima tendré que darle las gracias. Volviendo al sexo… ¿qué opina usted de las manías que les dan a los humanos en cuanto a menesteres eróticos? Los moralistas parecen no estar muy de acuerdo con estas variaciones..
A: Y en eso les alabo. Casi todos los ejercicios sexuales son contrarios a las leyes de la naturaleza que, en el fondo, han sido dictadas sabiamente desde lo más alto.
O: ¿Qué quiere decir contrario a las leyes de la naturaleza?
A: Antinatural. Todo lo antinatural es nefando.
O: Con mis mayores respetos, hay cosas poco naturales, con las que no se meten los moralistas. Los bolígrafos por ejemplo. Que yo sepa no crecen bolígrafos en la madre naturaleza.
A: Usted toma los rábanos por las hojas. Los bolígrafos son cosas útiles, a la par que no son fuente de goces insanos. Yo me refería mayormente a las cosas del apetito genésico, vulgo descoco o rijo
O: Qué le diría. Hay cosas que, sin ser genitales ni fuente de goce insensato, no parecen salutíferas que digamos. Los misiles por ejemplo, y no he oído a demasiados moralistas dándole caña a los misiles.
A: Los misiles pueden servir para guerras santas…
O: En la antigua Yugoslavia se dieron un hartón de matar niños con misiles. ¿Es menos insano que si fueran niñas, y que las hubieran violado?
A: Pues es del todo cierto cuanto usted dice. Fíjese que, muertos los niños, irán al cielo. Violadas las niñas, hubieran podido caer en la tentación de consentir para evitar ser degolladas, lo que las habría colocado en grave transgresión de los mandamientos.
O: Según lo que usted dice, el pecado hubiera podido ser más grave si las hubieran violado por el lado indebido, o sea, anormal.
A: Exacto. Los pecados contranaturales son más pecado, con lo que el hipotético consentimiento de las niñas hubiera sido una severa transgresión de las leyes naturales, grabadas en el corazón de todos los humanos.

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Normalidad y anormalidad
Cuando nos metemos en el berenjenal de hablar acerca de conductas “anormales”, debemos definir primeramente qué entendemos por normal, y qué entendemos por anormal.
“Normal” y “anormal” pueden expresar diferentes cosas, según las personas que lo manejen. Pasa como con el concepto de “verdad”, que también puede ser muy subjetivo. A menos que se trate de hechos incontrovertibles, cualquier acto susceptible de ser interpretado da lugar a opiniones distintas, a diferentes “verdades” y a diferentes “normalidades” según quien sea el intérprete, y según cuales sean sus ideas.
Veamos cuales son los conceptos más frecuentes de normalidad:

1. Normalidad convencional. También llamada, según los autores, normalidad a priori, prefijada, establecida, concertada, etcétera. Es la normalidad “decretada”, bien por las leyes, por las costumbres, por los preceptos éticos o por quien disponga de poder para decretar normalidades. Los límites de la normalidad convencional son variables, según sociedades, culturas o épocas. La homosexualidad pederástica (mariconerías con niños, vaya) en varones, por ejemplo, era bien vista en la Grecia clásica. Hoy en día los pederastas son perseguidos con saña, hasta cuando se comunican a través de Internet.
2. Normalidad estadística. Es la más cómoda. Lo que haga el 66 % de una población, se considera normal. Es una “normalidad” útil para materias poco comprometidas: nadie se enfada si le dicen que su inteligencia es normal. En asuntos más peliagudos, la normalidad estadística puede ser un arma de dos filos. Una estatura “normal” puede ser un desastre para una adolescente que quiere ser modelo. En cuestiones sexuales, no hay quien se aclare, en parte porque no hay estudios estadísticos actualizados, y rigurosos, acerca de qué es estadísticamente normal en cuanto a comportamientos de esa naturaleza. Saber si algo es “normal” o “anormal” desde el punto de vista estadístico, requiere que se hayan efectuado los pertinentes estudios estadísticos y sociológicos acerca de ese algo.
3. Normalidad funcional. Lo que funciona bien, es normal. Este tipo de normalidad es la que se emplea, por ejemplo, en medicina. Puede ser diáfana en cuestiones concretas y muy orgánicas, como es el funcionamiento del hígado. Pero puede llevar a discusiones similares a las que plantea la “normalidad convencional” cuando se trata de decidir que significa “funcionar” bien en cuestiones mentales y, no digamos, sexuales.
“Anormal” es lo que no es “normal”. Para saber a qué atenernos, cuando alguien dice de algo que es anormal, debería explicar muy claramente qué entiende por normal, y qué concepto de “normalidad” emplea.
Anomalía
La palabra “anomalía” es sinónima de anormalidad. Ambas palabras proceden del mismo vocablo griego (anomalos “irregular”).
“Anomalía” es una palabra que parece más culta que “anormalidad”, y es la que se ha empleado, hasta la saciedad, para definir conductas sexuales “anormales”.
Natural y antinatural
“Natural”, en puridad, quiere decir “perteneciente a la naturaleza”. Lo que pasa es que es una palabra con muchos significados. Por ejemplo: hijo adulterino (“hijo natural”); espontáneo, llano, sincero (“es natural, habla con naturalidad”); sencillo, sin lujo ni ceremonia (“los trató de forma muy natural”); no extraño ni raro (“es natural que esto ocurra”); no censurable ni condenable (“su conducta fue la natural en estos casos”); normal (“es natural que haga frío en invierno”); propio (“la dureza es natural en la piedra”); instintivo (“es natural retirar la mano ante el fuego”); nacido en el país, indígena (“es natural de Dinamarca”); carácter, manera de ser (“es de natural bondadoso”); etcétera.
Es frecuente que ignorantes embrolladores manejen el vocablo como sinónimo de “normal”, pero aludiendo a la primera acepción (“perteneciente a la naturaleza”). En cuanto a conductas sexuales, los defensores de lo “natural” pueden hallarse en todas las facciones. Desde quienes predican que lo único “natural” es la procreación pura y dura, hasta los que designan como “natural” cualquier modo de solaz, basándose en que nada puede haber más “natural” que la forma de fornicar propia de los animales y de los sujetos de las hordas primitivas.
Otros subversivos de lo “natural” son esos cretinos que nos dicen que “hay que hacer vida natural”, pero que no renuncian al coche, a los bolígrafos, al teléfono o al preservativo de caucho sintético. Son también esos que reniegan de cualquier píldora, y que cantan las virtudes “naturales” de las plantas (por mí, pueden prepararse infusiones de acónito o de cicuta, bellas plantas las dos, y zamparse cuantas amanitas faloides encuentren por el campo). Son, en fin, los que claman contra los abrigos de pieles en tanto calzan zapatos de cuero (será que las vacas son hijas de peor madre que las focas).
La llamada “ley natural”, de “natural”, nada. Es un invento de Sócrates, filósofo griego empeñado en que todo quisque pasase por la piedra de una regla de conducta que él definía como universal y razonable. Su discípulo Platón profundizó aún más en esta idea, entendiendo como valiosa toda conducta sujeta a los valores absolutos de la “ley natural”. Como que las teorías de Platón (el mundo de las ideas, o espiritual, el mundo de las cosas, o terrenal, y el alma como elemento integrador de ambos mundos) resultaban compatibles con las propiciadas por la Iglesia, acabaron siendo integradas en el humanismo cristiano. La “ley natural” pasaba a identificarse con los diez mandamientos.
Mayor predicamento tuvo la doctrina su discípulo Aristóteles, especialmente la demostración de la existencia de dios. Cabe decir que los conceptos de “natural” y “no natural” son cambiantes con el tiempo. Aristóteles, por ejemplo, consideraba “natural” que la tierra fuera el centro del Universo. También veía como “natural” la existencia de esclavos. Consideraba “antinatural” la democracia, en tanto que “natural” la monarquía y la aristocracia. La agricultura y la caza eran actividades “naturales”, en tanto que el comercio y cualquier trabajo físico, plenamente “antinatural”, no debía ser practicado por los ciudadanos libres, cuya actividad “natural” más apreciada debía ser únicamente la vida contemplativa y el goce de los bienes. Para hacer el trabajo, “naturalmente”, estaban los imprescindibles esclavos.
“Antinatural” o “contra natura” se emplea cuando alguien quiere señalar alguna conducta impropia. Es curioso que no se emplee en contraposición a según qué acepciones de la palabra “natural”. Por ejemplo: si alguien fuera calificado de ser “hijo antinatural” o “hijo contra natura” (queriendo indicar que no era un hijo natural) es probable que no agradeciese con fervor la pretendida lisonja.
“Contra natura” es la expresión clásicamente usada para definir dos pecados graves, o sea, mortales: el de bestialidad (fornicar con animales) y el de sodomía (relación libidinosa entre personas del mismo sexo). El pecado nefando más perverso debe de ser la fornicación con animales del mismo sexo, digo yo.
Perversión
Del latín “pervertere”, alterar el orden de las cosas. Perverso, aplicado a personas, significa “malo” o “malicioso”. Vocablos afines son: contaminar, corromper, emponzoñar, envilecer, y otras lindezas por el estilo. Las “perversiones sexuales” son aquellas conductas que, ¡cómo no!, derivan de una “inclinación sexual antinatural”.
Ya estamos otra vez con las mismas: una “perversión” es algo “antinatural”, entendiendo lo “natural” como lo “normal”. Ahora bien, ¿qué concepto de “normalidad” hemos de emplear? Si echamos un vistazo a la historia vemos que el concepto de “normal” más utilizado ha sido siempre el de “normalidad convencional”, y esto, como lo “natural” de Aristóteles ha sido cambiante con el tiempo.
En el prefacio de este manual ya adelantaba que la homosexualidad, por ejemplo, ha cambiado en cuanto a su concepción social. Antes era el “pecado nefando” por excelencia. De hecho, así se sigue considerando en la mayor parte de las religiones monoteístas (judaísmo, cristianismo, mahometismo). Pero, en el contexto laico, la homosexualidad se considera una opción más o menos respetable (el más y el menos dependerá de los límites de cada cual) y legalmente reconocida.
Ética y ley
Los límites éticos, a pesar de su aparente inmutabilidad, son cambiantes y los marca cada sociedad. Casi siempre, cada uno de nosotros los adapta a su manera de pensar. Cuando la sociedad incorpora los límites a su legislación, más que de límites éticos deberíamos hablar de límites legales.
Es fácil darse cuenta de lo relativo de la ética, cuando vemos que, en diferentes países, se sustentan éticas distintas: no es igual la ética en un país mahometano que en uno laico, por ejemplo. Ni la ética de los serbios que la de los bosnios, ni la de los budistas que la de los testigos de Jehová.
Cualquier ciencia o materia de estudio, como la sexología, debe ser neutra desde el punto de vista ético. Los avances científicos no son buenos ni malos en sí, todo depende de para qué se usen.
Algunas de las “perversiones sexuales” pueden resultar muy gratificantes para sus iniciados. Es posible, incluso, que no hagan mal a nadie. Ahora bien, si las leyes de un determinado país prohíbenhacerlo debemos respetar este marco legal, independientemente de nuestros criterios personales.
En resumen
Hay que partir de algún sitio. Si partimos de la idea de que “perversión” es algo “antinatural”, deberíamos definir, en primer lugar, qué es lo “natural” para nosotros. Si el que definiera fuera el Angel, lo único natural sería la fornicación dentro del matrimonio, entre hombre y mujer, con finalidades procreativas. Es probable que el Oso fuera más liberal, especialmente con algunas formas de bestialismo.
A partir de ahora, manejaremos el concepto de “normalidad” definido por la OMS en cuestiones sexuales. Nos permitimos la licencia de ejercer alguna modificación, tal como incluir la homosexualidad y la masturbación entre las perversiones, tal y como nos fue enseñado en los colegios religiosos de pago.

EXHIBICIONISMO

El Angel y el oso han accedido a la noticia de un exhibicionista que, tras haber mostrado sus impudicias a las niñas que salían de un colegio, fue acosado y derribado por el padre de una de ellas, comisario de policía a mayor abundamiento.
Angel: Hay gente que nace con el don de la oportunidad. El penoso exhibidor entreabrió su abrigo ante unas niñas que, amén de troncharse de risa, avisaron al padre de una de ellas, comisario de la vieja escuela.
Oso: ¿Qué quiere decir de la vieja escuela?
A: Quiere decir que, en lugar de leerle al perverso la hojita aquella de los derechos y de que todo lo que diga puede usarse en su contra, al grito de “la letra con sangre entra” le atizó una somanta de aquí te espero. Ni el pene se libró de los porrazos. Y eso que, al primer segundo de juego, bajó cabeza con celeridad supersónica.
O: ¿Acabó el expositor en el hospital?
A: Y con nota. Aparte de recomponer su cráneo los traumatólogos, los psiquiatras ahorraron mucho trabajo. El descomunal castigo provocó en el artista tal fobia a la exhibición, que, desde entonces tiene trabajo hasta para hacer sus necesidades. Cada vez que abre su bragueta, con honestos fines urinarios, el gusano lúbrico huye y se arruga hasta calidades microscópicas, aparte de que todo su cuerpo entra en ataque de angustia, acaba vomitando y desmayándose, y orinándose encima a mayor abundamiento.
O: Leí no se dónde que algunos exhibicionistas, no contentos con enseñarla, se masturbaban durante la pública presentación.
A: Tan cierto como la vida misma. Uno de mis colegas, púdico ángel custodio, pidió cambio de destino pues le había tocado en suerte un exhibicionista de esos que usted dice. El inicuo acudía a la exposición en coche. Buscaba un balcón o ventana donde apreciara la presencia de una fémina, aparcaba el coche de forma que solamente la elegida tuviera ángulo de visión a través de la ventanilla, y se masturbaba con deleite. Si la mujer se iba, él también marchaba, no fuera a ser denunciado y detenido con las manos en la fálica masa. Pero, en aquellos extraños casos en que la hembra se quedaba a observar el evento, nuestro animador concluía su espasmo en forma gloriosa.
O: ¿Y nunca le pescaron?
A: Unas siete veces, con lo que el Ángel Custodio quedaba hecho unos zorros ante la evidencia de su falla. Bien es verdad que los jueces le soltaban sin cargos las más de las veces y que, en el único juicio que se entabló, acabó con un arresto domiciliario y una módica multa.
O: O sea que el exhibicionismo es una “perversión” menor.
A: Barata sí lo es. El pago se hace en la otra vida. Mi colega Lucifer ideó para los exhibicionistas un castigo infernal de lo más cruel. Además de calentarse en las funestas calderas, se pasan la eternidad enseñando sus atributos a una congregación de personas ciegas.
O: Los osos no tenemos ningún problema para enseñarla.
A: Menos lobos, señor Oso. Ustedes la tienen muy pequeña, y, de tan peludos como son, trabajo cuesta verla.
O: Más en ustedes, señor Ángel, que ni los bizantinos se aclararon acerca de la naturaleza de su místico sexo.
Exhibicionismo …
…es llamar la atención sobre sí, bien sea por ambición, bien por vanidad, semejando a un pavo real cuando muestra la cola. El exhibicionismo sexual se basa también en mostrar la cola, u otras partes del propio cuerpo que la decencia aconseja cubrirse.
Hoy en día es normal que las mujeres muestren sus pechos en algunas playas, por lo que tal ostentación no suele calificarse de exhibicionismo. Como vemos, todo es cambiante en cuestiones de moral, y cada cosa tiene su lugar. Si la misma señora desplegase sus tetas al aire en un autobús, o, no digamos, en una ceremonia religiosa, lo más probable es que el asunto derivase en escándalo público. ¿Qué decir de los genitales femeninos, propiamente dichos? Nuestras abuelas no los enseñaban ni a sus maridos. Hoy en día no es malo enseñarlos al ginecólogo, pero la exhibición quedaría fatal si, en lugar de a un ginecólogo, se dedicase a un Magistrado del Supremo en plena Sala de Vistas.
Lo mismo cabría decir de los penes masculinos. Se exhiben sin rubor ni malicia en los vestuarios de los gimnasios, y en algunas playas nudistas. Pero si la enseñanza se realiza en otros contextos, especialmente en parques públicos frecuentados por colegialas, el impúdico catequista puede acabar entre rejas o, como en el caso comentado por el Ángel y el Oso, en una unidad de cuidados intensivos.
El exhibicionismo de naturaleza sexual y perversa es algo muy curioso. Pocas veces el ostentoso es un individuo vicioso en otras manifestaciones de su conducta. Casi siempre se trata de varones, aunque algunas mujeres se complacen a veces en dejar entrever sus genitales (por lo general, no de forma evidente). Se trata de sujetos doloridos y sinceramente avergonzados de su propia actitud, que interpretan como compulsiva e ilógica. Acostumbran a hacerlo ante individuos muy jóvenes, y casi nunca del mismo sexo. Los hay que exhiben a hurtadillas, dejando entrever el miembro semioculto tras un indumento (abrigo, gabardina, etcétera). En cambio otros recalcan el hecho, apuntando con una linterna las vergüenzas, para su mejor apreciación.
Uno de mis casos de observación personal, Don Felipe, era un señor de unos cincuenta y tantos años, decoroso y elegante, cuyo modus operandi era el siguiente. Se acercaba a sus víctimas, generalmente mujeres de mediana edad, con la mejor de sus sonrisas y sosteniendo fuera de la bragueta la minina, abatida y cabizbaja. “Señora –decía- ¿podría ayudarme? Me la he cogido con la cremallera de la bragueta y soy un desastre con las cremalleras…” Algunas mujeres, posiblemente azoradas por la mesura y educación del expositor, intentaban ayudarle, con lo que Don Felipe se excitaba de lo lindo y su lánguido artificio entraba en situación de rebelde levantamiento. Decía Don Felipe que lo que mayor goce le daba era la sensación de poder que ostentaba sobre las catecúmenas, así como la cara de pasmo que ellas ponían al ayudarle. Don Felipe tentó la suerte más de lo debido, y fue detenido una vez que intentó la operación con unas menores las cuales, no solamente no le ayudaron, sino que gritaron como posesas atrayendo la atención de unos municipales. De nada le valió a Don Felipe la verosímil explicación ante la jueza que le tocó en suerte. La demostración que efectuó ante Su Señoría, sacándose la minga y enganchándola con la cremallera, le valió un incremento de la pena por una agravante de desacato.
Las modas actuales favorecen ciertas formas de exhibicionismo simbólico, o no tanto. Pantalones ceñidos acentuando la marca de paquete, en varones, y la marca de la vulva, en señoras con mallas, entran dentro de ese campo.
Escotes hay que permiten investigar más allá de lo que la curiosidad puede soportar. En ocasión de la Fiesta del Libro, leí una entrevista efectuada a una autora novel que había firmado ejemplares de su obra en una feria. “Qué asco –decía- había la tira de hombres que, mientras les firmaba, no dejaban de mirarme el canalillo”. La muy boba no cayó en la cuenta que los señores no miraban más de lo que podía verse. El colmo de la hipocresía es vestir de forma descocada y enseñante, y quejarse de que los demás miren.
Las transparencias pueden resultar vaporosas, como una demostración de glamour, pero también pueden resultar tan manifiestas como el desnudo más palmario. Hoy en día están de moda las transparencias más indiscutibles, y los desfiles de modelos resultan de lo más excitante. Sospecho que los modistos, muchos de los cuales son maricas, disfrutan ridiculizando a las mujeres, o colocando a los heterosexuales en estado de frustante erección (“las verás pero no las tocarás”) en tanto que ellos desarrollan una sensación de poder al no tener tal molesta servidumbre.

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El Dr. Romeu ha sido Catedrático Agregado de Psicología y Psiquiatría (UAB) y actualmente imparte cursos de máster en la Universidad Autónoma de Barcelona. Puede ver el Blog personal del Dr. Romeu marcando en este enlace.
Nuestro trabajo cubre áreas de Neurología, Psiquiatría de adultos, Infantil, Trastorno Bipolar, TOC, Depresiones resistentes, Drogadicciones, Reestructuración cognitiva, Terapia Sistémica, Sexología, Terapias de pareja.
Siempre con criterios donde priman los resultados y la eficacia. Vendemos un servicio basado en el talento y la profesionalidad. Desde 1970 mantenemos uno de los gabinetes más prestigiosos de Barcelona, con trabajo estrictamente privado (sin seguros privados).
Trabajamos por objetivos, con estricta determinación del tiempo para conseguirlos.

Cada apartado de “perversiones” está precedido por un diálogo entre dos personajes antitéticos, que nos sirve para subrayar cómo la realidad puede ser interpretada de maneras muy distintas. No nos afectan los hechos en sí, sino la forma cómo nosotros los vemos, como muy bien decía Epicteto, filósofo griego del siglo II A. J.C. y, además, estoico.
Mis personajes, el Ángel y el Oso, me fueron revelados mientras leía escritos relacionados con el “nonsense”, estilo literario basado en el juego entre conceptos ilógicos, cuya cima yo sitúo en Lewis Carroll. En la revista periódica “Madrid Cómico” del siglo XIX se publicó este poema, paradigma también del nonsense patrio:
Un Angel en el cielo
pidió a San Agustín un caramelo,
y un Oso en la Siberia
mordió a un viajero y le rompió una arteria.
Los ángeles y los osos
han resultado siempre fastidiosos.
Mi sorpresa fue cuando, accidentalmente, conocí a ambos fulanos. Me los encontré en uno de mis paseos por los Pirineos leridanos. Al parecer, el Angel fue expulsado momentáneamente del paraíso a causa de su irreverencia. El problema es que, en la eternidad, el concepto de momentáneo puede ser bastante relativo. El Oso, también allí exilado, no anhela en exceso abandonar las altas cumbres, habida cuenta de que, entre los responsables del turismo ruso, no ha sido bien vista su travesura. La elección de un punto pirenaico español derivó, en el primer caso, de la relativa buena prensa de nuestro país (“La Católica España”) entre quienes de eso entienden, y, en el segundo, del predicamento que nuestras tierras ostentan entre las mafias rusas, verdaderos elementos de presión en esa inquietante unión de repúblicas (o lo que sea).

El Ángel y el Oso, desde su excelente punto de visión, contemplan displicentes, aunque no ajenos, lo que sucede en el mundo. La entrañable costumbre de muchos excursionistas de tirar papeles en la montaña les alcanza una cantidad de prensa que no envidiaría una hemeroteca. Para matar el tiempo discuten pacíficamente acerca de las noticias que les intranquilizan. El pacifismo, en este caso, es un tanto forzado, aunque explicable: el Oso no desea comprometer su posible ida al cielo (le encantaría conocer a San Francisco) y el Angel, bien que el Oso le disgusta por su olor y por su aspecto poco tranquilizador, no quiere cometer otra frivolidad como sería dar plantón al Oso, o tirarlo por un precipicio, como quien no quiere la cosa, empujándole disimuladamente con un ala.
El Angel, aunque ingenuo, es bastante rígido en cuestiones de moral. El Oso, aunque silvestre, es un posibilista escéptico, y un tanto socarrón.
No tuvieron reparo en hablar conmigo ni en contarme sus cuitas. La mayor parte de los excursionistas les suponen hippyes acampados, rarito el Angel tan rubito y aniñado, y no menos raro, por velludo y desaliñado, el Oso. No suelen acercárseles sino los niños, los cuales son llamados por los padres, de inmediato.

Los lugareños de los pueblos cercanos, no se acercan por las cumbres. Si los campesinos reconocieran al oso como tal, acabarían pegándole un tiro por si estaba allí respondiendo a tenebrosos planes ecológicos. Los campesinos piensan, probablemente con acierto, que se empieza soltando osos y que se acaba vacunándoles o, lo que es peor, haciéndoles lavar los pies al menos una vez por semana.

VOYEURISMO y PORNOSCOPIA
El Ángel y el Oso discuten acerca del señor M., antiguo industrial lechero, condenado a más de treinta años de reclusión por corrupción de menores. El buen señor, a sus setenta y más años, era un voyeur de pro, que, además, atraía a jovencitas con la excusa de filmarlas para películas educativas. En el registro efectuado en su piso se hallaron cientos de videos con jovencitas desabrigadas. Algunas de ellas inhalando cocaína. El ex-lechero argumentaba que filmaba los videos con intenciones moralistas, para mostrar al mundo lo abyecto de la droga y de la desnudez de las jovencitas. Tal sensata coartada no fue admitida por los magistrados.
Oso: He aquí otro caso de humano tarado, aparte de lechero atípico. Lo normal, en tales artesanos, es que sean condenados por aguar la leche y no por grabar videos de mocitas empelotadas, en funciones de drogadicción.
Angel: La justicia se ha mostrado bastante dura. El venerable anciano aseguraba que lo hacía con fines didácticos. Quería mostrar la parte más execrable del vicio para que los videntes, aterrados, salieran de la sala arrastrándose en busca de confesión.
O: Pues “¡Chapeau !” para los abogados que le aconsejaron tal línea de defensa. Me recuerda al duque de Feria aseverando que si desnudaba niñitas y las bañaba era porque le inspiraban ternura paternal y porque se habían tirado el chocolate por encima del vestido. Los manoseos, en estos casos, perseguirían fines higiénicos y serían expresiones de amor paterno. De padre incestuoso, se entiende.
A: Es usted demasiado malpensado. Resulta poco lógico que un grande de España, o que un gran industrial (que cabe concebir de derechas) mantenga intenciones tan poco edificantes como las que los jueces, en un exceso de rigor, han deducido.
O: Pero es que. al parecer, los videos decomisados nada tenían que envidiar a los que se expenden en los “sexshops”, como no fuera porque el tamaño de la méntula del industrial (que también gustaba de aparecer en cueros entre sus pequeñas discípulas) dejaba mucho que desear, en cuanto a volumen, y también en cuanto a color, sobre todo si la comparamos con la de algunos especímenes exóticos habituales de tales videoproducciones.
A: Razón de más para no pensar mal. El industrial moralista aparecía mostrando sus repugnantes vergüenzas para provocar el asco y, por ende, la castidad de los potenciales videntes.
O: Las niñas, en cambio, aparecían alegres. Bien es verdad que algunas de ellas mostraban su alborozo tras inspirar unos polvillos blancos, en tanto que otras exhibían gran placidez tras inyectarse en las venas disoluciones de otros polvillos no menos sospechosos.
A: El fabricante aducía que tales polvos eran bicarbonato del más curativo y saludable que había hallado en las farmacias del barrio.
O: Puestos a aducir, podría haber aseverado que el agua en que se disolvían las partículas inyectables era auténtica agua de Lourdes, y, para mayor Inri, bendita. Ya le decía que la línea de defensa me parecía harto extravagante. Por otra parte, algunas de las niñas, con el tiempo, habían evolucionado hacia penosas degeneraciones.
A: Lo cual merece diversas interpretaciones. Podríamos creer que ello no es sino la demostración palpable de que se trataba de chicas intrínsecamente pervertibles, las cuales, tarde o temprano, habrían caído en el pozo.
O: Su jefe de usted dedicó severas admoniciones a los que escandalizaban y pervertían a los niños.
A: ¿Pero qué decir de las niñas morbosas, pequeñas Lolitas, capaces de enturbiar las almas de buenos cristianos que, en razón de su posición y su edad, merecerían mayores comprensiones por parte de los jueces?. ¿Quién escandalizaba a quién?. ¿Quién pervertía a quién?.
O: No, si acabará diciendo que el Duque de Feria era un casto abstinente que sucumbió a las mesalínicas artes de una pervertida Lolita de cinco años.
A: No me tiente.
O: Y el industrial lechero, por esa regla de tres, habría acabado escribiendo un devocionario con oraciones adecuadas para recitar en burdeles, y cuyo rezo, antes y después de las sevicias con las drogadictillas, infundiría las suficientes indulgencias como para que la exigencia del coito oral se interpretara a manera de acto misericorde calificado tal que dar de comer a la hambrienta.

VOYEURISMO y PORNOSCOPIA
El voyeurismo, también llamado inspeccionismo, es una “perversión” consistente en buscar el placer, de forma preferente o exclusiva, a través de la visión (“voyer” es ver, en francés) de actividades sexuales. Voyeurs hay que gustan de ver escenas reales, bien de forma ostensible, bien de forma secreta. La pornoscopia sería la “perversión”, estrechamente ligada al voyeurismo, de buscar el placer, de forma preferente o exclusiva, a través de la contemplación o lectura de material pornográfico (libros, grabados, cuadros, esculturas, películas, videos, etcétera). En los tratados clásicos (en el Pellegrini, por ejemplo) inspeccionismo y pornoscopia se meten en el mismo saco.
Uno de los puntos más turbios es la determinación de qué material es pornográfico, y cuál simplemente erótico. Un bujarrón voyeur, por ejemplo, puede tener suntuosas excitaciones entreviendo penes en un urinario público (“pornoscopia evacuatoria”, según Pellegrini). En cambio, nadie en sus cabales apreciaría que tales penes, por lo general encogidos y menguados, puedan ser exhibidos como pornografía per se. Los límites, como en tantas cosas, son los de cada cual, o los que las disposiciones legales aconsejan.
En siglos anteriores las gentes de posición compraban cuadros de pintores famosos, que hoy en día nos parecen de suma candidez, pero que, en la época, eran el no va mas del erotismo perverso. Hoy en día los kioskos de revistas ofrecen una superabundancia de revistas sicalípticas, para delicia de los pornóscopos. Los videos también son numerosos. Proliferan tiendas de sex-shop donde, aparte de comprar videos, revistas, piezas de lencería y prótesis genitales, es posible acceder a cabinas donde más de sesenta canales proveen de imágenes excitantes a quienes allí se encierran, a solas con una caja de kleenex. Las películas cubren todas las perversiones no penadas por la ley. La afluencia de clientes es tal que, si en vez de echar el semen a la basura lo reciclasen, habría material diario suficiente para cubrir las necesidades de todos los bancos de semen del mundo durante varios años. La pornoscopia es una afición mayormente masculina. Las féminas agradecen más las películas e imágenes sugerentes antes que explícitas. De todas formas las señoras que se excitan con la visión de los vídeos pornográficos son tan aficionadas como sus oponentes del género masculino.
El inspeccionismo puede ser secreto, con ventanas interiores disimuladas. Hoy en día se disimulan artilugios de video. Recordamos un caso en el que la cámara se situó en el lavabo de señoras de una discoteca de pueblo, disimulada bajo el lavamanos, y enfocada a la taza del inodoro. El descubrimiento del ingenio, por parte de una usuaria, motivó que su indignado prometido suministrase una tunda de estacazos al licencioso propietario del recreativo recinto. Agujeros en la pared, espectáculos de “peep show”, etcétera, son otros de estos interesantes sistemas para acceder a la referida “perversión”.
Personas habrá que solamente se excitan cuando saben (o creen) que los observados no conocen su protagonismo. En otros casos, tanto da. Existe también un “inspeccionismo auditivo” que consiste en escuchar conversaciones íntimas, suspiros fornicatorios u otras formas de sonidos que excitan la fogosidad del pervertido (por ejemplo: el intrigante sonido de los somieres del piso de arriba, o las voluptuosas exclamaciones de los vecinos de la habitación contigua en un hotel).
Uno de mis casos de observación personal, Ramón, profesaba un “voyeurismo” peculiar, junto a otra preversión que consideraremos más adelante: el trasvestismo fetichista.
A sus cuarenta y cuatro años Ramón era, sin duda, un hombre de pro. Oficiaba como director y propietario de una empresa textil que, rara avis, no pasaba por ningún atisbo de crisis. Su firma proveía de lencería fina, de gran calidad y atrevido diseño, a numerosas cadenas de distribución orientadas a la gama alta, y, en la misma Italia, cuna del diseño más actual, eran apreciados los prototipos surgidos de la creatividad de su diseñadora en jefe, que no era otra que su esposa Marita, capaz de darle sopas con honda al mejor artista de Milan cuando se ponía a los mandos de su Apple Macintosh.
Dios los cría y ellos se juntan. Ramón era un violento admirador de las lencerías desde su más tierna infancia. A los cinco años había sido sometido a acoso y derribo sexual por parte de una criadita de su familia, de unos dieciseis años, cuya excusa para someter al niño a los más lascivos tocamientos era jugar con él a disfraces. Ramón, Ramoncín en esa época, era confiado a los cuidados de la famulita, la cual se mostraba una verdadera artista en las artes de apaciguar cualquier vislumbre de llanto o rabieta. Ramoncín permanecía extático durante los inocentes juegos, y la familia no paraba mientes en elogiar las virtudes pedagógicas de la moza. Ramoncín, vestido con enaguas, saltos de cama, bragas de colores y otros tipos de saya que la niñera rescataba de los arcones domésticos, era a la par sometido a deleitantes palpamientos en su erecto penecillo, camuflado de miradas indiscretas por la desmesura de los sutiles ropajes. El implícito pacto entre el señorito y su doncella duró unos cuatro años, e incluyó, en las mejores ocasiones, tocamientos y maniobras más abundantes precedidos del desnudamiento de la doméstica, y en cuyos detalles no insistiré para evitar ser acusado de concupiscente por los más púdicos de mis lectores.
Sea como sea, Ramón, durante toda su vida, persistió en la necesidad de calzar alguna ropita interior a la hora de solazamientos y fornicaciones. Su esposa, Marita, no dejaba de apreciar como extremadamente raro tal comportamiento (que descubrió a las primeras de cambio), pero, por otra parte, no dejaba de admitir que Ramón, aparte de sus manías en momentos de efusión, resultaba un buen marido, un buen padre, y un excelente administrador en cuanto al negocio familiar. Marita había heredado tal negocio de su padre, y con sus diseños asistidos por ordenador y las acertadas gestiones de su cónyuge, lo habían colocado como uno de los más exitosos del continente.
Pero, al cabo de casi veinte años de casados, Ramón acentuó, poco a poco, una curiosa derivación de su transvestismo. Raro era el día que no empleaba un sujetador u otro interesante adminículo de similares connotaciones (corpiños, ligueros, etcétera) ya desde primera hora de la mañana. Los llevaba disimulados bajo sus impecables vestimentas de marca, y doy fe de que ni el más suspicaz de sus enemigos, si los tuviere, hubiera conjeturado su presencia. Una ramificación más molesta consistía en su voyeurismo: una perentoria inclinación a clavar su mirada en los cuerpos femeninos, justamente en aquellas partes de las señoras más frecuentemente ceñidas por los ropajes interiores. Mientras lo hacía de soslayo en la calle, no pasaba nada. Más embarazoso resultaba cuando el persistente ojeo se producía en locales cerrados (un restaurante por ejemplo) o en reuniones sociales a las que hubieran acudido en virtud de sus aficiones (eran socios del Círculo del Liceo y del Club de Polo) o por razones de trabajo.
En más de una ocasión, algún marido escamado por la obstinación de Ramón en fijar su apreciativa mirada en las redondeces de una vecina de mesa, le había solicitado con mejores o peores modos que dejara de dar la lata, lo que provocaba redundantes incomodidades y avergonzaba a Marita hasta límites difíciles de soportar.
Por esta razón acudieron a mi consulta. Ramón, en la primera (y única) entrevista, dejó muy claro que él iba allí bastante obligado y que, ya que era quien pagaba, los médicos deberíamos someternos a sus condiciones. Advertía admonitoriamente que si él miraba a las féminas era por razones profesionales (intentaba descubrir los diseños de sus ropas interiores), y que su tendencia a vestir ropajes femeninos era innegociable. Estaba demasiado acostumbrado como para que un hatajo de seudointelectuales se lo desaconsejásemos que, al fin y al cabo, no hacía daño a nadie, y menos a esa pánfila de su esposa que bien servida iba ella con su ración de seis o siete coitos semanales.
Los datos que hemos expuesto del caso nos los había explicado la mujer en una consulta previa. Poco más pudimos sacar a Ramón, que, como es lógico, no fue sometido a tratamiento alguno y que debe de ir paseando su arropada figura por reuniones y saraos, alargando el cuello para entrever los objetos de sus deseos. Espero que haya aprovechado nuestra recomendación de usar unas gafas de chulo, de esas que son espejos por la parte externa, las cuales le reducen la posibilidad de ser descubierto con los ojos en la masa.
Las primeras excitaciones de Ramón se asociaban al empleo de lencerías y encajes. El cuadro, en un principio, consistía en el uso de ropas interiores femeninas para mejorar sus excitaciones en relaciones heterosexuales (fetichismo transvestista). Ultimamente parece derivar en un cuadro obsesivo de voyeurismo. Es una necesidad obsesiva de fijar su mirada en los cuerpos femeninos, lo que, al parecer, no le causa una excitación sexual sino un apaciguamiento de la ansiedad. Otro comentario que nos surje se refiere a la posibilidad de esplendentes excitaciones sexuales a los cinco años, las cuales, en más de un caso, condicionan la forma de expresión sexual a lo largo de la vida. Los ataques sexuales no siempre son vividos por los niños con ansiedad, pero la aparición de trastornos sexuales en la vida adulta es una regla casi inexorable.

Cada apartado de “perversiones” está precedido por un diálogo entre dos personajes antitéticos, que nos sirve para subrayar cómo la realidad puede ser interpretada de maneras muy distintas. No nos afectan los hechos en sí, sino la forma cómo nosotros los vemos, como muy bien decía Epicteto, filósofo griego del siglo II A. J.C. y, además, estoico.
Mis personajes, el Ángel y el Oso, me fueron revelados mientras leía escritos relacionados con el “nonsense”, estilo literario basado en el juego entre conceptos ilógicos, cuya cima yo sitúo en Lewis Carroll. En la revista periódica “Madrid Cómico” del siglo XIX se publicó este poema, paradigma también del nonsense patrio:
Un Angel en el cielo
pidió a San Agustín un caramelo,
y un Oso en la Siberia
mordió a un viajero y le rompió una arteria.
Los ángeles y los osos
han resultado siempre fastidiosos.
Mi sorpresa fue cuando, accidentalmente, conocí a ambos fulanos. Me los encontré en uno de mis paseos por los Pirineos leridanos. Al parecer, el Angel fue expulsado momentáneamente del paraíso a causa de su irreverencia. El problema es que, en la eternidad, el concepto de momentáneo puede ser bastante relativo. El Oso, también allí exilado, no anhela en exceso abandonar las altas cumbres, habida cuenta de que, entre los responsables del turismo ruso, no ha sido bien vista su travesura. La elección de un punto pirenaico español derivó, en el primer caso, de la relativa buena prensa de nuestro país (“La Católica España”) entre quienes de eso entienden, y, en el segundo, del predicamento que nuestras tierras ostentan entre las mafias rusas, verdaderos elementos de presión en esa inquietante unión de repúblicas (o lo que sea).
El Ángel y el Oso, desde su excelente punto de visión, contemplan displicentes, aunque no ajenos, lo que sucede en el mundo. La entrañable costumbre de muchos excursionistas de tirar papeles en la montaña les alcanza una cantidad de prensa que no envidiaría una hemeroteca. Para matar el tiempo discuten pacíficamente acerca de las noticias que les intranquilizan. El pacifismo, en este caso, es un tanto forzado, aunque explicable: el Oso no desea comprometer su posible ida al cielo (le encantaría conocer a San Francisco) y el Angel, bien que el Oso le disgusta por su olor y por su aspecto poco tranquilizador, no quiere cometer otra frivolidad como sería dar plantón al Oso, o tirarlo por un precipicio, como quien no quiere la cosa, empujándole disimuladamente con un ala.
La masturbación
El Ángel y el Oso han hallado un suelto periodístico en el que se explica la aventura de un parlamentario inglés, que fue hallado muerto en postura indicativa de que murió mientras se masturbaba.
Nuevo escándalo en la Gran Bretaña. El Angel y el Oso están pensativos acerca de las connotaciones del caso. El parlamentario apareció casi desnudo, pero con sostenes y ligueros femeninos. Al parecer le encantaba meneársela así vestido. Además se había colocado en la cabeza una bolsa de plástico, en la cual había vertido unas gotas de nitrito de amilo, droga que -dicen los pervertidos- aumenta el tamaño de la verga y el tiempo de excitación.
Oso: No acabo yo de entender cómo algunos humanos machos hallan placer en calzar encajes y ligueros, y, mucho menos, en atarse bolsas de plástico a la cabeza en momentos de efusión y espasmo.
Angel: Hay humanos muy pervertidos. En mis años de custodio tuve que ver de todo. Créame que, a veces, si no fuera porque los espíritus purísimos no tenemos estómago, me hubieran venido ganas de vomitar. Vestirse con ligueros femeniles es más frecuente de lo que usted piensa, y atarse bolsas de plástico a la cabeza provoca una falta de oxígeno que, según dicen los exquisitos, suministra unos clímax que da gozo sufrirlos. Los muy cretinos añaden un gas, nitrito de amilo, a la bolsa, con la finalidad de dilatar sus arterias y conseguir penes enhiestos y con brillo. Ahora bien, el riesgo de infarto es enorme como se ha demostrado en este triste caso.
O: ¿Y cómo es que los conservadores ingleses son tan proclives a estas, llamémosles, travesuras?
A: Justamente porque son conservadores. Ello quiere decir que conservan lo que les parece bien. Lo malo es que si un vicioso es conservador, luchará para conservar los vicios. Piense, por otra parte, que esto viene de antiguo. Ya en Sodoma y Gomorra hacían cosas de mucho cuidado. Un amigo mío, que fue por allí para avisar a un recomendado, tuvo que salir por alas. Los descocados gomorritas (mucho más escandalosos que los sodomitas, aunque estos tenían mejor marketing) se empeñaban en tener un hijo suyo. Desde entonces, cada vez que bajamos a la tierra para algún menester, procuramos tomar apariencias humanas más bien desagradables. La del señor Jiménez Losantos es impecable si se trata de viajar por tierras catalanas.
O: En otras palabras, que los vicios son ancestrales y que no entienden de ideologías.
A: Cierto. Encontrará usted desviados en casi todos los partidos, parlamentos, senados y cónclaves.
O: Oí decir a no sé quien que, más que hablar de vicios y perversiones, cabría hacerlo de diversiones. En otras palabras, que cada cual es cada cual y que no hay que juzgar qué es normal y qué es anormal.
A: Cada cual tiene sus límites. Los míos son muy estrictos, por razones que usted no dejará de entender. Mis jefes son bastante cerrados en estas cosas, y yo participo de sus estrecheces.
O: Yo, en cambio, soy muy comprensivo. Los osos, amorosos o no, actuamos sin demasiados reparos a la hora de entregarnos al bestialismo.
A: Pues nada. Pida usted un permiso para ir desterrado a Inglaterra y, con un poco de suerte, podrá despachurrar algún parlamentario que, durante la faena, emitirá, gozoso, grititos de reconocimiento y satisfacción.

La masturbación es una “perversión” fácil de practicar. No requiere compañeros de viaje, aunque nunca sobran si el acuerdo es satisfactorio. De todas formas, la masturbación “perversa” por excelencia es la que comporta autoerotismo, soledad y provocación mecánica (manual o instrumental) de la excitación libidinosa y, a ser posible, del puntual orgasmo.
Hoy en día se escribe poco sobre la masturbación (aunque sigue practicándose mucho). Pero, en épocas anteriores, los moralistas gastaban mucha tinta en advertir de los peligros de las acciones manuales (o digitales) que, aplicadas por el agente en la verga, la vagina, el clítoris, el ano, o regiones adyacentes, iban dirigidas a satisfacer la concupiscencia..
Los moralistas aseveraban que la masturbación provocaba, en los hombres, pérdidas de fósforo cerebral a través del semen. La práctica masturbatoria hacía a los jóvenes cretinos, forunculosos, sifilíticos, de cerebro reblandecido y de médula espinal vaciada (el semen, según los zoquetes sermoneadores, se fabricaría en la médula). Se hablaba de “demencia precoz (esquizofrenia) masturbadora”, y también de varices, colitis, prostatitis, endometritis, depresión, tuberculosis, ineptitud para el trabajo, dificultad para el estudio, espasmos cardíacos, irritabilidad y debilitación visual. También se le atribuían propiedades para modificar la anatomía: el clítoris de las masturbadoras sería más voluminoso, alargado, rojo, turgente, y su prepucio más liso, blando, fruncido e hipertrófico. El himen de las masturbadoras sería más blando, la vulva más húmeda, las mucosas enrojecidas. Los varones masturbadores (hasta en publicaciones de este siglo) han sido condenados a tener el escroto pendular y flácido, el glande descubierto y con forma redondeada (¿cómo lo tendrán los no masturbadores?), color oscuro en el conjunto de aditamentos genitales, congestión y erección al mínimo contacto, así como puntos mamarios dolorosos al tacto.
Todas estas alucinantes fantasías formaban parte de la educación moral impartida en los colegios de la primera mitad de nuestro siglo, que, en nuestra Patria, duró hasta el tercer cuarto. La “patología” de la masturbación servía de argumento propagandístico para uso de los buenos padres de familia, y de los santos varones y mujeres que nos educaban en los colegios religiosos de la época.
Los pretendidos daños de la masturbación se resumen en uno sólo real: vivirla con ansiedad y sentirse culpable por ello. Tengo un caso de observación personal, muy triste. Carlos, de veintidos años, vino a consultarme porque creía estar perdiendo memoria a causa de su costumbre de masturbarse al menos una vez al día. Se trataba de un chico extremadamente deprimido, obsesivo, en quien la idea de estar demenciándose traspasaba los límites de una preocupación normal y alcanzaba rasgos patológicos. Acudió a mi consulta con un “Diccionario de Medicina”, para uso hogareño, en el que la masturbación era definida como “Vicio insano y solitario. Grave perversión que provoca pérdidas de fósforo cerebral y, en consecuencia, la degeneración y la locura”. Se trataba de una edición de 1970. No aceptó mis explicaciones ni aceptó su naturaleza depresiva. Se negó a ponerse bajo tratamiento, repitiendo que lo suyo era irrevocable, y que el daño ya estaba hecho. Tiempo después tuve conocimiento de que se había suicidado.
¿Existe una frecuencia “normal” para tan extendido quehacer? Cada vez que se efectúan estudios estadísticos sobre estas cosas se llega a conclusiones similares. Por término medio, el 95 % de varones mayores de 42 años se han masturbado al menos una vez en su vida. La frecuencia, con variaciones según las edades, oscila entre una y tres veces por semana, aunque puede llegar a ser diaria o más. Para mujeres, el porcentaje es menor, del 60 %, y también con similar frecuencia (1 a 3 por semana, pudiendo llegar a ser diaria, o más).
Las técnicas de masturbación en varones son principalmente manuales. Las manipulaciones del pene suelen consistir en sacudidas rítmicas, ejercidas con toda la mano, o con dos o tres dedos. Hay quien actúa sobre toda la longitud de la verga, y quien prefiere dedicar sus esfuerzos a la corona del glande. Masters y Johnson describen casos de masturbación con un solo dedo, en varones con prepucios desmedidos (en este caso el dedo se enfunda con el prepucio). Algunos hombres se frotan el pene contra la cama o algún objeto, si bien esto es poco frecuente. Un caso clínico, de observación personal, gustaba de frotársela con una alfombra persa. El “autofelacio”, consistente en estimularse uno mismo con la boca, solamente está al alcance de contorsionistas de circo o de sujetos con penes gigantescos. En cambio es medio común de masturbación en monos y en algún que otro mamífero salido.
En tiendas especializadas existen artilugios mecánicos masturbatorios. Los más, son imitaciones exquisitas de vulvas femeninas, donde no faltan los detalles. Pliegues, pelambre y recovecos son impecables en cuanto a autenticidad, y se acompañan de líquidos lubricantes que aportan también un componente oloroso similar a las mejores vulvas de verdad. Habrá señores que mitigan sus carencias acariciando, besando o empalando tales supletorios mientras piensan en cosas mejores.
En mujeres, las técnicas masturbatorias consisten en la estimulación de los elementos de la plataforma orgásmica. Son mucho más frecuentes las estimulaciones externas que las internas. Recordemos que solamente el tercio exterior de la vagina tiene sensibilidad. Las estimulaciones externas pueden ser de diferentes tipos. Los labios mayores gustan de ser apretados entre dos o más dedos, aunque los labios menores y el clítoris son quienes mejor responden a la excitación. Cuando se amasan los labios mayores, la excitación se transmite a lo demás. El clítoris protesta si se le mima de una forma directa, por lo que resulta más gratificante dedicar los afanes a su prepucio. También la estimulación del monte de Venus, presionando hacia abajo, difunde la excitación hacia la receptiva zona clitorídea.
Lo más frecuente es la estimulación del clítoris, frotando el dedo medio en el capuchón (o prepucio) del pequeño adminículo. En algunos momentos se alarga la carícia dando toques en los labios menores y entrada de la vagina. Cuando el saludable orgasmo se acerca, se incrementa la presión de la mano sobre los receptivos parajes, y se amplía la caricia en extensión e intensidad hasta que las contracciones musculares y el derrame de placer parten de los genitales y extienden el gozoso calor hacia el resto del cuerpo. Hay mujeres que alcanzan el masturbatorio orgasmo mediante contracciones musculares de los muslos, zona pélvica y tercio exterior de la vagina sin tener que tocarse con la mano. Ello permite acceder a sustantivos placeres, incluso estando de visita. Algunas de ellas logran alcanzarlo sin ningún tipo de movimiento, solamente con pensamientos libidinosos. Un caso de observación personal, una chica de diecinueve años, alcanzaba sabrosos espasmos cada vez que oía por la radio a su cantante favorito.
La masturbación femenina puede ayudarse de artilugios mecánicos, llamados pesarios en la terminología clásica. Los avances del siglo XX han permitido introducir en los pesarios máquinas vibradoras movidas por energía eléctrica. El vibrador es un aparato muy valioso para las féminas proclives a las dificultades orgásmicas. El vibrador, amigo que nunca falla, debe aplicarse sobre el clítoris, y, sin necesidad de frotar (ya vibra él solo) acaba produciendo orgasmo aún a las damas más renuentes. Un detalle: los mejores vibradores son los que se venden en la sección de “menage” de los grandes almacenes, como “aparatos de masaje”. Son, por otra parte, fáciles de comprar sin atentar contra la dignidad de las usuarias. Las piezas que venden en los “sex-shops” pueden ser muy atractivas en lo estético, pero suelen ir a pilas, con lo que vibran poco y mal. Es de alabar el realismo en forma de penes plásticos, pero muy bien acabados en cuanto a textura, tacto, apariencia, pelaje y olor. Señoras habrá que sentirán gran remuneración al tener en sus manos (o donde sea) aquel sugerente facsímil. Pero, como vibradores propiamente dichos, no dan la talla. Si empleamos un “aparato de masajes”, adaptándole el terminal de dar masajes en el cuello, pocos clítoris se resistirán a su relajante y maliciosa actuación.
Un artilugio extremadamente clásico, aunque no en las culturas occidentales sino en las orientales, consiste en un par de bolas metálicas, huecas, con otras bolas en su interior que les confieren propiedades vibratorias. En los últimos tiempos las hemos visto en tiendas de todo a cien bajo el epígrafe de “bolas relajantes”. Su uso ancestral consiste en su introducción por la vagina, donde se dejan para que vayan vibrando con los menores movimientos de la pelvis, o simplemente al andar. No creo que la vibración llegue a resultar masturbatoria. Las bolas son una excusa para practicar contracciones con los músculos de la vagina, lo que ya puede ser más excitante. El entrenamiento con tales bolas da fuerza a los músculos de la zona. Mujeres hay que, con la vagina, aprietan y amasan el pene allí entrometido con tanta filigrana como si actuasen con la mano. En los infamantes espectáculos sexuales de Tailandia, allá por los sesenta, eran famosas las especialistas en proyectar pelotas de ping-pong por la vagina, mediante la sabia y artística contracción de los referidos músculos. No nos parece la aplicación más útil para tan sofisticado quehacer.
¿Qué decir de la masturbación femenina con objetos o vegetales? Ya hemos comentado que pocas veces las señoritas insisten en la introducción de sustitutivos del pene por la vía vaginal. Pero es perfectamente posible. Hay mujeres que introducen uno o dos dedos en la vagina mientras, con la otra mano, se frotan el agradecido clítoris. En casos de observación personal he visto desde una niña de catorce años que se solazaba con un bolo de madera extraido de un inocente juego infantil, hasta una religiosa que estrujaba, con reverencia, un crucifijo entre sus monacales ingles. Determinadas frutas y tubérculos resultan impagables, especialmente entre señoras de cierta edad. Uno de mis casos de observación personal, una señora de setenta y siete años, solía explicarme las ventajas que la berenjena acreditaba sobre muchas otras especies botánicas, entre las que solamente salvaba según que magnos ejemplares de boniato (ante el estupor y vergüenza de su hija, que asistía alucinada a las confidencias alimenticias de su anciana madre).
¿Se acompaña el orgasmo femenino de emisión líquida? En los opúsculos pornográficos de la época victoriana es muy celebrada la “eyaculación femenina”, pero nos tememos que con poco sentido de la realidad. Las glándulas vaginales segregan líquido cuando la mujer empieza a excitarse, y la secreción persiste durante toda la faena. No hay un vertido concreto en el momento orgásmico femenino.
El aprendizaje de la masturbación suele hacerse en la etapa adolescente (entre los 12 y los 16 años). Los varones acceden frecuentemente a través de conversaciones con chicos mayores. Las mujeres acceden más por autoexploración, o cuando inician escarceos amorosos y sexuales con sus compañeros de juegos. No es extraño que chicas que nunca habían pensado en masturbarse, y que ni siquiera sabían que eso existía, descubran el arte tras las caricias de sus novietes, y pasen a ejercerlo, por su cuenta, con fervor.
Tengo varios casos de observación personal en que el acceso a la masturbación fue provocado en las féminas durante una agresión sexual. Uno de mis casos, Marta, una mujer de más de treinta años que consultaba por disficultad para acceder al orgasmo, había aprendido a masturbarse a los diez años, al haber sido engañada por un adulto, llevada a un quicio oscuro, y acariciada en su vulva. La situación le produjo miedo y vergüenza, pero también placer. Muchas veces olvidamos que el niño es un sujeto con capacidad para sentir placer sexual, y que, incluso sometido a agresiones sexuales, puede tener sensaciones agradables extremadamente conflictivas. Marta, a partir de ahí, se masturbó casi diariamente durante toda su vida. Su fantasía era sentirse querida y besada en la frente por un ser angelical y asexuado, que la arrullaba en una playa serena, mientras ella se masturbaba. Cuando se masturbaba ella sola, alcanzaba orgasmos esplendentes. Pero cuando intentaba relaciones con un hombre, le aparecía un intenso goce que cesaba de forma brusca antes de llegar al orgasmo. Posiblemente como un bloqueo para evitar la “pérdida de control” que, inconscientemente, vivía con culpabilidad desde su primera temprana experiencia.
Como veíamos en el diálogo entre el Angel y el Oso, hay quienes aderezan la masturbación con toques de travestismo o inhalación de sustancias supuestamente excitantes. En estos casos se trata de personas que gustan de combinar diferentes “perversiones”, no siempre recomendables desde un punto de vista higiénico.
¿Dejan de masturbarse los varones y las mujeres que acceden a la relación de pareja? Pues no necesariamente. En varones casados la masturbación se práctica en un 42 % y en mujeres casadas, en un 35 %.
Las fantasías eróticas que acompañan a la masturbación se presentan en un 64 % de las mujeres que se masturban, y en el 99 % de hombres que lo hacen. Muchas mujeres prefieren tiernas fantasías sentimentales a las eróticas propiamente dichas.
En muchos casos de observación personal, las féminas combinan la masturbación con la lectura de novelas románticas. Las mujeres suelen encontrar estrafalarias las novelas pornográficas que hacen las delicias de sus oponentes masculinos. Una mujer preferirá el erotismo emboscado, hecho de insinuaciones y dobles sentidos, antes que la intemperante descripción, con lujo de detalles en cuanto a tamaños y humedades, de las partes genitales.
Se cumple la máxima de Jardiel Poncela acerca de que las mujeres que parecen románticas son las más sensuales, las que parecen sensuales resultan las más frígidas y las que parecen más frígidas resultan las más románticas.
Pero también hay mujeres, precisamente muchas que en sus vidas públicas aparentan los mayores remilgos, que gustan de proferir interjecciones escabrosas en momentos de excitación. Tales señoras agradecen la lectura de relatos escabrosos con plétora de vocablos tales como “polla” y “chochazo”, los cuales también exigen a sus parejas en momentos de efusión.
Hay una serie de vocablos que se han propuesto como sinónimos de masturbación. Así: “Ipsación” de una palabra latina que significa “uno mismo”. “Quiroerastia” de unas palabras griegas que significan amor con la mano. “Onanismo” del personaje bíblico Onan, que “esparcía su semilla por el suelo” (como hacen muchos canarios enjaulados), aunque Onan, al parecer, lo hacía tras el “coitus interruptus”. El lenguaje vulgar adopta formas poco elegantes, tales como cascársela, meneársela, hacerse pajas, machacársela, tocar la zambomba, etcétera, todas ellas sexistas pues parecen aludir únicamente a la masturbación en el varón.
Cada apartado de “perversiones” está precedido por un diálogo entre dos personajes antitéticos, que nos sirve para subrayar cómo la realidad puede ser interpretada de maneras muy distintas. No nos afectan los hechos en sí, sino la forma cómo nosotros los vemos, como muy bien decía Epicteto, filósofo griego del siglo II A. J.C. y, además, estoico.
Mis personajes, el Ángel y el Oso, me fueron revelados mientras leía escritos relacionados con el “nonsense”, estilo literario basado en el juego entre conceptos ilógicos, cuya cima yo sitúo en Lewis Carroll. En la revista periódica “Madrid Cómico” del siglo XIX se publicó este poema, paradigma también del nonsense patrio:
Un Angel en el cielo
pidió a San Agustín un caramelo,
y un Oso en la Siberia
mordió a un viajero y le rompió una arteria.
Los ángeles y los osos
han resultado siempre fastidiosos.
Mi sorpresa fue cuando, accidentalmente, conocí a ambos fulanos. Me los encontré en uno de mis paseos por los Pirineos leridanos. Al parecer, el Angel fue expulsado momentáneamente del paraíso a causa de su irreverencia. El problema es que, en la eternidad, el concepto de momentáneo puede ser bastante relativo. El Oso, también allí exilado, no anhela en exceso abandonar las altas cumbres, habida cuenta de que, entre los responsables del turismo ruso, no ha sido bien vista su travesura. La elección de un punto pirenaico español derivó, en el primer caso, de la relativa buena prensa de nuestro país (“La Católica España”) entre quienes de eso entienden, y, en el segundo, del predicamento que nuestras tierras ostentan entre las mafias rusas, verdaderos elementos de presión en esa inquietante unión de repúblicas (o lo que sea).
El Ángel y el Oso, desde su excelente punto de visión, contemplan displicentes, aunque no ajenos, lo que sucede en el mundo. La entrañable costumbre de muchos excursionistas de tirar papeles en la montaña les alcanza una cantidad de prensa que no envidiaría una hemeroteca. Para matar el tiempo discuten pacíficamente acerca de las noticias que les intranquilizan. El pacifismo, en este caso, es un tanto forzado, aunque explicable: el Oso no desea comprometer su posible ida al cielo (le encantaría conocer a San Francisco) y el Angel, bien que el Oso le disgusta por su olor y por su aspecto poco tranquilizador, no quiere cometer otra frivolidad como sería dar plantón al Oso, o tirarlo por un precipicio, como quien no quiere la cosa, empujándole disimuladamente con un ala.
1. El Angel, aunque ingenuo, es bastante rígido en cuestiones de moral. El Oso, aunque silvestre, es un posibilista escéptico, y un tanto socarrón.
2. No tuvieron reparo en hablar conmigo ni en contarme sus cuitas. La mayor parte de los excursionistas les suponen hippyes acampados, rarito el Angel tan rubito y aniñado, y no menos raro, por velludo y desaliñado, el Oso. No suelen acercárseles sino los niños, los cuales son llamados por los padres, de inmediato.

Los lugareños de los pueblos cercanos, no se acercan por las cumbres. Si los campesinos reconocieran al oso como tal, acabarían pegándole un tiro por si estaba allí respondiendo a tenebrosos planes ecológicos. Los campesinos piensan, probablemente con acierto, que se empieza soltando osos y que se acaba vacunándoles o, lo que es peor, haciéndoles lavar los pies al menos una vez por semana.

¿Tenemos derecho los médicos a actuar (como médicos) cuando somos consultados acerca de la orientación sexual de las personas?
La homosexualidad no consta como “trastorno mental” en las clasificaciones más empleadas: el ICE-X de la OMS y el DSM-IV de la Sociedad Americana e Psiquiatría (APA). Desapareció del DSM en 1973, al aceptar que la homosexualidad es más un estilo de vida alternativo que un estado psicopatológico.
La prevalencia se supone alrededor del 5% para los hombres, y del 1% para las mujeres.
Existen estudios acerca de una base biológica de la homosexualidad. Los datos más relevantes son:
• Niveles más bajos de andrógenos en hombres homosexuales.
• Incremento de hormona luteinizante tras la inyección de estrógenos.
• Mayor concordancia en gemelos monozigóticos.
• Marcador genético en la mitad inferior del cromosoma X.
Ninguno de estos hallazgos está contrastado y replicado en estudios distintos de los que desarrollaron sus autores.
Tanto la APA como la Sociedad Americana de Psicología han difundido sendos comunicados en los que sus socios se comprometen a no considerar la homosexualidad como enfermedad, ni a incurrir en ningún tipo de práctica destinada a modificar la orientación sexual de las personas.
¿Es la homosexualidad una conducta normal o anormal?
Cuando nos metemos en el berenjenal de hablar acerca de conductas “anormales”, debemos definir primeramente qué entendemos por normal, y qué entendemos por anormal.
“Normal” y “anormal” pueden expresar diferentes cosas, según las personas que lo manejen. Pasa como con el concepto de “verdad”, que también puede ser muy subjetivo. A menos que se trate de hechos incontrovertibles, cualquier acto susceptible de ser interpretado da lugar a opiniones distintas, a diferentes “verdades” y a diferentes “normalidades” según quien sea el intérprete, y según cuales sean sus ideas.
Veamos cuales son los conceptos más frecuentes de normalidad:
• Normalidad convencional. También llamada, según los autores, normalidad a priori, prefijada, establecida, concertada, etcétera. Es la normalidad “decretada”, bien por las leyes, por las costumbres, por los preceptos éticos o por quien disponga de poder para decretar normalidades. Los límites de la normalidad convencional son variables, según sociedades, culturas o épocas. La homosexualidad pederástica (mariconerías con niños, vaya) en varones, por ejemplo, era bien vista en la Grecia clásica. Hoy en día los pederastas son perseguidos con saña, hasta cuando se comunican a través de Internet.
• Normalidad estadística. Es la más cómoda. Lo que haga el 66 % de una población, se considera normal. Es una “normalidad” útil para materias poco comprometidas: nadie se enfada si le dicen que su inteligencia es normal. En asuntos más peliagudos, la normalidad estadística puede ser un arma de dos filos. Una estatura “normal” puede ser un desastre para una adolescente que quiere ser modelo. En cuestiones sexuales, no hay quien se aclare, en parte porque no hay estudios estadísticos actualizados, y rigurosos, acerca de qué es estadísticamente normal en cuanto a comportamientos de esa naturaleza. Saber si algo es “normal” o “anormal” desde el punto de vista estadístico, requiere que se hayan efectuado los pertinentes estudios estadísticos y sociológicos acerca de ese algo.
• Normalidad funcional. Lo que funciona bien, es normal. Este tipo de normalidad es la que se emplea, por ejemplo, en medicina. Puede ser diáfana en cuestiones concretas y muy orgánicas, como es el funcionamiento del hígado. Pero puede llevar a discusiones similares a las que plantea la “normalidad convencional” cuando se trata de decidir que significa “funcionar” bien en cuestiones mentales y, no digamos, sexuales.
¿Qué es “anormal”?
“Anormal” es lo que no es “normal”. Para saber a qué atenernos, cuando alguien dice de algo que es anormal, debería explicar muy claramente qué entiende por normal, y qué concepto de “normalidad” emplea.
La palabra “anomalía” es sinónima de anormalidad. Ambas palabras proceden del mismo vocablo griego (anomalos “irregular”).
“Anomalía” es una palabra que parece más culta que “anormalidad”, y es la que se ha empleado, hasta la saciedad, para definir conductas sexuales “anormales”.
¿Qué es “natural”?
¿Es, o puede ser, la homosexualidad “natural”?
“Natural”, in puribus, quiere decir “perteneciente a la naturaleza”, pero es una palabra con muchos otros significados. Por ejemplo: hijo adulterino (“hijo natural”); espontáneo, llano, sincero (“es natural, habla con naturalidad”); sencillo, sin lujo ni ceremonia (“los trató de forma muy natural”); no extraño ni raro (“es natural que esto ocurra”); no censurable ni condenable (“su conducta fue la natural en estos casos”); normal (“es natural que haga frío en invierno”); propio (“la dureza es natural en la piedra”); instintivo (“es natural retirar la mano ante el fuego”); nacido en el país, indígena (“es natural de Dinamarca”); carácter, manera de ser (“es de natural bondadoso”); etcétera.
Es frecuente que ignorantes embrolladores manejen el vocablo como sinónimo de “normal”, pero aludiendo a la primera acepción (“perteneciente a la naturaleza”). En cuanto a conductas sexuales, los defensores de lo “natural” pueden hallarse en todas las facciones. Desde quienes predican que lo único “natural” es la procreación pura y dura, hasta los que designan como “natural” cualquier modo de solaz, basándose en que nada puede haber más “natural” que la forma de fornicar propia de los animales y de los sujetos de las hordas primitivas.
Otros subversivos de lo “natural” son esos cretinos que nos dicen que “hay que hacer vida natural”, pero que no renuncian al coche, a los bolígrafos, al teléfono o al preservativo de caucho sintético. Son también esos que reniegan de cualquier píldora, y que cantan las virtudes “naturales” de las plantas (por mí, pueden prepararse infusiones de acónito o de cicuta, bellas plantas las dos, y zamparse cuantas amanitas faloides encuentren por el campo). Son, en fin, los que claman contra los abrigos de piel de foca en tanto calzan zapatos de cuero (será que las vacas son hijas de peor madre que las focas).
La llamada “ley natural”, de “natural”, nada. Es un invento de Sócrates, filósofo griego empeñado en que todo quisque pasase por la piedra de una regla de conducta que él definía como universal y razonable. Su discípulo Platón profundizó aún más en esta idea, entendiendo como valiosa toda conducta sujeta a los valores absolutos de la “ley natural”. Como que las teorías de Platón (el mundo de las ideas, o espiritual, el mundo de las cosas, o terrenal, y el alma como elemento integrador de ambos mundos) resultaban compatibles con las propiciadas por la Iglesia, acabaron siendo integradas en el humanismo cristiano. La “ley natural” pasaba a identificarse con los diez mandamientos.
Mayor predicamento tuvo la doctrina su discípulo Aristóteles, especialmente la demostración de la existencia de dios. Cabe decir que los conceptos de “natural” y “no natural” son cambiantes con el tiempo. Aristóteles, por ejemplo, consideraba “natural” que la tierra fuera el centro del Universo. También veía como “natural” la existencia de esclavos. Consideraba “antinatural” la democracia, en tanto que “natural” la monarquía y la aristocracia. La agricultura y la caza eran actividades “naturales”, en tanto que el comercio y cualquier trabajo físico, plenamente “antinatural”, no debía ser practicado por los ciudadanos libres, cuya actividad “natural” más apreciada debía ser únicamente la vida contemplativa y el goce de los bienes. Para hacer el trabajo, “naturalmente”, estaban los imprescindibles esclavos.
“Antinatural” o “contra natura” se emplea cuando alguien quiere señalar alguna conducta impropia. Es curioso que no se emplee en contraposición a según qué acepciones de la palabra “natural”. Por ejemplo: si alguien fuera calificado de ser “hijo antinatural” o “hijo contra natura” (queriendo indicar que no era un hijo natural) es probable que no agradeciese con fervor la pretendida lisonja.
“Contra natura” es la expresión clásicamente usada para definir dos pecados graves, o sea, mortales: el de bestialidad (fornicar con animales) y el de sodomía (relación libidinosa entre personas del mismo sexo). El pecado nefando más perverso debe de ser la fornicación con animales del mismo sexo, digo yo.
¿Qué es “perversión”?
Del latín “pervertere”, que significa alterar el orden de las cosas. Perverso, aplicado a personas, significa “malo” o “malicioso”. Vocablos afines son: contaminar, corromper, emponzoñar, envilecer, y otras lindezas por el estilo. Las “perversiones sexuales” son aquellas conductas que, cómo no, derivan de una “inclinación sexual antinatural”.
Ya estamos otra vez con las mismas: una “perversión” es algo “antinatural”, entendiendo lo “natural” como lo “normal”. Ahora bien, ¿qué concepto de “normalidad” hemos de emplear? Si echamos un vistazo a la historia vemos que el concepto de “normal” más utilizado ha sido siempre el de “normalidad convencional”, y esto, como lo “natural” de Aristóteles ha sido cambiante con el tiempo.
La homosexualidad, por ejemplo, ha cambiado en cuanto a su concepción social. Antes era el “pecado nefando” por excelencia. De hecho, así se sigue considerando en la mayor parte de las religiones monoteístas (judaísmo, cristianismo, mahometismo). Pero, en el contexto laico, la homosexualidad se considera una opción más o menos respetable (el más y el menos dependerá de los límites de cada cual) y legalmente reconocida.
Los límites éticos, a pesar de su aparente inmutabilidad, son cambiantes y los marca cada sociedad. Casi siempre, cada uno de nosotros los adapta a su manera de pensar. Cuando la sociedad incorpora los límites a su legislación, más que de límites éticos deberíamos hablar de límites legales.
Es fácil darse cuenta de lo relativo de la ética, cuando vemos que, en diferentes países, se sustentan éticas distintas: no es igual la ética en un país mahometano que en uno laico, por ejemplo. Ni la ética de los serbios que la de los bosnios, ni la de los budistas que la de los testigos de Jehová.
Cualquier ciencia o materia de estudio, como la sexología, debe ser neutra desde el punto de vista ético. Los avances científicos no son buenos ni malos en sí, todo depende de para qué se usen.
Algunas de las “perversiones sexuales” pueden resultar muy agradables para sus iniciados. Es posible, incluso, que no hagan mal a nadie. Ahora bien, si las leyes de un determinado país prohiben hacerlo debemos respetar este marco legal, independientemente de nuestros criterios personales.

En resumen
• La homosexualidad, desde el punto de vista estadístico, es “anormal”, pero no más que la cría del canario.
• Es “antinatural” en la mayor parte de las religiones derivadas del cristianismo, del judaísmo y del islamismo. Pero existe en el mundo animal, incluso entre primates. No se considera trastorno mental por la OMS, ni por la APA (American Psychiatric Assotiation). En la APA existen secciones de psiquiatras homosexuales.
• Los médicos, como tales, no tenemos nada que decir. En el caso de que opinemos acerca de este asunto, debemos dejar claro que lo hacemos desde un punto de vista no profesional, dejando claro cuáles son nuestras escalas de valores a la hora de emitir nuestro parecer.

La pederastia

El Angel y el Oso, en su exilio de las cumbres pirenaicas, tienen tiempo de meditar acerca de lo divino y lo humano. Hasta ellos han llegado noticias de un violador de las Baleares, para quien el fiscal solicita miles de años por haber violado 738 veces a la hija de su compañera. No menos interesantes son las noticias acerca del caso de perversión de menores en Sevilla.

OSO: Curioso oficio, ese de fiscal. Tener que andar contando las fornicaciones del infame padre adoptivo.
ANGEL: No vaya a creer que asistía como espectador privilegiado. La cuenta procede de un sencillo cálculo aritmético, habida cuenta que, a lo largo de ocho años, el incontinente y lúbrico tutor abusó de la niña dos veces por semana, aprovechando la hora de la siesta, a mayor abundamiento.
O: Es lo que se llama un hombre metódico y de costumbres regulares. Son temibles estos pediatras.
A: ¡Por Dios Bendito! Pederastas, es la palabra adecuada, y pederastia, el vicio. Los autores más conspicuos escriben también paidofilia o pedofilia.
O: Suena bastante mal.
A: Como cuadra a una perversión tan repulsiva.
O: No sé por qué me viene a la mente Michael Jackson.
A: Pobre desteñido. Según él dice, únicamente solicitaba dormir con efebos para protegerles en caso de sueños terroríficos. Sus palpaciones perseguían únicamente reconocimientos o medidas.
O: Los males de la modernidad.
A: No crea. Entre los romanos, que eran bastante calamitosos, los hijos de los esclavos acababan con frecuencia dedicados a la prostitución pederástica. Recibían nombres curiosos, que en latín parecen inofensivos, pero cuya traducción sonrojaría a un pirata borracho. Los “fellatores”, por ejemplo, se especializaban en succionar, no me pregunte usted qué. Niños esclavos para uso y consumo de anormales los ha habido en todas las épocas. Hasta algún rey, Enrique IV de Francia por ejemplo, tenía una bien provista escuadra de “mignons” para su personal tenencia y execrable dis-frute.
O: El sujeto detectado en Mallorca empezó a toquetear a la niña cuando ésta tenía seis años, y a violarla por completo a partir de los siete.
A: Típico caso de marginación, ignorancia y miseria.
O: Cierto. La gente de mayor posición, estudios y posibles, hacen las cosas mucho mejor. Acuden a Tailandia a través de lujosas agencias de viajes. Allí, las pequeñas, por un módico precio, están disponibles para este tipo de ejercicios, y sin riesgo de que el libertino infrinja retrógradas leyes, ni de que fiscales marisabidillos efectúen cálculos arriesgados.
A: Usted sí que hace cálculos arriesgados. Bien es verdad que los viajeros son gente de posición y medios. Pero las muchachas tailandesas siguen siendo el fruto de la ignorancia y la miseria, lo que equilibra la balanza. El pecado original iguala a todos los humanos en cuanto a pecaminosos y condenables.
O: Pues vaya y cuénteselo a las niñas, que estarán muy contentas.
A: Detecto cierta sorna en sus palabras.
O: ¡Por Dios! Nada más lejos de mi intención. ¿Estos pecados son más pecado con niñas o con niños?
A: El pecado es el mismo, si bien hay extremistas entre nuestras filas que todavía no lo ven claro. Los colegios religiosos de bien, por ejemplo, siguen manteniendo separación de sexos. Es muy probable que consideren más pecado los tocamientos cuando los sexos son distintos…
O: ¿O sea que los pederastas que participaban de los favores de los niños chaperos de Sevilla pecaban igual que si hubiesen actuado con niñas?
A: Lo mismo. Recuerde lo que le decía de los niños esclavos. Ahora la iglesia no admite la esclavitud (la dejó de permitir el siglo pasado) y los niños, al menos, cobran.
O: Exquisito “aggiornamiento” eclesial. El siglo pasado fue la revolución: dejaron de castrar a los niños cantores del Vaticano, prohibieron la esclavitud, admitieron que las mujeres tenían alma…
A: Es probable que ahí se precipitaran.
La pederastia
La pederastia, también llamada pedofilia de unas palabras griegas que significan “tendencia a los niños”), supone la existencia de actividades sexuales con niños y niñas prepúberes (generalmente de 13 o menos años de edad). Para que el trastorno se considere como tal, el individuo que lo sufre debe tener, al menos, 5 años más que el niño. En Estados Unidos se considera que alguien puede ser pederasta a partir de los 16 años (mayoría de edad penal en la mayor parte de los estados).
No se trata de una perversión moderna. En la Grecia clásica era frecuente el contacto homosexual de varones con prepúberes. En el imperio romano, los hijos de los esclavos podían ser destinados al uso pederástico, y recibían nombres tales como “pueri meritorii, ephebi, concubini, etcétera” o “fellatores” si se especializaban en una determinada práctica.
Los pederastas suelen “especializarse”, pues les gustan niños o niñas de determinadas franjas de edad. Unos, preferirán niñas, cuyas edades más buscadas están entre los 8 y los 10 años. Otros, buscarán niños, los cuales son seleccionados de mayor edad. También las actividades de los pederastas son variables: los hay que se limitan a desnudar a sus víctimas y acariciarlas. Otros, efectúan actos de sexo oral, anal o vaginal, bien como agentes bien como receptores.
No es extraño que los pederastas pillados o denunciados, busquen excusas acerca de sus intenciones. Pueden explicar que sus acciones tenían “valor educativo”, “moralizante” o que las caricias, casuales, estaban hechas “sin malicia”. No es extraño que se escuden también en que el niño es “sexualmente provocativo”, y que “uno no es de piedra”.
No todos los casos acaban en sadismo o en la muerte del niño. Pederastas hay que colman a los niños de atenciones, con el fin de ganarse su “complicidad”. Los casos de pederastia con sadismo, deben considerarse como una complejidad, el sadismo, añadida.
Es relativamente frecuente que los pederastas victimicen a niños y niñas de su familia, ahijados o vecinos. También lo es ver casos de preceptores con sus alumnos, especialmente en internados. Muchos de ellos amenazan a sus víctimas con la finalidad de que callen. La amenaza más sutil, y, al mismo tiempo más cruel, es hacer creer al menor que él también es culpable, o que nadie le va a creer si el asunto se sabe. Especialmente dolorosos son los casos en que el adulto abusa de su condición o de su profesión: padres con sus hijos o hijas, educadores con sus alumnos, entrenadores deportivos con sus jóvenes pupilos…
Un punto espinoso: el menor puede tener sentimientos ambivalentes. Su sexualidad puede haber sido despertada, y haber percibido sensaciones de placer durante los actos de abuso. Ello añade ansiedad, sentimientos de culpa y probables trastornos sexuales de cara a la vida adulta.
Los avances permiten que los pederastas desarrollen mejores técnicas: a través de Internet es posible acceder a material pornográfico pedofílico, e incluso intercambiar o comerciar con niños. También es posible contactar con agencias que permiten adoptar niños del tercer mundo, a cambio de dinero y sin hacer demasiadas preguntas.
La pedofilia parece un trastorno típico de varones: un 90 % de abusos sexuales son cometidos por hombres. Muchos pederastas son incapaces de mantener relaciones sexuales con personas adultas. Se ha observado también que muchos de ellos creen, de forma sincera aunque errada, que “es correcto mantener relaciones sexuales con un niño si él está de acuerdo”.
Sabía Ud. que…
• Desde los años sesenta se intenta emplear la castración para el tratamiento forzoso de pederastas, pero al menos un tercio de los castrados quirúrgicamente siguen siendo capaces de realizar actos sexuales.
• La “castración química” con sustancias que bloquean la producción de hormonas sexuales parece útil en pederastas que, aún teniendo un elevado impulso sexual, no tienen personalidad psicopática ni antisocial.
• Ciertos fármacos antidepresivos causan disminución del impulso sexual, por lo que también pueden ser empleados con éxito en algunos de los casos.
• Los tratamientos farmacológicos deben ser complementados con tratamientos psicológicos, en los que se adiestre a los pederastas acerca de las responsabilidades que se derivan de sus conductas sexuales desviadas.

Cada apartado de “perversiones” está precedido por un diálogo entre dos personajes antitéticos, que nos sirve para subrayar cómo la realidad puede ser interpretada de maneras muy distintas. No nos afectan los hechos en sí, sino la forma cómo nosotros los vemos, como muy bien decía Epicteto, filósofo griego del siglo II A. J.C. y, además, estoico.
Mis personajes, el Ángel y el Oso, me fueron revelados mientras leía escritos relacionados con el “nonsense”, estilo literario basado en el juego entre conceptos ilógicos, cuya cima yo sitúo en Lewis Carroll. En la revista periódica “Madrid Cómico” del siglo XIX se publicó este poema, paradigma también del nonsense patrio:
Un Angel en el cielo
pidió a San Agustín un caramelo,
y un Oso en la Siberia
mordió a un viajero y le rompió una arteria.
Los ángeles y los osos
han resultado siempre fastidiosos.
Mi sorpresa fue cuando, accidentalmente, conocí a ambos fulanos. Me los encontré en uno de mis paseos por los Pirineos leridanos. Al parecer, el Angel fue expulsado momentáneamente del paraíso a causa de su irreverencia. El problema es que, en la eternidad, el concepto de momentáneo puede ser bastante relativo. El Oso, también allí exilado, no anhela en exceso abandonar las altas cumbres, habida cuenta de que, entre los responsables del turismo ruso, no ha sido bien vista su travesura. La elección de un punto pirenaico español derivó, en el primer caso, de la relativa buena prensa de nuestro país (“La Católica España”) entre quienes de eso entienden, y, en el segundo, del predicamento que nuestras tierras ostentan entre las mafias rusas, verdaderos elementos de presión en esa inquietante unión de repúblicas (o lo que sea).
El Ángel y el Oso, desde su excelente punto de visión, contemplan displicentes, aunque no ajenos, lo que sucede en el mundo. La entrañable costumbre de muchos excursionistas de tirar papeles en la montaña les alcanza una cantidad de prensa que no envidiaría una hemeroteca. Para matar el tiempo discuten pacíficamente acerca de las noticias que les intranquilizan. El pacifismo, en este caso, es un tanto forzado, aunque explicable: el Oso no desea comprometer su posible ida al cielo (le encantaría conocer a San Francisco) y el Angel, bien que el Oso le disgusta por su olor y por su aspecto poco tranquilizador, no quiere cometer otra frivolidad como sería dar plantón al Oso, o tirarlo por un precipicio, como quien no quiere la cosa, empujándole disimuladamente con un ala.
El Angel, aunque ingenuo, es bastante rígido en cuestiones de moral. El Oso, aunque silvestre, es un posibilista escéptico, y un tanto socarrón.
No tuvieron reparo en hablar conmigo ni en contarme sus cuitas. La mayor parte de los excursionistas les suponen hippyes acampados, rarito el Angel tan rubito y aniñado, y no menos raro, por velludo y desaliñado, el Oso. No suelen acercárseles sino los niños, los cuales son llamados por los padres, de inmediato.

Los lugareños de los pueblos cercanos, no se acercan por las cumbres. Si los campesinos reconocieran al oso como tal, acabarían pegándole un tiro por si estaba allí respondiendo a tenebrosos planes ecológicos. Los campesinos piensan, probablemente con acierto, que se empieza soltando osos y que se acaba vacunándoles o, lo que es peor, haciéndoles lavar los pies al menos una vez por semana.

NECROFILIA
Nuestros amigos, el Angel y el Oso, desde su mirador pirenaico, han atrapado un ejemplar del ABC. En el juicioso y grave diario aparece una noticia acerca de un profanador de tumbas, sorprendido en el preciso momento de beneficiarse el cadáver de una señora fallecida de cáncer, que, al parecer, era su amor platónico de toda la vida.
Oso: Ilústreme Vd., Señor Angel. Me parece una solemne estulticia lo de ayuntarse con un cadáver. Animal como soy, me excitan mucho los preliminares con una hembra en celo. Más que nada, correr tras ella para agenciármela antes de que se le acabe el celo, o de que aparezca algún otro oso más hábil que yo en la tarea de matar congéneres sin perder de vista el rastro de la osa. La coyunda con una osa muerta me parecería nada excitante, amén de que los muertos, como decía Jardiel Poncela, son gente fría y algo estirada.
Angel: Como espíritu puro no tengo experiencia personal. Pero como custodio de humanos, no me extraño de nada. Algunos de ellos resultan muy penosos y pecadores. Y si, encima, el pecado consiste en hacer porquerías de ese calibre, no le digo lo mal que se lo pasa el Angel, obligado a permanecer sobre el hombro derecho del concubitario fiambrero. Bien es verdad que el cuerpo sin alma es menos, digamos, profanable. Pero no deja de ser un acto deleznable, máxime cuando dicho cuerpo volverá por sus fueros el día de la gloriosa resurrección de la carne.
O: Leí, no hace mucho, que un celador hospitalario rumano, en funciones de trabajo en un mortuorio, recibió el susto de su vida cuando, en el trance de cohabitar con el supuesto cadáver de una hembra de buen ver, ésta despertó en pleno himeneo. Los gritos que dio ella, cataléptica que no muerta, fueron moco de pavo ante los que dio el infame conserje al ver que el fúnebre objeto de sus afanes se levantaba del mármol. En muchos años de celo en el depósito, jamás muerta alguna había quebrado la paz de sus lúgubres, aunque exquisitos, desahogos.
A: Cierto. La familia de la ex difunta perdonó al ordenanza, pero el peso de la ley cayó sobre él.
O: Aparte de que, por años que pasen, difícilmente se le volverá a reanimar el instrumento fornicatorio. Sospecho que cada vez que se encuentre en funciones se reavivará el pánico cerval.
A: Y más en esas tierras vampíricas. Volviendo al necrófilo del ABC, el severo periódico insiste en lo del “amor platónico”, lo cual, probablemente, quita hierro al pecado. Aparte de que el sabio mandamiento de la ley no habla para nada de cadáveres. Lo que prohibe es la fornicación, que se entiende es cosa de vivos.
O: De según qué vivos, oiga. Mira que es triste tener que leer acerca de quien se abarragana hasta con las muertas, mientras que algunos pasamos las penas del purgatorio para disponer de alguna viva…
NECROFILIA
La necrofilia, de unas palabras griegas que significan atracción por la muerte (o por los muertos) es una perversión sexual consistente en hallar el máximo placer, cuando no el placer exclusivo, haciendo los tocamientos y fogosidades con personal ya fallecido. La definición estricta sería que necrofilia es la excitación sexual provocada por la contemplación, el contacto, la mutilación o la evocación mental de un cadáver.
La necrofilia propiamente dicha es la que aparece realizando la conjunción cadavérica por las vías naturales, y también analmente, con cadáveres previos y apetecibles (para el necrófilo). Puede ser ocasional, cuando alguien muy desesperado coincide con un cadáver que le atrae y hace lo que puede con él. Es sádica cuando la previa es matar al oponente, para copular post-mortem con su cuerpo.
Los casos de necrofilia, ampliamente descritos por los expertos en medicina legal, incluyen copulaciones con cadáveres de niños de pocos meses, hasta ancianos o ancianas de más de setenta años de edad. El trágico “violador de Lesseps” en Barcelona (1999) violentó, mató y copuló con varias ancianas de más de 85 años. La última de ellas a los dos días de salir de la cárcel por buena conducta, tras haber pasado unos doce años en ella por travesuras idénticas.
Existe una “necrofilia de guerra” entre los pueblos primitivos. La violación de las mujeres muertas, o de hombres, sería una actividad trivial entre ciertas tribus nómadas del norte de África en tiempos antiguos. Claro que, más recientemente, se han visto cosas muy similares en las guerras de los Balcanes europeos, y, probablemente, en cualquier guerra. Entre los Kimbamba de África está permitido que el novio, si se le muere la novia durante la boda, copule con el cadáver para celebrar como Dios manda la fiesta nupcial; las canciones indígenas aluden alborozadas a gozosos embarazos después de la muerte.
¿Cómo es que los pervertidos necrofílicos hallan apetitoso un cadáver?
Veamos: los cadáveres presentan tres características poso golosas:
1. La frialdad.
2. La inmovilidad.
3. El mal olor.
La primera de ellas no siempre es despreciada. Un comisario de policía español al que oí por la radio, decía que uno de sus recalcitrantes necrófilos, al ser preguntado por el tema, respondía: “Usted no sabe, señor comisario, lo excitante que es la dulce frialdad de la muerte”. El comisario aseguraba que ni sabía, ni sabría nunca.
Estas condiciones son las que excitan a algunos degenerados, lo que les convertiría en algo así como fetichistas, o masoquistas- fetichistas.
Algunos necrófilos se aparean únicamente con partes del cadáver que, previamente, disecan. Un vagabundo madrileño, en 1999, fue detenido tras haberse cargado unos cuantos colegas del mismo sexo. Unas partes se las comía, por ejemplo, los genitales, mientras que las cabezas las guardaba para copular oralmente introduciendo su pene por las bocas del patético despojo hasta que la podedumbre le aconsejaba tirarlas al contenedor de basura. Cuando, detenido, se le preguntó por sus motivos para el canibalismo, dijo en tono exculpante: “Lo hice porque tenía hambre”. Por lo visto, también iba algo salido.
El carnicero de Rostov, ajusticiado en la década de los 90 en Rusia tras diecisiete años de tareas y 50 muertos entre niños y niñas, se masturbaba mientras estrangulaba o acuchillaba a sus víctimas, y llegaba al orgasmo en el momento en que éstas exhalaban el último suspiro. El muy degenerado cortaba algunas partes de sus cuerpos, sobre todo los genitales, que después deglutía en bocadillos.
El Dr. Hannibal Lecter, el interesante protagonista de “El silencio de los corderos” no es un necrófilo propiamente dicho sino un sádico de la peor especie, que goza deglutiendo pedazos de sus víctimas mientras éstas están aún vivas y tienen que mirarle mientras él se dedica a tan reprobable menester.

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